单项、单位、分部工程质量评定表1.doc

渠道砼衬砌单元工程施工质量评定表
项目名称：合阳县新池镇宋家庄等20个村高标准基本农田土地整治项目IV标段 编号:
单项工程名称

单位工程名称
合阳县新池镇宋家庄等20个村高标准基本农田土地整治项目IV标段
分部工程名称
输水工程
单元工程名称、部位
现浇砼D80U型渠道
项次
检查项目
质量标准
检查结果
1△
渠槽开挖
渠槽轴线、口宽放样、断面开挖尺应符合设计要求,槽内出现洞穴、软基应按设计和施工规范要求进行处理.弃土应堆放至指定位置。槽内不得被水浸泡。

2
渠槽回填
回填土料含水量；粘土19～23%，壤土12~15%,块径应小于8cm；结合层面应刨毛湿润；土料铺摊厚度均匀，机械碾压铺土厚度不得大于30 cm，人工夯实不得大于15cm;分段处应留有坡度，错缝搭接；压实干密度合格率≥90%，且不合格点不能集中。

3
砼浇筑
模板安装固定牢靠，接缝严密,表面光洁，砼配合比符合设计，并有试验资料。入仓砼摊铺均匀，无骨料集中现象，振捣器选择符合规定,振捣有序,无漏振，砼表面平整,无明显蜂窝、麻面、掉角和裂缝，伸缩缝间距、宽度及缝内塞填物符合设计，砼养护及时，保持湿润至养护期。

4
砼预制块安装
砼预制块强度及外形尺寸和表面平整度符合设计和施工规范要求；安砌平稳，砌缝宽度均匀,塞填密实、勾缝平整。
/
检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。
项次
检测项目
设计值
允许偏差（㎜)
实测值
合格率（%）
1△
渠底比降

±0。05％设计值

2△
衬砌
断面
口宽
100cm
-10 +30

渠深
75cm
±20

直径（U型)
80cm
±10

3
内坡比

±0。5％设计值

4
衬砌厚度
7cm
不小于设计

检测结果:共检测 点,其中合格 点，合格率 %。
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人:

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师:(公章）
年 月 日
注：1、带△为主要检查、检测项目。
砼水闸（进水闸、分水闸、退水闸、节制闸）单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标 编号：
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
渠系建筑物
分部工程名称
水闸
单元工程名称、部位
闸门
项次
检查项目
质量标准
检查结果
1
基础开挖
基础开挖尺寸符合设计，基底质地（土质、砂卵石、基岩）符合施工规范要求。

2△
闸墩（墙）砼浇筑
砼骨料、水泥经报验合格,砼配合比符合设计要求.拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》(SDJ207—82)规定。砼表面平整、无明显蜂窝麻面等缺陷。

3△
闸门及启闭机安装
启闭机及闸槽予埋件位置符合设计要求,地脚螺栓予埋尺寸及闸槽铅垂度无偏差,启闭机与闸门连接牢靠，启闭灵活，止水密封良好。

4
进、出口连接段
护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺。

检查结果：主要检查项目 ,一般检查项目 。
项次
检测项目
设计值
允许偏差（㎜）
实测值
合格率（％）
1△
闸底板高程

±10

2
闸轴线偏移

10

3
墩墙
顶面高程

±10

厚度

±10

高度

±10

4
闸身长度

±20

5
竖向垂直度

H/400

6
表面平整度

5

检测结果：共检测 点,其中合格 点，合格率 %
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人:

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：(公章)
年 月 日
注：带△为主要检查、检测项目。 H为墩墙设计高度(m）
砼跌水（陡坡式、直落式)单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标 编号：
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
渠系建筑物
分部工程名称
跌水
单元工程名称、部位
跌水
项次
检查项目
质量标准
检查结果
1
基础开挖
开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底
原状土密实，积水及时排除.

