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健康评估第五章辅导第五章 心理评估 第一节 概述 学习要求 通过本节学习，要求；掌握心理评估的内容与方法。熟悉心理评估的目的与注意事项。了解心理评估在健康评估中的重要性 一、 心理评估的内容 心理活动可分为内在与外在的心理活动两部分。内在的心理活动是人脑对客观现实的反映过程，主要包括认知、情感和意志。认知是人认识、思维、记忆、理解、判断和推理的过程，反映人们的思维能力。人们对所有属于自己的身心和社会状况的认识又构成人的自我概念。人们在认识客观事物和自己的过程中所持的态度，使人们体验到喜悦、悲哀、恐惧等各种情绪与情感。此外，人在与社会及其周围环境相互作用过程中还有许多外在心理活动如压力与应对。对个体的心理评估应涵盖上述心理活动，即人的自我概念、认知水平、情绪与情感以及压力与应对。 二、 心理评估的方法 （一） 会谈法 会谈为发生在护患间的有目的的沟通过程，分为正式会谈和非正式会谈两种类型。正式会谈是指事先通知对方，按照预定的访谈提纲有目的、有计划、有步骤的交谈。非正式会谈为日常生活或工作中个体间的自然交谈。评估最基本的方法，通过会谈可使交谈双方建立相互合作和信任的关系，以及获得患者对其心理状况和问题的自我描述。 （二） 观察法 观察法为评估者直接观察和记录患者的行为与表情，从而获得心理健康资料的方法。 1. 自然观察 自然观察是指在自然条件下，对患者心理活动的外在表现进行观察，如护士在日常护理过程中对患者行为与心理反应的观察就是一种自然观察。自然观察可观察到的行为范围较广，但需较多的时间与患者接触，同时须具备较为深刻的洞悉力。 2. 控制观察 又称实验观察，是指在特殊实验环境下观察个体对特定刺激的反应，需预先设计，并按既定程序进行，每一个体都接受同样的刺激。控制观察的优点为可获取具有较强可比性和科学性的结果。但因实验条件、实验环境和程序中的人为因素，以及受试者意识到正在接受试验，可能会干扰实验结果的客观性。因此，护理心理评估以自然观察法为宜。 （三） 心理测量学方法 心理测量是心理评估常用的标准化手段之一，所得到的结果亦比较客观和科学。 1. 心理测量法 系指在标准情形下，采用统一的测量手段如器材测试患者对测量项目所作出的行为反应的方法。通过测量可了解患者心理活动的规律和特征。 2. 评定量表法 系指用一套预先已标准化的测试项目(量表)来测量某种心理品质。按测试项目的编排方式可将量表分为二择一量表、数字等级量表、描述评定量表、Likert评定量表、检核表、语义量表及视觉类似物量表等七种。量表的基本形式包括自评和他评，自评可较真实地反映患者内心的主观体验；他评则是评定者对被评者心理反应的客观评定。需指出的是，虽然量表在心理评估中应用较多，相对也较为客观，但应用量表时应注意根据测量的目的和患者的具体情况进行选择。 （四） 医学检测法 医学检测法包括体格检查和各类实验室检查，如测血压、心率、血浆肾上腺皮质激素浓度等，其作用主要是为心理评估提供辅助的客观资料。 第二节 自我概念评估 学习要求 通过本节学习，要求掌握自我概念的评估内容与方法。熟悉自我概念的定义、分类、组成和自我概念紊乱的表现，了解自我概念的形成与变化、自我概念的影响因素及其相关的护理诊断。 个体的自我概念是其心理健康的重要标志。自我概念影响人们所从事的一切事物，如选择食物、衣着、职业，与什么人交往，信仰什么生活方式等。 一、 自我概念的评估 一般采用问诊、观察、画人测验、评定量表测评等方法对个体身体意象、社会认同、自我认同以及自尊等方面进行综合评估，以了解个体对自我概念的感知与评价、影响个体自我概念的相关因素及个体自我概念方面现存的或潜在的威胁。 （一） 问诊 问诊为了解被评估者自我概念主观资料的方法。 1 身体意象 对你来说，身体哪一部分最重要?为什么?你最喜欢自己身体的哪些部位?最不喜欢的又是哪些部位?外表方面，你最希望自己什么地方有所改变?他人又希望你什么地方有所改变?对身体意象已有改变者，应询问：这些改变对你的影响有哪些?你认为这些改变使他人对你的看法有何改变? 2 社会认同 你从事什么职业?你是政治或学术团体的成员吗?你的家庭及工作情况如何?你最引以为豪的个人成就有哪些? 3 自我认同与自尊 你觉得你是怎样的一个人?如何描述你自己? 总体来说，你对自己满意吗?与社会上绝大多数人相比，你处理工作和日常生活问题的能力如何?你对你的个性特征、心理素质和社会能力满意吗?不满意的是哪些方面?你的同事、朋友、领导如何评价你?总体来说，你对自己满意吗？你是否常有“我还不错”的感觉? 4 自我概念现存的或潜在的威胁 目前有哪些事情让你感到焦虑、恐惧、绝望?目前有哪些事情让你感到忧虑或痛苦? （二） 观察 观察法用于收集患者外表、非语言行为以及与他人的互动关系等与自我概念有关的客观资料。具体观察内容包括： 1 外表 外表是否整洁?穿着打扮是否得体?有无身体部分的异常? 2 非语言行为 与问诊者有无目光交流?面部表情如何？是否与其主诉一致?是否有不愿见人、不愿照镜子、不愿与他人交往、不愿看体貌改变的部位、不愿与他人讨论伤残或不愿听到这方面谈论的行为? 3 语言行为 交谈中有否有“我真没用”等语言? 4 心理反应 有无着急、害怕、惊慌、无法平静、颤抖、心悸、气紧、恶心、呕吐、尿频、出汗、脸红、失眠、易激惹等表现? 5 生理反应 有无哭泣、睡眠障碍、食欲减退、体重下降、心慌、易疲劳、等表现。 （三） 画人测验 画人测验适用于儿童等不能很好地理解和回答问题者，让患者画一个人像并对其进行解释，从中了解患者对身体意象改变的理解与认识。 （四） 评定量表测评 常用的可直接测定个体自我概念的量表有Rosenberg自尊量表、Pieer-Harries的儿童自我概念量表、Michigan青少年自我概念量表以及Coopersmith青少年自尊量表等。每个量表都有其特定的适用范围，应用时应仔细选择。 第三节 认知评估 学习要求 通过本节学习，要求掌握认知的评估内容和方法。熟悉认知的定义和组成，了解认知的影响因素及相关的护理诊断。 一、 认知的评估 认知水平的评估包括对个体的思维能力、语言能力以及定向力的评估。 （一） 思维能力的评估 可通过抽象思维功能、洞察力和判断力进行评估。 思维能力的评估 抽象思维功能 记忆 个体所经历过的事物在人脑中的反映，是人脑积累经验的功能表现，可分短时记忆和长时记忆。 注意 心理活动对一定对象的指向和集中，分无意注意和有意注意两种。 概念 人脑反映客观事物本质特性的思维形式 理解 是指患者能否对所接收到的语言信息进行解码并接纳的过程 推理能力 推理是由己知判断推出新判断的思维过程，包括演绎、归纳两种形式 洞察力 识别与理解客观事物真实性的能力，与精确的自我感知有关 判断力 肯定或否定某事物具有某种属性或某行动方案具备可行性的思维方式。判断可以以现实为基础，也可以超离现实 （二） 语言能力的评估 语言能力是人们认知水平的重要标志，对判断个体的认知水平很有价值，并可作为护士选择与病人沟通方式的依据。 1. 评估方法 主要通过提问，让被检者陈述病史、重述、阅读、书写、命名等检测患者的语言表达及对文字符号的理解。 （1）提问 评估者提出一些由简单到复杂，由具体到抽象的问题，观察患者能否理解及回答是否正确。 （2）复述 评估者说一简单词句，让患者重复说出 （3）自发性语言 让患者陈述病史，观察其陈述是否流利，用词是否恰当，或完全不能陈述 （4）命名 评估者取出一些常用物品，要求患者说出名称。