HRT管理与随访路径.pptx
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1、1 获得获得HRTHRT最大益处,将风险降至最低最大益处,将风险降至最低l规范纳入、规范随访、规范纳入、规范随访、及时跟踪及时跟踪l绝经早期启动绝经早期启动HRTHRT窗口学说窗口学说l低剂量低剂量HRTHRTl局部用药局部用药l个体化用药个体化用药2HRTHRT绝经期随访管理路径绝经期随访管理路径3健康指导健康指导HRT治疗治疗处处 理理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接接 诊诊病史采集病史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊 用药用药1月月用药用药3月月用药半年用药半年用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次4接接 诊诊病史采集
2、病史采集 年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经期绝经期相关相关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查 身高体重腰围臀围血压乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选)血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断 年龄年龄40岁岁年龄年龄40岁岁按照闭按照闭经的诊经的诊断程序断程序绝经过渡绝经过渡期期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期绝经后期末次月经后的
3、时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血5开始开始HRTHRT前的准备前的准备pp病史询问十分重要病史询问十分重要病史询问十分重要病史询问十分重要pp绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断n n4040岁之前岁之前岁之前岁之前1.1.按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行2.2.鼓励进行鼓励进行鼓励进行鼓励进行HRTHRT3.3.适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经4.4.以周期用药为主,剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主,剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主,剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主,剂量应稍大于绝经后期n n大
4、于大于大于大于4040岁原则上也应进行孕激素撤退试验,岁原则上也应进行孕激素撤退试验,岁原则上也应进行孕激素撤退试验,岁原则上也应进行孕激素撤退试验,5050岁以上岁以上岁以上岁以上停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验pp处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值n n基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和
5、慎用情况n n药物选择:血压和血脂等状态药物选择:血压和血脂等状态药物选择:血压和血脂等状态药物选择:血压和血脂等状态6判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁:有适应证,无禁忌证,病人愿意接受,按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄0岁:原则上不推荐HRT,症状严重者,个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状:月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状:阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控
6、制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择相应治疗方案处理处理(一一)7适应证适应证-该不该用该不该用 pHRTHRT是缓解绝经症状(如血管舒缩症状、情绪紊乱、是缓解绝经症状(如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等)的首选和
7、最重要的治疗方法月经紊乱和睡眠障碍等)的首选和最重要的治疗方法p泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题p预防绝经后骨质疏松的有效方法之一,包括骨质疏松预防绝经后骨质疏松的有效方法之一,包括骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症8禁忌证禁忌证-能不能用能不能用p已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠p原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血p已知或怀疑患有乳腺癌;已知或怀疑患有乳腺癌;p已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤p患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6 6个
8、月内)个月内)p严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍p血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症p脑膜瘤(禁用孕激素)脑膜瘤(禁用孕激素)9HRTHRT慎用情况慎用情况oo子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤oo子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症oo子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史oo尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压oo有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向oo胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛
9、、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症oo系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮oo乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病oo乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史目前不是禁忌症,但证据不足,目前不是禁忌症,但证据不足,将来可能转化为非禁忌证或禁忌证将来可能转化为非禁忌证或禁忌证10子宫肌瘤患者子宫肌瘤患者HRTHRT的策略的策略pp绝经后绝经后绝经后绝经后EPTEPTEPTEPT对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响不大不大不大不大pp口服途径给药可能比经皮途径给药更安全口服途径给药可能比
10、经皮途径给药更安全口服途径给药可能比经皮途径给药更安全口服途径给药可能比经皮途径给药更安全pp肌瘤体积越小,肌瘤体积越小,肌瘤体积越小,肌瘤体积越小,生长生长生长生长的风险越的风险越的风险越的风险越小小小小pp肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径3-5cm3-5cm3-5cm3-5cm,HRTHRTHRTHRT按常规使用按常规使用按常规使用按常规使用pp注意随访注意随访注意随访注意随访11子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者HRTHRT的策略的策略pp原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案 pp尽量采用尽量采用尽量采用尽量采用连续联合方案连续联合方案连续联
11、合方案连续联合方案ppEMsEMs切除子宫者建议:切除子宫者建议:切除子宫者建议:切除子宫者建议:在开始用药早期(在开始用药早期(在开始用药早期(在开始用药早期(2 2年左右)仍采用年左右)仍采用年左右)仍采用年左右)仍采用添加孕激素添加孕激素添加孕激素添加孕激素的连续的连续的连续的连续联合方案进行联合方案进行联合方案进行联合方案进行HRTHRT12子宫内膜增生患者子宫内膜增生患者HRTHRT的注意事项的注意事项pp主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松pp开始前开始前开始前开始前
