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异位妊娠失血性休克的急救

妇科病房：贺丽娟
2011 年 7 月 27日

• 异位妊娠，是妇科最常见的急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势，多数伴有腹腔内出血，如出血迅速、出血量大，常使患者处于休克状态，常危及病人的生命。

• 异位妊娠：指受精卵在子宫体腔以外着床，即称为异位妊娠。依受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、腹部瘢痕部妊娠、间质部妊娠。临床以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中又以壶腹部妊娠最多见，约占78%。

异位妊娠的临床表现：
• 典型症状为停经后腹痛与阴道出血。
1、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长处，多有6~8周停经史。 有 20%~30%患者无停经史。
2、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。
异位妊娠的临床表现：
3、阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血， 色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。
4、晕厥与休克：严重者可出现失血性。

异位妊娠破裂伴失血性休克：
• 患者的临床表现均有停经史、腹痛、伴或不伴有阴道出血、尿HCG阳性。彩超提示有盆腔包块或盆腹腔游离液，腹部叩诊有移动性浊音，后穹窿穿刺有不凝血。

失血性休克定义：

• 是由于较短时间内丢失大量血液，造成血容量锐减，循环血量下降，而机体的代偿机制又不能保证组织的正常灌注，组织缺氧，产生一系列的症状。主要根据患者的神志、有无口渴、烦燥、四肢冰冷、血压下降、脉搏增快、休克指数大于1、血红蛋白下降及腹腔内出血等做出判断。腹腔内出血根据实际吸出及清除的血块量计算。

休克分期：分为休克代偿期、休克抑制期。
一、休克代偿期：轻度，病人有口渴、神志清楚、伴痛苦表情、精神紧张、皮肤粘膜苍白、四肢温度正常或发凉、脉搏100次以下，有力、体表血管正常、尿量正常、估计失血量占总血量的20%（800ml以下）。

二、休克抑制期：（分中度和重度）

1、中度：病人口渴加重、神志尚清楚、表情淡漠、皮肤粘膜色泽苍白、四肢发冷、脉搏大于100次/分、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓、尿量少、估计失血量占总血量的20%~40%（800~1600ml）。

二、休克抑制期：（分中度和重度）

2、重度：病人口渴继续加重、意识模糊、甚至昏迷、皮肤粘膜显著苍白、肢端青紫、四肢厥冷、尤以肢端明显、脉搏快速而细弱或摸不清、表浅静脉塌陷、尿少或无尿、估计失血量占总血量的40%（1600ml以上）。

• **当收缩压为10.7kPa（80mmHg）以下时，失血相当于 1500ml以上。
• **凡有以下一种情况，失血量约1500ml以上：
• ①苍白、口渴；
• ②颈外静脉塌陷；
• ③快速输入平衡液1000m1，血压不回升。

失血性休克患者的观察重点：
1、意识的改变：可反映出脑的血流灌注情况，休克早期中枢神经兴奋性增高，患者表现为兴奋、烦燥不安、焦虑等，此时意识尚清楚，面容表情痛苦，病情加重后脑组织供血不足，精神状态从兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、甚至昏迷。

失血性休克患者的观察重点：
2、皮肤粘膜温度的改变：失血性休克患者由于微循环灌注不足，一般轻度表现为肢体发凉、口渴、皮肤粘膜苍白。中度表现为肢体由凉变冷，毛细血管充盈迟缓，如症状继续恶化，皮肤粘膜由苍白转为发绀，四肢厥冷出汗、体温不升。

失血性休克患者的观察重点：
3、生命体征的改变：休克的早期由于心脏功能代偿作用，可出现脉搏增快细弱，一般在100次/分左右，收缩压正常，舒张压稍高，脉压差缩小，呼吸频率及深度平稳，中期休克期收缩压下降，在70mmHg左右，脉压小。

失血性休克患者的观察重点：
4、晚期由于肺循环障碍，酸性代谢产物的影响，可出现肺淤血，肺萎缩等，表现为进行性呼吸困难，血压继续下降，甚至测不出，脉搏慢、细，体温一般不升高，可以偏低。

失血性休克患者的观察重点：
5、外周循环灌注的观察：外周循环观察面较广，主要观察指标，如皮肤的颜色、温度，睑结膜颜色、唇色甲床颜色及毛细血管的反应及血管壁的弹性。轻度休克患者表现为皮肤粘膜苍白、湿冷、周围静脉及四肢远端静脉会出现充盈迟缓，血管壁弹性消失，触之有条索感。重度休克患者可出现皮下淤斑。