如不能，则让患者说出其用途 （5）阅读 让患者：诵读单；默读 （6）书写 自发性书写默写抄写 2 语言障碍的类型与特点 经检查如发现患者存在语言障碍，可结合下述语言障碍的特点对其进行分类。 （1） 失语：失语因皮质与语言功能特别有关区域的损害所引起，不同的与语言功能有关的皮质区域损害导致不同类型的失语： 运动性失语 不能说话，或只能讲一、两个简单的字，常用词不当，对答和复述均有困难，但对他人的言语及书面文字能理解 感觉性失语 不能理解他人的语言，自述流利，发音用词错误，病人不能理解自己所言，他人也完全听不懂 命名性失语 称呼原熟悉的人名、物品名的能力丧失，但能叙述如何使用，他人告知名称时，能辨别对与错 失写 能听懂他人语言及认识书面文字，但不能书写，或写出的句子有遗漏、错误，抄写能力尚存 失读 丧失对文字、图画等视觉符号的认识能力，以至不识词句、图画。失读和失写常同时存在，所以病人不能阅读，也不能自发书写或抄写 （2） 构音困难：构音困难主要由于发音的肌肉麻痹、共济失调或肌张力增高所致。与失语发音清楚而用语不正确不同，构音困难者发音不清但用词正确。 （三） 定向力的评估 1 时间定向力 通过询问“现在是几点钟?你知道今天是星期几?和请告诉我今年是哪一年?”进行评估。 2 地点定向力 通过询问“你住在什么地方?”进行评估。 3 人物定向力 通过询问“你叫什么名字?你知道我是谁?”进行评估。 定向障碍者不能将自己与时间、空间和地点联系起来。定向力障碍的先后顺序依次为时间、地点和人物。 第四节 情绪与情感评估 学习要求 通过本节学习，要求掌握情绪与情感的评估内容和方法；熟悉情绪与情感的定义、导致焦虑、抑郁等常见情绪状态的原因及其临床表现；了解情绪与情感的作用及相关护理诊断。 情绪与情感直接反映人们的需求是否得到满足，是个体身心健康的重要标志，也是健康评估的重要组成部分。 一、 常见的情绪 虽然人类情绪纷繁复杂，但焦虑和抑郁是最常见也是最需要护理干预的情绪状态。 1 焦虑 焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验。诱发焦虑的原因很多，如担忧手术、疾病困扰，自我表现与发展受到干扰，无法履行家庭和社会责任，爱的需要受挫等，只要使人预感到无力避免或应对而感受到严重的、无法摆脱的威胁，就可产生焦虑。 2 抑郁 是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。处于抑郁状态者可有情感、认知、动机以及生理等多方面的改变。情感方面主要表现为情绪低落、心境悲观、自我感觉低沉、生活枯燥无味、哭泣、无助感；认知方面表现为注意力不集中、思维缓慢、不能做出决定；动机方面表现为过分依赖、生活懒散、逃避现实甚至想自杀；生理方面表现为易疲劳、食欲减退、体重下降、睡眠障碍、运动迟缓以及机体其他功能减退。 二、 情绪与情感的评估 可运用会谈、观察与测量、评定量表测评等多种方法对情绪与情感进行综合评估。 （一） 会谈 会谈是评估情绪、情感最常用的方法，用于收集有关情绪、情感的主观资料。可通过以下问题进行，并应将问诊结果与患者的家人如父母、配偶、同事、朋友等核实。 （二） 观察与测量 观察与测量患者的呼吸频率、心率、血压、皮肤颜色和温度、食欲及睡眠状态等变化，以获得情绪、情感改变的客观资料，并对经问诊所收集的主观资料进行验证。 （三） 评定量表测评 评定量表测评是评估情绪与情感较为客观的方法。常用的有Avillo情绪与情感形容词量表、Zung焦虑自评量表、Zung抑郁自评量表等。 1. Avillo情绪与情感形容词量表 该表共有12对意思相反的形容词，让患者从每一组形容词中选出符合其目前情绪与情感的词，并给予相应得分。