休克病人护理查房.pptx

1 1 ICUICU 王萱寒王萱寒 失血性休克的护理查房失血性休克的护理查房2 2病例介绍病例介绍相关知识相关知识分析与讨论分析与讨论3 3病例介绍ICU-5ICU-5床，彭清桃，女性，床，彭清桃，女性，5252岁。岁。入院诊断：入院诊断：1.1.全身多处刀砍伤：失血性休克全身多处刀砍伤：失血性休克 2.2.开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤 3.3.开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折 4.4.右手指多发离断伤右手指多发离断伤 5.5.右侧多发肋骨骨折右侧多发肋骨骨折 6.6.双上肢软组织多处砍伤双上肢软组织多处砍伤 7.7.胸腹腔脏器损伤待查胸腹腔脏器损伤待查4 4病例介绍补充诊断补充诊断：1.1.右肝脏裂伤右肝脏裂伤 2.2.右侧膈肌裂伤右侧膈肌裂伤 3.3.右下肺裂伤右下肺裂伤 4.4.右小指开放性骨折并伸肌腱断裂右小指开放性骨折并伸肌腱断裂 5.5.应激性消化道出血应激性消化道出血5 5病例介绍治疗经过治疗经过患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障碍碍1h1h于于3-13-1日日15:3515:35入住入住ICUICU，体查眼睑、，体查眼睑、口唇苍白，全身多处伤口，口唇苍白，全身多处伤口，T T：36.136.1，P P：143143次次/分分，R R：2020次次/分，分，BPBP：111/88mmHg111/88mmHg，神志，神志昏迷昏迷，双侧，双侧瞳孔等大等圆，直径约瞳孔等大等圆，直径约4mm4mm，对光反射，对光反射迟钝。迟钝。13:50 13:50 P P：121121次次/分分，BP:74/43mmHgBP:74/43mmHg,立即予以抢救，快速大量补液，予多巴立即予以抢救，快速大量补液，予多巴胺升压，输入胺升压，输入A A型浓缩红细胞型浓缩红细胞400ml400ml。6 6病例介绍治疗经过治疗经过15:0015:00在全麻插管下行开胸探查，肝肺在全麻插管下行开胸探查，肝肺修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、右手指残端修补术，术毕于右手指残端修补术，术毕于21:1521:15返回返回ICUICU病房，患者无自主呼吸，予呼吸机病房，患者无自主呼吸，予呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。BP:88/48mmHgBP:88/48mmHg,P P：124124次次/分分，T T：35.635.6,立即予以多巴胺，去甲立即予以多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入。肾上腺素静脉泵入。21:15-0:0021:15-0:00，输入，输入浓缩红浓缩红2400ml2400ml，血小板，血小板400ml400ml，血浆，血浆1000ml1000ml。7 7病例介绍治疗经过治疗经过3-23-2日：日：12:45 BP12:45 BP：146/73mmHg146/73mmHg，遵医嘱予停多，遵医嘱予停多巴胺组静脉泵入。巴胺组静脉泵入。13:31 13:31 输入血小板输入血小板100ml100ml，血，血浆浆200ml200ml。3-33-3日：日：1:001:00输入浓缩红输入浓缩红300ml300ml，1515：3030试脱机，试脱机，予鼻导管给氧，予鼻导管给氧，5L/5L/分，分，16:4916:49予以血气分析：予以血气分析：Pco2:49.3mmHg,POPco2:49.3mmHg,PO2 2:210mmHg:210mmHg，予调节氧流量至，予调节氧流量至2L/2L/分。患者呼吸平稳。分。患者呼吸平稳。3-43-4日：日：11:0011:00停胃肠减压，停胃肠减压，18:0018:00夹胸腔闭式引夹胸腔闭式引流管。流管。3-53-5日：日：09:0009:00拔除右侧胸腔闭式引流管。指导拔除右侧胸腔闭式引流管。指导其进行床上功能锻炼。其进行床上功能锻炼。3-73-7日：患者生命体征平稳，各项指标较之前好日：患者生命体征平稳，各项指标较之前好转，转外科继续治疗。转，转外科继续治疗。8 8病例介绍-实验室检查日期日期Pco2Pco2(mmHg)POPO2 2(mmHg)pHpHBEBE(mmol/L)RBCRBC(1012/L)HGBHGB(g/L)血小板血小板(109/L)FIBFIB(g/L)APTTAPTT(s)正常值35-4575-1007.35-7.45(+-)33.5-5.5113-172101-322-427-453-1入院时34.434.41161166.9946.994-23-233.443.44105.001.331.3347.247.23-1术后57.857.81291297.2067.206-5-52.132.1361.2061.061.01.1.282854.854.83-243.843.81541547.3667.3660 03.713.7111211236.236.21.1.838349.549.53-63.013.0192921321321.1.111131.231.23-743.843.81021027.4787.4783 39 9相关知识1.1.休克的概念休克的概念2.2.休克的分类休克的分类3.3.休克指数休克指数 4.休克的治疗与护理休克的治疗与护理5.5.创伤死亡三角创伤死亡三角/创伤死亡三创伤死亡三联症联症1010相关知识休克的概念：休克（休克的概念：休克（shockshock）是一种急）是一种急性性组织灌注量不足组织灌注量不足而引起的临床综合征。而引起的临床综合征。是临床各科严重疾病中常见的并发症。是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是休克的共同特征是有效循环量不足有效循环量不足，组，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。异常等一系列病理生理改变。1111相关知识休克的发病规律一般是从代偿性低血压休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。主要临床表现有血压下降，收缩压降低主要临床表现有血压下降，收缩压降低至至12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）以下，脉压差小于）以下，脉压差小于2 267kpa67kpa（20mmHg20mmHg），面色苍白，四肢），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。