12、特别要明确既往特别要明确既往特别要明确既往特别要明确既往EHEHEHEH相关相关相关相关情况情况情况情况pp建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切pp诊断诊断诊断诊断EHEHEHEH而而而而未治疗者,未治疗者,未治疗者,未治疗者,先治疗先治疗先治疗先治疗至至至至完全逆转完全逆转完全逆转完全逆转pp雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好ppEHEHEHEH行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术
13、者者者者是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据pp均应密切随访,谨慎评价指征,均应密切随访,谨慎评价指征,均应密切随访,谨慎评价指征,均应密切随访,谨慎评价指征,必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮送病理送病理送病理送病理13糖尿病患者糖尿病患者HRTHRT的注意事项的注意事项ppHRTHRTHRTHRT有助于血糖控制有助于血糖控制有助于血糖控制有助于血糖控制,DMDMDMDM不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症ppHRTHRTHRTHRT前前前前须须须须评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评
14、价心血管疾病和子宫内膜,注意,注意,注意,注意甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯酯酯pp应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作,积极治疗,积极治疗,积极治疗,积极治疗pp已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法pp宜选用宜选用宜选用宜选用对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素pp密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况:控制不佳者,应慎重评价控制不佳者,应慎重评价控制不佳者,应慎重评价控制不佳者,应
15、慎重评价依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持14HRT(HRT(雌二醇雌二醇+屈螺酮屈螺酮)改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗oHOMA指数(指数(homeostasis model assessment)评估胰岛素抵抗水平)评估胰岛素抵抗水平oHOMA指数指数=空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素(mIU/ml)空腹血浆血空腹血浆血(mmol/l)/22.5Diabetologia 1985;28:41219 Climacteric 2011;14:1824安慰剂Ca N=20 安今益 N=32安慰剂Ca N=20 安今益 N=32腰围腰围CMHOMAHOMA指
16、数指数77.62.078.21.777.81.275.21.0*1.740.21.770.21.740.11.500.1*血糖正常女性治疗后三个月,屈螺酮+雌二醇可减少腰围,改善胰岛素抵抗,*p0.0515严重高血压患者严重高血压患者HRTHRT的注意事项的注意事项pp开始开始开始开始HRTHRTHRTHRT前前前前均均均均测量血压测量血压测量血压测量血压pp长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变pp选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用没
17、有或较小没有或较小没有或较小没有或较小的孕激素的孕激素的孕激素的孕激素,如屈螺酮,如屈螺酮,如屈螺酮,如屈螺酮ppHRTHRTHRTHRT后每后每后每后每6 6 6 6个月复测血压个月复测血压个月复测血压个月复测血压;不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者3 3 3 3个月个月个月个月复测、评估复测、评估复测、评估复测、评估ppHRTHRTHRTHRT期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察pp必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时
18、增加降压药剂量或更换种类pp中度以上与内科医生密切合作,应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作,应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作,应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作,应用正规降压治疗16血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想理想120180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类,则应归为较高的那个的类别。单纯收如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类,则应归为较高的那个的类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压缩期高血压尽管舒张期高血压90,但是也可根据舒张压
19、的数值相应的归为,但是也可根据舒张压的数值相应的归为13级。级。J Hyperten 2003;21(6)17安今益(屈螺酮安今益(屈螺酮+雌二醇)平稳血压雌二醇)平稳血压 Archer D et al.Menopause.2005;12:716-72718绝经后女性血压降低带来的益处绝经后女性血压降低带来的益处 收缩压收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒张压舒张压 5-6 mmHg5-6 mmHg 中中 风风 40%40%冠心病冠心病 25%25%Collins R.Lancet.1990;335:827MacMahon S.J Hypertens Suppl 1996,14
20、:s39-s4619胆囊疾病胆囊疾病者者HRT的注意事项的注意事项pp可可可可增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险,须充分解释须充分解释须充分解释须充分解释ppHRTHRTHRTHRT前尤其前尤其前尤其前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素,慎重评慎重评慎重评慎重评价胆囊疾病价胆囊疾病价胆囊疾病价胆囊疾病及及及及手术手术手术手术相关相关相关相关的风险的风险的风险的风险pp经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素应用应用应用应用可能安全性较高可能安全
21、性较高可能安全性较高可能安全性较高pp密切观察,规律随访密切观察,规律随访密切观察,规律随访密切观察,规律随访20癫痫癫痫者者HRTHRT的注意事项的注意事项pp围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理pp绝经、绝经、绝经、绝经、HRTHRTHRTHRT可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作pp密切观察,可能需调整抗癫痫药的用量密切观察,可能需调整抗癫痫药的用量密切观察,可能需调整抗癫痫药的用量密切观察,可能需调整抗癫痫药的用量pp考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维
22、生素考虑补充钙和维生素D D D Dpp知情同意,遵从患者意愿知情同意,遵从患者意愿知情同意,遵从患者意愿知情同意,遵从患者意愿pp可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的HRTHRTHRTHRTpp也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法21哮喘哮喘者者HRTHRT的注意事项的注意事项pp围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是哮喘哮喘哮喘哮喘发作的相对危险期发作的相对危险期发作的相对危险期发作的相对危险期pp在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、
23、无超重、既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史的围绝经期的围绝经期的围绝经期的围绝经期妇女中,过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中,过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中,过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中,过敏反应和哮喘的发病率可能增加pp使用使用使用使用连续联合连续联合连续联合连续联合方案方案方案方案或或或或经皮经皮经皮经皮可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高pp密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况22高催乳素血症高催乳素血症者者HRT的注意事项的注意事项pp未发现治疗剂量的未
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