总分在84分以上，提示情绪、情感积极，否则，提示情绪、情感消极。该表特别适合于不能用语言表达自己情绪、情感或对自己的情绪、情感定位不明者。Avillo的情绪与情感形容词量表。 2 Zung焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS） SAS由20个与焦虑症状有关的条目组成，用于反映有无焦虑症状及其严重程度。适用于具有焦虑症状的成年人，具有广泛的应用性。使用方法为请患者仔细阅读每一个项目，将意思理解后根据最近一周的实际情况在适当的地方打勾。如患者文化程度太低以至看不懂问题内容，可由评估者逐项念给患者听，然后由患者自己作出评定。 第五节 压力与压力应对评估 学习要求 通过本节学习，要求掌握压力与应对的评估内容和方法；熟悉压力、应对的定义、应对资源、应对方式、有效应对的影响因素；了解压力源的分类、有效应对的标准。 压力与应对涉及个体对压力的感知与应对方式，包括个体对压力的适宜或不适宜的反应、对压力的认知与评价及其应对方式。 压力是指内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。对人类来说，压力并非都是有害的，适当的压力有助于提高机体的适应能力，为生存和发展所必需。但过强或长期处于较强的压力之中，可导致身心疾病，如高血压、胃溃疡等。一、 压力反应 压力反应是指压力源引起的机体非特异性适应反应，包括生理、情绪、认知和行为反应。 1. 生理反应 面对压力机体可出现呼吸和心率增快、血压和血糖升高、肌张力增加、全身激素水平的变化、免疫力降低、体重下降、疲乏、倦怠、疼痛、失眠、胃肠功能紊乱等。 2. 情绪反应 包括紧张、焦虑、恐惧、愤怒、抑郁、过度依赖和无助感等多种情绪反应。 3. 认知反应 当个体面对轻、中度压力时，对事物的敏感性增强，思维活跃，判断力、洞察力和解决问题的能力均有所增强。面对中度以上的压力时，个体可出现注意力分散、思维迟钝、记忆力下降、感知混乱、判断失误、定向障碍等，发现、分析和解决问题的能力下降。 4. 行为反应 行为是人们心理活动的外在表现，个体在压力状态下的行为可随心理活动的变化而出现相应的改变。常见的行为反应有重复某一特殊动作，如来回走动、咬指甲、吸烟、酗酒等；因压力性质、个人应对方式和个性的不同，活动次数可增加或减少；行为与时间、场合和人物不符等。 二、 压力应对 （一） 应对的定义 应对是指个体用于处理压力的认知和行为过程，是对压力源的一种适应性反应。如为缓解手术前的紧张和焦虑，病人常采用看电视、与家人聊天、散步等方式转移注意力，或过度进食、吸烟、服用药物等。 （二） 应对方式 情感式应对和问题式应对为人们常用的应对方式。情感式应对指向压力反应，倾向于采用过度进食、用药、饮酒、远离压力源等行为回避或忽视压力源，以处理由压力所致的情感问题。问题式应对指向压力源，倾向于通过有计划地采取行动、寻求排除或改变压力源所致影响的方法，以处理导致压力的情境本身。 在实际生活中，人们往往同时使用这两种应对方式，其中问题式应对更为积极有效，而情感式应对可暂时缓解紧张情绪，有助于发展解决问题的能力。 （三） 有效应对 不管采用什么应对方式，只要能提高机体对压力的适应水平和耐受力，即称有效应对。 1. 有效应对的判断标准 包括：压力所造成的反应维持在可控制的限度内；希望和勇气被激发；自我价值感得到维持；人际、社会、经济处境改善；生理功能康复得以促进。 2. 影响有效应对的因素 应对的有效性因不同个体而异，同时还受下列因素影响：压力源的数量：当个体同时面对多种压力源时，易感到无法逾越而导致危机。