失血性休克患者的观察重点：
6、观察尿量：尿量的变化直接反映肾血流灌注的情况，尿量小于30ml/小时，提示肾血管收缩或循环血量不足。

异位妊娠破裂伴失血性休克的急救及处理：
一、体位：立即将患者安置于抢救室，取休克卧位或平卧位，头胸部抬高10~20°，下肢抬高20~30°，可增加回心血量，还可使膈肌下降，减少呼吸阻力，改善通气功能，有利于呼吸通畅。

二、迅速建立2条以上的静脉通路：一方面保证输液，达到迅速扩容的目的，可先经静脉在45分钟快速滴注晶体液，如乳酸钠林格或复方氯化钠1000~2000ml，观察血压、脉搏等监测指标情况，决定是否补充胶体溶液。另一方面正确留取血标本。

三、保持呼吸道通畅：为改善缺氧状态，氧流量4~6L/min.必要时采用面罩吸氧。
四、导尿：留置导尿管，留取尿标本，观察尿量变化，为医生制定及实施抢救方案提供科学的依据。

五、给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，并做好记录。
六、迅速做好一切术前准备：如床边心电图、胸片、B超检查、备皮、如需要输血，通知检验科备血等，并通知手术室，术前使用阿托品、鲁米那等。

七、注意保暖：如调整室温或给患者加盖被褥，将室温调节在22~26摄氏度之间，但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部耗氧，加重组织缺氧。因患者失血后，末梢循环障碍，机体自身调节功能差，体表加温，使皮肤血管扩张，可影响重要器官的血流灌注量。

八、严格执行无菌操作原则：防止感染，并保证患者输液，输血，导管等各管路的通畅。
九、做好患者的心理护理：安慰、鼓励患者，并与家属沟通，使其配合检查及抢救。

液体疗法：常用液体有以下几种：

1、晶体溶液：最常用的是乳酸钠林格液（含钠130mmoL／L，乳酸28mmOl／L），钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液几乎相同。
　　补充血容量需考虑3个量，即失血量、扩张血管内容积、丢失的功能性细胞外液。后者必须靠晶体液纠正。
液体疗法：
• 休克发生后细胞外液不仅向血管内转移，以补充容量的丢失，而且由于细胞膜通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低，细胞外液大量向细胞内转移。

液体疗法：
• 由于细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养的媒介，所以补充功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措施。胶体只保留在血管内达不到组织间，相反晶体液输入2小时内80％可漏滤到血管外，因而达到补充组织间液的作用，从而增加存活率和减少并发症。

液体疗法：
2、胶体溶液：常用的有羟乙基淀粉（706代血浆）、右旋糖酐70、全血、血浆等。可使组织间液回收血管内，循环量增加1～2倍。但胶体制剂在血管内只能维持数小时，同时用量过大可使组织液过量丢失，且可发生出血倾向，常因血管通透性增加而引起组织水肿，故胶体输入量一般不能超过1500－2000m1。中度和重度休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血倾向，宜慎用。

快速及足量的补液原则：
• 应该首先恢复血容量，尽快、足量的补液是抢救失血性休克的关键。先由静脉在45分钟内加压快速滴入平衡液或等渗盐水1000~1500ml及5%碳酸氢钠300ml。之后，根据失血多少、血压及CVP等情况决定输血及补充其他液体。
快速及足量的补液原则：
• 其好处是：休克时微循环内血流迟缓，血液粘稠度成倍增加，先输晶体能使微循环的血粘度降低，血流灌注量增加，相反，先输全血或胶体则加重微循环障碍；晶体液体容易快速输入；5%碳酸氢钠具有扩容作用，可从组织间隙回收液体4倍，其300ml相当于输入血管内1200ml液体，可快速补充血容量；有纠正代谢性酸中毒的作用。

补液速度一般分三个阶段进行：
1、快速补液阶段在休克早期，先补晶体液，后补胶体液。酸中毒明显时可先给５％碳酸氢钠５ml／kg，再补胶体或晶体，此时以不输葡萄糖为好。

