护理病历质量检查与评分标准.doc

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附件（一）：检查内容

4、“体验化” 消费分值
检查方法及评分标准

2． www。cer。net/artide/2003082213089728。shtml。

人民广场地铁站有一家名为“漂亮女生”的饰品店，小店新开，10平方米不到的店堂里挤满了穿着时尚的女孩子。不几日，在北京东路、淮海东路也发现了“漂亮女生”的踪影，生意也十分火爆。现在上海卖饰品的小店不计其数，大家都在叫生意难做，而“漂亮女生”却用自己独特的经营方式和魅力吸引了大批的女生。1、作者：蒋志华 《市场调查与预测》，中国统计出版社 2002年8月 §11-2市场调查分析书面报告扣分原因

图1-4大学生购买手工艺制品目的扣分

300元以下 9 18%

除了“漂亮女生”形成的价格，优惠等条件的威胁外，还有“碧芝”的物品的新颖性，创意的独特性等，我们必须充分预见到。（1） 政策优势得分
体温单
（25分）
楣栏填写完整、准确。诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。
3分
书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。

在40-420C相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。
2分
填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。

正确填写物理降温、体温不升等。
2分
填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。

测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。
5分
漏测一次扣1分。

记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。
8分
每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。

表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。
5
不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。

医嘱单
（15分）
医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名
3分
不符合要求不得分

医嘱处理及时，执行时间及签全名。
7分
未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。

按要求正确填写药敏试验结果。 
5分
未填写扣5分，填写不规范扣2分。

护理记录单
（40分）
楣栏项目填写完整、准确。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
5分
书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。

有病情变化的患者及时在护理记录单上记录。护士长或上级护士及时审阅护理记录单
5分
未及时记录病情变化一次扣2分。未及时审阅或漏审阅1次扣1分。

按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。
10分
不符合要求或未及时记录一处扣1分，专科重要观察评估内容记录不全每项扣0.5分。

危重（特殊观察）病人护理记录及时完成,并及时建立《危重患者护理计划单》，且落实到位。监测指标、原始数据正确。 
8分
未及时完成或监测指标不准确一处扣2分。

输血患者护理记录符合要求，如发生输血反应的及时记录处理措施及效果
7分
记录不全面，每漏一项扣1分。

手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名
5分
填写不全面，每漏一项扣1分，签名不规范每处扣1分。

各项评估单
（8分）
各项评估单项目记录完整准确，及时完成。
8分
填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。

各项指标监测记录单
（5分）
各项指标监测记录单项目填写完整，监测数据频次与医嘱相符。
5分
填写不全面，每漏一项扣1分，监测频次每少一次扣3分。

住院病案首页
（5分）
填写完整、准确（仅护理部分）
5分
填写不全面，每漏一项扣1分。

总体评价（2分）
护理文书打印清楚、项目完整
2分
打印不清楚扣0.5分，每漏一项扣1分。

合计

注：≥95分为合格
检查人：

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