压力源的强度与持续时间：压力源强度越大、持续时间越长，所产生反应越难应对。压力应对经验：有成功应对经验的人再次遇到压力时，压力反应减轻，应对能力增强。可利用的家庭、社会和经济资源：拥有良好的家庭、社会、经济资源的人更能有效地应对面临的压力。人格特征：意志顽强、勇于接受挑战、自信的人会努力适应并正确处理压力，而过于敏感、依赖、缺乏自信心者易产生高度紧张而诱发躯体疾病。 五、 压力与压力应对的评估 通常可采用问诊、评定量表测评、观察与体格检查等方法评估压力源、压力感知、应对方式及其有效性。 （一） 问诊 1 压力源 通过询问下列问题了解患者近1年内是否经历重大生活事件、日常生活困扰以及过去有无经历重大事件： 问诊时，除了解患者所面临压力源和数量外，还应了解这些压力源对个体影响的主次顺序，以指导干预措施的制定。 2 压力感知 通过询问下列问题了解患者对其所面临的压力源的认知和评价。 3 应对方式 通过询问下列问题了解患者缓解压力的方式。 4 压力缓解情况 通过询问下列问题了解个体应对的有效性。 （二） 评定量表测评 可采用定量和定性的方法来评定压力对人体健康的作用。 1 社会再适应量表 社会再适应评定量表用于测评近一年来不同类型的生活事件对个体的影响，预测个体出现健康问题的可能性。其评价标准为生活事件单位总和超过300分者，80可能患病；2.生活事件单位总和为150300分者，50可能患病；生活事件单位总和小于150，30可能患病。 3应对方式评定量表 应对方式评定量表用于评估个体采取的应对方式的类型，常用的有Jaloviee应对方式量表、简易应对方式问卷(SCSQ)和医学应对问卷(MCMQ)。Jaloviee应对方式量表和简易应对方式问卷适合于测评普通人群面对挫折或压力时所采用的应对方式，医学应对问卷用于测评病人面对疾病时的应对方式。在现实生活中，不同的人群所面临的压力源和可能采取的应对措施不同，最好编制针对性的量表加以衡量和测评。 （三）观察与体格检查 1一般状态和行为 观察有无厌食、胃痛、多食、疲乏、失眠、睡眠过多、头痛、胸痛等压力所致的生理反应；有无记忆力下降、思维混乱、解决问题能力下降等压力所致的认知改变；有无焦虑、抑郁、无助和愤怒等情绪反应；有无自杀或暴力倾向等压力所致的行为反应。 2全身各系统的变化 注意评估有无心率、心律、血压改变；呼吸频率和形态的变化情况；消化道功能情况，有无厌食、腹痛等主诉；肌张力和身体活动情况；皮肤的温度、湿度和完整性情况。 练习： 1. 影响认知水平的因素有哪些？ 答：人的认知水平受年龄、生活经历、文化背景、疾病、药物作用、酗酒、吸毒等多因素影响。 2. 有效应对的判断标准及影响因素有哪些？ 答： （1）有效应对的判断标准 压力所造成的反应维持在可控制的限度内；希望和勇气被激发；自我价值感得到维持；与亲人的关系改善；人际、社会、经济处境改善；生理功能康复得以促进。 （2）影响有效应对的因素：压力源的数量压力源的强度与持续时间压力应对经验可利用的家庭、社会和经济资源人格特征。 3. 什么是焦虑？ 焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验。 4 什么是抑郁？ 是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。 二、在任何事情上都不要觉得自己受了多大的委屈，哭哭啼啼和别别扭扭改变不了糟糕的现状。心子开一点，认真地该干啥干啥，反倒走得顺畅许多。扛得住多少东西，最后就会得到多少东西，大致就是这么个理儿吧。三、生命本没有意义，你要能给他什么意义，他就有什么意义。与其终日冥想人生有何意义，不如试用此生做点有意义的事。四、爱怕沉默。太多的人，以为爱到深处是无言。