2
模板安装
模板安装牢固，尺寸符合设计。板面平整光洁、
润滑，接缝严密。

3△
砼浇筑
砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料.砼拌合、入仓、振捣、养护符合 《水工砼施工规范》(SDJ207—82）规定。砼表面平整,
无明显蜂窝麻面。

检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。
项次
检测项目
设计值
允许偏差（㎜）
实测值
合格率（％）
1
轴线位移

10

2△
进、出口高程

±10

3
过水
断面
宽度

±30

侧墙高

±30

4
砼厚度

±10

检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％.
承
包
单
位
自评质量等级:

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人:

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日
注：带△为主要检查、检测项目。
放水口（涵)单元工程施工质量评定表
项目名称：澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标 编号：
单项工程名称
灌溉与排水工程
单位工程名称
渠系建筑物
分部工程名称
分水口
单元工程名称、部位

项次
检查项目
质量标准
检查结果
1
预制涵构件
质量合格

2
涵构件底部高程
高程满足设计要求，与上下渠底部连接顺畅

3
涵构件安装
铺设平整、紧密

4
砌体砌筑
砌体平整、密室，砂浆饱满

5△
现浇混凝土
符合混凝土施工规范要求

6
土方回填
土料合格，回填密实,符合要求

7△
通水效果
通水顺畅

检查结果:主要检查项目 ，一般检查项目 。
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人：

监理工程师:

项目经理：（公章)
年 月 日
总监理工程师:（公章）
年 月 日
注：带△为主要检查、检测项目。
素土路基（面）单元工程施工质量评定表
单项工程名称
田间道路工程
单元工程名称
田间路
单位工程名称
田间道
工序工程量

分部工程名称
路基
评定日期
年 月 日
项次
基本项目
质量标准
检查结果
1
原地表处理
植被、杂物、积水和表土等须清除，明显的凹凸应处理。清理后的基底按要求进行压实。

2
土 质
符合设计要求，无石块、砂礓、杂草、淤泥、弹簧土等杂物。

3
光面处理
洒水湿润.

项次
允许偏差项目
允许偏差
检测值
合格数
合格率％
1
基底清理范围（m）
+0。5

2
Δ压实度
不低于规定值

3
平整度(mm）
15

4
宽度(mm)
－0。5%～1.0%
设计值

5
Δ铺土厚度（mm）
不大于规定值

6
含水量
±5%规定值

检测结果
基本项目

允许偏差项目
共检测 点，合格 点，合格率 %。
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人:

监理工程师：

项目经理：（公章)
年 月 日
总监理工程师：(公章）
年 月 日
砂砾石路面单元工程施工质量评定表
单项工程名称
田间道路工程
单元工程名称
砂砾石路
单位工程名称
田间道
工序工程量

分部工程名称
路面
评定日期
年 月 日
项次
基本项目
质量标准
检查结果
1
基本要求
符合评定标准要求

2
外观鉴定
边线、坡面无明显缺陷，取土坑、弃土堆整齐、美观

项次
允许偏差项目
允许偏差
检测值
合格数
合格率%
1
△压实度%
不小于设计值

2
△弯沉（0.01mm)
不大于设计值

3
纵断高程（mm）
+10，—20

4
中线偏位（mm）
100

5
宽度(mm）
不小于设计值

6
平整度（mm/3m）
20

7
横坡(%）
±0。5

8
边坡
不陡于设计值

检测结果
基本项目

允许偏差项目
共检测 点，合格 点，合格率 %。
承
包
单
位
自评质量等级:

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人：

监理工程师:

项目经理：(公章）
年 月 日
总监理工程师：
(公章)
年 月 日
路肩单元工程施工质量评定表
单项工程名称
田间道路工程
单元工程名称
田间路
单位工程名称
田间道
工序工程量

分部工程名称
路肩
评定日期
年 月 日
项次
基本项目
质量标准
检查结果
1
表 面
平整密实,不积水。

2
肩 线
顺直、圆滑。

项次
允许偏差项目
允许偏差
检测值
合格数
合格率％
1
Δ压实度
不得低于规定值

2
平整度
（mm)
土路肩
20

硬路肩
10

3
横坡（%）
±1.0

4
宽度（mm）
±0。5％设计值

检测结果
基本项目

允许偏差项目
共检测 点，合格 点,合格率 %。
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级:

技术负责人:

监理工程师：

项目经理：(公章）
年 月 日
总监理工程师：
（公章）
年 月 日
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标
分部工程
田面平整
施工单位
西安环东置业有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
推土机推土
1