补液速度一般分三个阶段进行：
2、继续输液阶段，可给葡萄糖生理盐水
或2：1等渗液，直到休克明显好转为止。 此时可用血管活性药物、输血等。
3、持续输液阶段即休克明显好转后，应给机体生理需要液量，2000~3000ml/24小时。

根据出血量估计输血及输液量：
• **一般失血750ml以下可不予输血，只给予晶体液。
• 失血750~1000以上可酌情输血，主要给代血浆500ml，林格氏液1000ml 以上，使用血浆制剂。

根据出血量估计输血及输液量：
• 失血1000~3000ml，应输出血量的70%以上，同时输林格氏液2000ml左右。
• 失血3000ml以上，应输出血量的80%~90%以上，要用新鲜血，输林格氏液2000ml左右。

根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下：
第一阶段：血液丢失15%，可单独补充晶体或胶体溶液，用晶体应该用估计失血量的3~4倍，用胶体，则应用失血量的1.2~1.5倍。
第二阶段：血液丢失15%~30%，应结合作用晶体和胶体溶液。

根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下：
第三阶段：失血30%~40%，除晶体、胶体溶液外，还应补充红细胞。
第四阶段：失血48%以上，应给1000ml乳酸林格氏液，2000ml全血或2000ml等量的浓缩红细胞。

临床为准确判断失血量，休克指数可作参考：
• 休克指数 = 脉率 / 收缩压
• 指数为0.5，说明血容量正常
• 指数为1，约有20~30%血容量丢失（失血800~1500ml）
• 指数大于1，表示已丢失30%以上血容量（失血1500ml以上）
• 指数大于2，表示已丢失48%以上（失血2000ml以上）

• 必要时需要查血气分析：检查动脉血酸碱度（pH值），二氧化碳分压（PC02），氧分压（PO2）剩余碱（BE）等，可为休克患者的酸碱失衡和组织供氧水平等作出判断。

• 血气分析：是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病人的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。

血气分析各种指标及临床意义：

1．氧合状况的指标：
pO2[PaO2、PO2]（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。
  正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80~100mmHg。
  临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸 空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。

血气分析各种指标及临床意义：
2．酸碱平衡指标：
  （1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值：7.35~7.45，平均7.40。
• 临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。

血气分析各种指标及临床意义：
2．酸碱平衡指标：
（2）pCO2[PaCO2]（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。
    正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。
    临床意义；pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒。

血气分析各种指标及临床意义：
2．酸碱平衡指标：
• （3）BE(ecf)（碱剩余）    
• 正常值：－3~+3mmol/L。
临床意义：BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。

HCT （红细胞压积）：是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。又称红细胞比容（比积／压积）。参考值 ：男性40%～54%；女性37%～47%。
临床意义 ：基本同红细胞计数或血红蛋白测定，常用作贫血诊断和分类的指标。
临床意义：

1、增高：见于各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、 大面积烧伤、真性红细胞增多症（可达0.80L／L）、继发性红细胞增多症等。
2、减低：见于各种贫血及血液稀释时，但不同类型的贫血，Hct减少程度与RBC计数值不完全一致。
3、输液评估：用于评估血浆容量有无增减或浓缩稀释程度，有助于控制补液量和了解体液平衡情况，是临床输血、输液治疗疗效观察的有效指标。

病例1:
• 患者：李霞霞，女，21岁，未婚，停经53天，下腹痛2+小时入院，平素月经规律，5/30~37天，量中，痛经（-），末次月经2010年10月6日，停经35天，自测尿HCG（+）,无恶心、呕吐，无阴道出血，于2010年11月18日，无诱因出现下腹坠痛，伴头晕、眼花及肛门坠胀感，来我院就诊入院，平车入科。
病例1:
• 患者意识清楚，面色苍白，四肢冰冷，诉腹痛，阴道无出血，有肛门坠胀感，头晕、口渴、寒战、无恶心、呕吐。

病例1:
• B超检查：提示前位子宫，4.9 X 5.2 X 3.8cm，内膜1.0cm，包绕子宫右上方见偏囊性包块，大小约6.7 X 4.3cm，形态不规则，内部回声不均，CDFI示其内局部见少量血流信号，腹腔大量游离液，右上3.3cm，左上４.５cm,右下3.2cm，左下3.8cm。