其实，爱是很难描述的一种情感，需要详尽的表达和传递。五、有些路，只能一个人走。六、有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。七、有些决定，只需要一分钟，可是，却会用一辈子，去后悔那一分钟。八、“忽然想通了”,这五个字说来简单，要做到可真不容易。我佛如来在菩堤树下得道，就因为他“忽然想通了”.达摩祖师面壁十八年，才总算“忽然想通了”.无论什么事，你只要能“忽然想通了”,你就不会有烦恼，但达到这地步之前，你一定已不知道有过多少烦恼。九、如果他总为别人撑伞，你何苦非为他等在雨中。十、我对前任的感觉很简单，哪怕他的女朋友来我面前秀恩爱，我也不会觉得烦。就像在看别人吃一碗很香的卤肉饭，吧唧嘴巴弄得很大声，但我自己心里是明白的：我吃过那种饭，其实没那么好吃。十一、为什么我们总是不懂得珍惜眼前人？在未可预知的重逢里，我们以为总会重逢，总会有缘再会，总以为有机会说一声对不起，却从没想过每一次挥手道别，都可能是诀别，每一声叹息，都可能是人间最后的一声叹息。十二、我在最好的时候碰到你，是我的运气。可惜我没时间了。想想，说人生无悔，都是赌气的话。人生若无悔，那该多无趣啊。我心里有过你。可我也只能到喜欢为止了。十三、我说不出来为什么爱你，但我知道，你就是我不爱别人的理由。十四、当你在转圈的时候，这个世界很大，当你勇往直前，这个世界就很小。十五、现在男女之间的恋爱，总是答应太快，结果分手也快。人性的规律是容易得到的就容易放弃。凡是通过努力得到的，不管是感情还是物品，都会使人顿生珍惜之感。所以在感情上，当有人追求时，内心的一份矜持是必要的，即使心里很爱，也需要给追求者时间和难度，这样两人走到一起才会珍惜感情、地久天长。十六、我从来不会在分手很久后才会哭，因为不值。十七、高兴呢，就允许自己高兴一天；难过呢，也允许自己难过一天。关键是这一天过去了，你得继续往前走。十八、对于世界而言，你是一个人；但是对于某个人，你是TA的整个世界。十九、我们渐渐的放开了对方的手二十、为爱投入不应该被苛责，只是忘记自己却是爱情里的最大弊病，也许，爱情里最好的状态不是牺牲与忍让，而是站在可以看到彼此的位置里，在对方的眼里可以看到最真实的自己。二十一、人生一世，总有个追求，有个盼望，有个让自己珍视，让自己向往，让自己护卫，愿意为之活一遭，乃至愿意为之献身的东西，这就是价值了。二十二、“做自己”很难，但更难的是遇到能接受你“做自己”的人。二十三、只有在你最落魄时，才会知道谁是为你担心的笨蛋，谁是形同陌路的混蛋。二十四、老天在送你一个大礼物时，都会用重重困难做包装。二十五、很奇妙的一种感觉是，曾经的陌生人，突然之间成为了你的整个世界。我们不可能再有一个童年；不可能再有一个初中；不可能再有一个初恋；不可能再有从前的快乐、幸福、悲伤、痛苦。昨天，前一秒，通通都不可能再回去。生命原来是一场无法回放的绝版电影！二十六、有时阳光很好，有时阳光很暗，这就是生活。二十七、再多的“我爱你”也抵不过一句“分手吧”二十八、失望，有时候也是一种幸福。因为有所期待，所以才会失望。因为有爱，才会有期待。所以纵使失望也是一种幸福，虽然这种幸福有点痛。二十九、当生活给你设置重重关卡的时候，再撑一下，每次地咬牙闯关过后，你会发现想要的都在手中，想丢的都留在了身后。三十、人生没有真正的绝望。树，在秋天放下了落叶，心很疼。可是，整个冬天，它让心在平静中积蓄力量。春天一到，芳华依然。只要生命还握在手心，人生就没有绝望。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。一时的成败得失对于一生来说，不过来了一场小感冒。心若累了，让它休息，灵魂的修复是人生永不干枯的希望。