1212相关知识休克的分类休克的分类 1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：a.a.失血性休克失血性休克 b.b.创伤性休克创伤性休克 c.c.烧伤性休克烧伤性休克 d.d.体液丢失性休克体液丢失性休克 2.2.感染性休克感染性休克 3.3.心源性休克心源性休克 4.4.神经源性休克神经源性休克 5.5.过敏性休克过敏性休克1313相关知识休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压收缩压 =0.5=0.5为正常为正常 ；=1 =1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030；1 1为休克为休克 ；1.5 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050；2 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%。1414相关知识l失血性休克失血性休克l 概念概念：大量失血引起休克称为失血性休克：大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shockhemorrhagic shock），常见于外伤引起的出血、），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的速、大量（超过总血量的30303535）失血而又得不）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。到及时补充的情况下发生的。l创伤性休克创伤性休克l概念：严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起，概念：严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起，创伤导致休克的主要原因为出血。创伤导致休克的主要原因为出血。1515相关知识临床表现：临床表现：早期：神清但烦躁不安或对外界反应迟钝；皮肤早期：神清但烦躁不安或对外界反应迟钝；皮肤苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀；脉搏稍苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀；脉搏稍快、弱；血压骤降或脉压差缩小；少尿。快、弱；血压骤降或脉压差缩小；少尿。中期：神清但表情淡漠，进而意识模糊或昏迷；中期：神清但表情淡漠，进而意识模糊或昏迷；皮肤苍白、发绀，四肢湿冷；呼吸由浅而快到深皮肤苍白、发绀，四肢湿冷；呼吸由浅而快到深而大（多为代谢性酸中毒所致）；脉搏细数，心而大（多为代谢性酸中毒所致）；脉搏细数，心律增大到律增大到120120次次/分左右；血压进行性下降是本期分左右；血压进行性下降是本期的特点；少尿甚至无尿。的特点；少尿甚至无尿。晚期：多器官功能不全或衰竭；出现晚期：多器官功能不全或衰竭；出现DICDIC。1616相关知识治疗要点治疗要点一、紧急处理：应就地抢救，保持呼吸道通畅一、紧急处理：应就地抢救，保持呼吸道通畅二、补充血容量：补充血容量，及时恢复血流二、补充血容量：补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。一般补充灌注，是抗休克的基本措施。一般补充1000-1000-2000ml2000ml晶体溶液（首选林格）后再补充适当胶晶体溶液（首选林格）后再补充适当胶体。体。三、应用血管活性药物：血管扩张剂（硝酸甘三、应用血管活性药物：血管扩张剂（硝酸甘油）用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段；血油）用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段；血管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺等）用于休管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺等）用于休克微血管扩张阶段。克微血管扩张阶段。1717相关知识治疗要点治疗要点四、强心：经充分扩容、纠正酸中毒和四、强心：经充分扩容、纠正酸中毒和合理使用血管活性药物后，休克仍得不合理使用血管活性药物后，休克仍得不到改善、中心静脉压高而血压低时，可到改善、中心静脉压高而血压低时，可给予强心治疗。给予强心治疗。五、防治酸中毒：首选五、防治酸中毒：首选5%5%碳酸氢钠。纠碳酸氢钠。纠酸的根本措施在于补充血容量、改善微酸的根本措施在于补充血容量、改善微循环灌流。循环灌流。六、肾功能支持：采用呋塞米，必要时六、肾功能支持：采用呋塞米，必要时腹膜透析或血液透析。腹膜透析或血液透析。1818相关知识治疗要点治疗要点七、病因治疗七、病因治疗外科病人休克常常需要手术处理原发病外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。应抓紧变，这同补充血容量一样重要。应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。在紧急止血方面，可先本上控制休克。在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。若暂时性止血再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。一面进行手术止血。1919相关知识护理措施护理措施1.1.就地抢救，避免搬动。就地抢救，避免搬动。2.2.绝对卧床休息，取中凹卧位。绝对卧床休息，取中凹卧位。3.3.保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管插管或气管切开，予机械通气。管插管或气管切开，予机械通气。4.4.维持正常低温：低体温者保暖但不加维持正常低温：低体温者保暖但不加温，以免烫伤和使皮肤血管扩张，加重温，以免烫伤和使皮肤血管扩张，加重休克。高体温予物理降温。休克。高体温予物理降温。2020相关知识护理措施护理措施5.5.