护理文书书写规范.doc

医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。涉及体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本规定：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除本来的笔迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：涉及患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如碰到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当天手术日期栏相应时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，笔迹清楚。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当天填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“”表达腋温，“”表达口温，“”表达肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表达，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“”表达，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表达，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“”表达，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑表达，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划，相邻的之间不连线。（四）体温单底栏填写规定1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。“”表达大便失禁，“”表达人工肛门，未解大便以“0”表达；灌肠以“E”表达，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表达，灌肠后排便1次以1/E表达，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表达,灌肠2次后排便4次以4/2E表达。4、小便以次数为单位。失禁以“”表达；留置尿管以“C”表达，如：“1500/C”表达留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当天记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当天记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当天须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当天日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具有独立执业资质的注册护士署名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行核对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，署名应清楚完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内署名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏实验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表达。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，涉及患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反映等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目涉及患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页初次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；碰到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救通过、特殊检查、重要用药、根据医嘱或者患者病情变化采用的护理措施以及治疗解决后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当天应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在初次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观测结果等。7、规范记录出入液量并定期总结。入量（单位为ml）项目涉及使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目涉及尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士署名应在当次记录最后一行署名栏内签全名。病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完毕，文字工整、清楚、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表达；署名清楚可辨，不得代署名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者署名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品核对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清楚可辨，不得用“”表达。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来笔迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须具体填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别署名