合计
1

1、单元工程合计 1 个，全部合格,其中优良工程 个，优良率 ％，主要单元工程优良率 ％.
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况:
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期: 年 月 日
自评意见:
分部工程质量等级:
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见:
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
现场代表：
技术负责人：
日 期: 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级:
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标
分部工程
田坎修筑
施工单位
西安环东置业有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
田坎修筑
1

2

3

4

合计
1

1、单元工程合计 1 个，全部合格，其中优良工程 个，优良率 %,主要单元工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求.
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级:
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表:
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
澄城县庄头镇高标准基本农田土地整治项目1标
分部工程
表土保护
施工单位
西安环东置业有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
2
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
表土剥离
1

2
表土回填
1

合计
2

1、单元工程合计 2 个，全部合格，其中优良工程 个，优良率 ％，主要单元工程优良率 ％。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格,优良率达到 %,符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见:
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
现场代表:
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
输电线路
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
5
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
10KV电力架设
2

2
地埋县铺设
3

合计
5

1、单元工程合计 5 个,全部合格，其中优良工程 个,优良率 %，主要单元工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况:
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见:
分部工程质量等级:
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期: 年 月 日
复核意见:
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级:
分部工程质量评定表
编号:
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路基
施工单位
陕西精明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
4
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
素土夯实路基
4

合计
4

1、单元工程合计 4 个，全部合格,其中优良工程 个,优良率 %，主要单元工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师:
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表:
技术负责人:
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
分部工程质量评定表
编号:
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路面
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
4
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
砂砾石路面
4

合计
4

1、单元工程合计 4 个，全部合格，其中优良工程 个,优良率 ％，主要单元工程优良率 %.
2、施工质量控制及检验资料是否齐全:
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格,优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求.
项目经理:
技术负责人:
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收.
现场代表:
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路肩
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
4
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
素土夯实路肩
4

合计
4

1、单元工程合计4 个，全部合格,其中优良工程 个，优良率 ％,主要单元工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全:
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见:
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见:
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收.
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级:
分部工程质量评定表
编号:
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路基
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
素土夯实路基
1

合计
1

1、单元工程合计 1 个，全部合格，其中优良工程 个,优良率 %，主要单元工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求.
项目经理：
技术负责人:
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级:
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
监理工程师:
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
分部工程质量评定表
编号：
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路面
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
混凝土路面
1

合计
1

1、单元工程合计 1 个，全部合格,其中优良工程 个，优良率 %,主要单元工程优良率 ％。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人:
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级:
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收.
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级:
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级:
分部工程质量评定表
编号:
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
分部工程
路肩
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
素土夯实路肩
1

合计
1

1、单元工程合计 1 个,全部合格,其中优良工程 个，优良率 %，主要单元工程优良率 ％。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

分部工程质量评定
施工
单位
自评
结果
单元工程评定全部合格，优良率达到 ％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求.
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见：
分部工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期: 年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收.
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见：
分部工程质量等级：
单位工程质量评定表
编号：
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
单位工程
水源工程
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
分部工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
农用井
1

合计
1

1、分部工程合计 1 个，全部合格，其中优良工程 个,优良率 %，主要分部工程优良率 ％。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

单位工程质量评定
施工
单位
自评
结果
分部工程评定全部合格，优良率达到 %,符合设计及施工质量验收评定标准的要求.
项目经理：
技术负责人：
日 期: 年 月 日
自评意见：
单位工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符;
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
单位工程质量等级：
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
认定意见:
单位工程质量等级:
单位工程质量评定表
编号：
工程名称
华县下庙镇下庙村等十六个村高标准基本农田整治项目一期3标段
单位工程
输水工程
施工单位
陕西明泽园林景观工程有限公司
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
分部工程数量
1
评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
管道
1

合计
1

1、分部工程合计 1 个，全部合格,其中优良工程 个,优良率 %，主要分部工程优良率 %。
2、施工质量控制及检验资料是否齐全：
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员

监理工程师

单位工程质量评定
施工
单位
自评
结果
分部工程评定全部合格，优良率达到 %，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
自评意见:
单位工程质量等级：
监理
单位
复核
意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：
总 监：
日 期： 年 月 日
复核意见：
单位工程质量等级:
承担
单位
认定
意见
认定结果与复核结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表:
技术负责人：
日 期: 年 月 日
认定意见：
单位工程质量等级：
单位工程质量评定表