开放两条静脉通道，保持静脉输液通畅，必开放两条静脉通道，保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。握药量、滴速，保证准确及时给药。6.6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在般维持在80-100/60-70mmHg80-100/60-70mmHg即可，不可过高，即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾。输入此类药物时应密切观察血压、心率和肾。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。尿量，避免药液外溢至血管外。2121相关知识护理措施护理措施7.7.密切观察病情变化，及时报告医生并准确记密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。录。（1 1）密切观察）密切观察P P、R R、BPBP的变化，根据病情的变化，根据病情5-305-30分钟测量一次。分钟测量一次。（2 2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。虚脱加重休克。（3 3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，患者表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克患者表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，必要时使用镇静剂，但需注意以防意外损伤，必要时使用镇静剂，但需注意血压。血压。2222相关知识护理措施护理措施（4 4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有有DICDIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5 5）注意尿量、颜色、比重、）注意尿量、颜色、比重、PHPH值，尿少者应值，尿少者应每小时记录一次尿量，如每小时在每小时记录一次尿量，如每小时在15ml15ml以下或以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。6 6）观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静）观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。衰竭，应及时报告医生处理。2323相关知识护理措施护理措施（7 7）测中心静脉压，可做为调整血容）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期量及心功能之标志。休克期CVPCVP在在1010厘厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过过12-15cm12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危水柱，否则有发生肺水肿危险，如险，如CPVCPV高于高于15cm15cm水柱，而休克尚未水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。纠正者，应给予强心药。（8 8）休克病人根据病情立即抽血验血）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、常规、血型、血钾、钠、氯、CO2CO2结合结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。抗休克治疗的用药依据。2424相关知识护理措施护理措施8 8.按时做好褥疮护理及口腔护理，预按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。防并发症的发生。9.9.饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。饮食，不能进食者或给予鼻饲。10.10.心理护理心理护理11.11.预防并发症预防并发症2525相关知识2626相关知识创伤死亡三联症创伤死亡三联症 表现：酸中毒表现：酸中毒 低体温低体温 凝血功能障碍凝血功能障碍创伤伤员术后早期主要死亡原因创伤伤员术后早期主要死亡原因2727相关知识创伤死亡三联症创伤死亡三联症1.“Triad”1.“Triad”是多因素的综合征，不应是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。该分开来看，应该同时处理。2.2.其实进行性低体温及酸中毒是严重顽其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。固性凝血功能障碍的先导。3.3.三者之间互相影响，形成了所谓的三者之间互相影响，形成了所谓的 恶性循环恶性循环。2828相关知识创伤死亡三联症创伤死亡三联症如何进行干预？如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。康复机会。中心内容：纠正低容中心内容：纠正低容维持正常的维持正常的CO,CO,氧释放氧释放利用利用纠正低体温，凝血病及代酸。纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍正凝血功能障碍代酸则自然改善。代酸则自然改善。2929相关知识创伤死亡三联症创伤死亡三联症严重创伤后酸中毒严重创伤后酸中毒创伤失血、休克创伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乏氧代谢）乳酸乳酸乳酸性（代谢性）酸中乳酸性（代谢性）酸中毒（与低灌注程度、休克程度有关）。毒（与低灌注程度、休克程度有关）。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧血液稀释、旧有疾病等。有疾病等。3030相关知识创伤死亡三联症创伤死亡三联症严重创伤后凝血功能障碍的防治严重创伤后凝血功能障碍的防治策略：策略：1.1.防治原发伤，减少出血，减少休克防治原发伤，减少出血，减少休克2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒3.3.复温复温3131 讨论分析讨论分析谢谢！谢谢！