病例1:
• 超声提示：1、右侧附伴区偏囊性包块
2、盆腹腔游离液
• 血细胞五分类：HCB（血红蛋白）99g/L
PLT(血小板)3.5 X 10 9/L
HCT（红细胞压积） 28.6%（35~50%）

病例1:
入院诊断：右输卵管妊娠（破裂型），失血性休克。
处理：立即给予休克卧位，测量生命体征，建立3条
静脉通路，心电监护：BP 82/45mmHg，P 85
次/分，R 22次/分，血氧饱和度 88%，体温不
升，吸氧，氧流量 5 升/分，急抽血完善相关
化验检查，通知检验科备血，导尿，观察尿量
，留取尿标本送检，行术前准备，保暖。
病例1:
根据心率/收缩压 =1，估计失血 > 2000mL
总液量：3700mL 红细胞悬液 6 u，血浆 800mL
尿量 4200mL
血气分析结果：PH 7.305
BE - 9.1mmol/L
1小时后，入手术行开腹探查术，手术顺利，
术中见盆腔积血2500mL
病例2：
• 患者：董玉梅，女，23岁，已婚，停经55天，阴道出血5天，下腹痛10小时，来了院就诊，平素月经规律6~7天/30,量中，痛经（-），末次月经2010年11月12日，12月20日开始不规律阴道出血，呈暗红色，1月6日，1：00出现下腹坠痛，逐渐加重，9：00于家务卫生院查尿HCG（+），血红蛋白87g/L，开放两条静脉后由120转入我院，10：38平车推入。
病例2：
•
• 附件（二）：调查问卷设计患者神志清楚，正确回答问题，面色苍白，口唇发绀，表情淡漠，四肢冰冷，自诉腹痛，不能平卧，无恶心呕吐，无阴道出血，有肛门坠胀感，处理立即妥善安置病人，吸氧，氧流量8L/分，心电监护，测BP 94/57mmHg,脉搏150次/分，血氧饱和度75%，两条液路全速开放，改面罩吸氧，通知主任、护士长、医务科、手术室组织抢救。

2003年，全年商品消费价格总水平比上年上升1%。消费品市场销售平稳增长。全年完成社会消费品零售总额2220.64亿元，比上年增长9.1%。

病例2：
抢救同时注意保暖，抽血，急查各项化验，行术前准备，导尿，导出尿液约10ml，此时脉搏161次/分，血压93/54mmHg，血氧饱和度81%，入院27分钟后进手术室，在全麻下行开腹探查术。（术前输万汶500ml、术中输红细胞悬液4u，液体2100ml、术后输红细胞悬液4u，血浆400ml、液3800ml，尿量2700ml.)

病例2：
Ｂ超提示：
盆腔内异常回声

而手工艺制品是一种价格适中，不仅能锻炼同学们的动手能力，同时在制作过程中也能体会一下我国传统工艺的文化。无论是送给朋友还是亲人都能让人体会到一份浓厚的情谊。它的价值是不用金钱去估价而是用你一颗真诚而又温暖的心去体会的。更能让学生家长所接受。 　　 腹腔游离液（左侧６.０cm，右侧３.３cm）

大学生购买力有限，即决定了要求商品能价廉物美，但更注重的还是在购买过程中对精神文化爱好的追求，满足心理需求。血细胞五分类：
ＨＧＢ　７６g／Ｌ，ＨＣＴ　２４.２％
ＲＢＣ　２.９３　Ｘ　１０　　１２／Ｌ
ＷＢＣ　１９.１　Ｘ　１０　　９／Ｌ

调研提纲：

ｂｅａｄｏｒｋｓ公司成功地创造了这样一种气氛：商店和顾客不再是单纯的买卖关系，营业员只是起着参谋的作用，顾客成为商品或者说是作品的作参与者，营业员和顾客互相交流切磋，成为一个共同的创作体病例2：
血气分析：
ＰＨ　７.２６０
　　ＰＣＯ２　２７.６mmＨg

秘诀：好市口＋个性经营　　ＨＣＯ３　１２.４mmol／Ｌ
　　ＢＥ　－１３.１mmol／Ｌ

据统计，上海国民经济持续快速增长。03全年就实现国内生产总值（GDP）6250.81亿元，按可比价格计算，比上年增长11.8%。第三产业的增速受非典影响而有所减缓，全年实现增加值3027.11亿元，增长8%，增幅比上年下降2个百分点。 （术中给予碳酸氢钠100ml静点）

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