PICU用药.pptx
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1、PICU中抗生素的合理应用中抗生素的合理应用天津儿童医院天津儿童医院 黄敬孚黄敬孚 中应用抗生素主要中应用抗生素主要 有以下两种情况有以下两种情况n患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它病患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它病区转入区转入,包括严重的颅内感染、重症肺包括严重的颅内感染、重症肺炎、重症消化道感染炎、重症消化道感染(如中毒性痢疾如中毒性痢疾)、脓毒败血、脓毒败血症及上述感染引起的多器官功能障碍症及上述感染引起的多器官功能障碍()、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭()等。等。n在中发生的院内感染。由于中在中发生的院内感染。由于中患儿长期插管应用人工呼吸机患儿长期插管应用人工呼吸机
2、,或长期留置各种或长期留置各种有创导管有创导管(如动脉内导管如动脉内导管,中心静脉导管等中心静脉导管等)及导及导尿管等尿管等,以及危重患儿大多免疫功能低下以及危重患儿大多免疫功能低下,中的细菌耐药性强中的细菌耐药性强,所以在中容易发所以在中容易发生各种院内感染。生各种院内感染。抗抗 生生 素素 合合 理理 应应 用用n适应征的考虑适应征的考虑n给给药药途途径径、剂剂量量、用用药药时时间间、抗抗生生后后效效应应(PAE)n副作用的考虑副作用的考虑n耐药性的考虑耐药性的考虑 细菌耐药性问题细菌耐药性问题固有耐药固有耐药(intrinsic resistance)染色体基因决定,代代相传的天然耐药性
3、。染色体基因决定,代代相传的天然耐药性。如:肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药;如:肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药;链球菌属对庆大霉素天然耐药;链球菌属对庆大霉素天然耐药;嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药;嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药;克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。获得耐药(获得耐药(acquired resistance)细菌耐药性机制:细菌耐药性机制:通过质粒介导或染色体介导发通过质粒介导或染色体介导发 生变异获得生变异获得耐药性。耐药性。(1)产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。)产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。(2)改变靶位蛋白。改变细菌细
4、胞内与抗生素作)改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作 用靶位,使细菌对该抗生素不再敏感,但仍用靶位,使细菌对该抗生素不再敏感,但仍 能发挥其正常生理功能。能发挥其正常生理功能。(3)降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种)降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种 情况或其中之一,即可降低细胞内积聚:情况或其中之一,即可降低细胞内积聚:改变外膜通透性,减少抗生素进入。改变外膜通透性,减少抗生素进入。增加外流,使进入菌体内抗生素迅速外流。增加外流,使进入菌体内抗生素迅速外流。细菌耐药机制细菌耐药机制 与抗生素作用机制的相互关系与抗生素作用机制的相互关系(1)抗生素通过细菌外膜进入菌体)抗生素通过细
5、菌外膜进入菌体 抗菌抗菌 细菌改变外膜细菌改变外膜porin蛋白,提高膜屏障作用蛋白,提高膜屏障作用 或提高主动流出系统,把已进入菌体内的或提高主动流出系统,把已进入菌体内的 抗生素泵出菌体外抗生素泵出菌体外 耐药耐药(2)抗生素与细菌靶位蛋白结合)抗生素与细菌靶位蛋白结合 抗菌抗菌 细菌改变靶蛋白亲和力细菌改变靶蛋白亲和力 耐药耐药 抗生素对酶稳定抗生素对酶稳定 抗菌抗菌(3)细菌产生新的灭活酶耐药)细菌产生新的灭活酶耐药什么是什么是AmpC酶?酶?nAmpC酶由酶由ampC基因编码产生,基因编码产生,ampC基因表达基因表达同时受同时受ampD,ampR,ampG等多种基因调控,等多种基因
6、调控,是头孢菌素酶的代表酶发球染色体是头孢菌素酶的代表酶发球染色体Bushl型酶或型酶或AmblerC类酶。能水解青霉素类,类酶。能水解青霉素类,1,2,3代头孢代头孢菌素类和单环类的菌素类和单环类的Beta-内酰胺酶对酶抑制剂(如,内酰胺酶对酶抑制剂(如,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦)不敏感。克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦)不敏感。n 四代头孢菌素,碳青霉烯类对四代头孢菌素,碳青霉烯类对AmpC酶高度稳定。酶高度稳定。什么是什么是ESBLs?n ESBLs是是“Extended Spectrum Beta-lactamases”的缩写。的缩写。ESBL是是1983年首先在德年首先在德国发现的,常发
7、现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。国发现的,常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。n革兰阴性菌产生了近革兰阴性菌产生了近100种种ESBLs,它们多为质,它们多为质粒介导酶。粒介导酶。n它们能水解青霉素类,头孢菌素类,单环类。它们能水解青霉素类,头孢菌素类,单环类。n能被克拉维酸,舒巴坦和他唑巴坦抑制,不能被能被克拉维酸,舒巴坦和他唑巴坦抑制,不能被邻氯西林抑制。邻氯西林抑制。n通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性n 肺炎链球菌作为成人和儿童呼吸道最重要的致病菌肺炎链球菌作为成人和儿童呼吸道最重要的致病菌已发现有已发现有100
8、多年,最近多年,最近20年肺炎链球菌对抗生素年肺炎链球菌对抗生素的耐药性不断增加,这给抗生素经验治疗肺炎链球的耐药性不断增加,这给抗生素经验治疗肺炎链球菌感染带来许多问题。菌感染带来许多问题。n 青霉素及许多青霉素及许多-内酰胺类药物作为治疗肺炎链球内酰胺类药物作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物有菌感染的首选药物有5050多年历史,死亡率多年历史,死亡率80%80%下降下降至至17%17%。n19671967年年 几内亚几内亚 首次分离出青霉素不敏感的肺炎首次分离出青霉素不敏感的肺炎 链球菌。链球菌。n19771977年年 南非南非 对青霉素、四环素、大环内酯类、对青霉素、四环素、大环内酯类、氯
9、霉素、多重耐药的肺炎链球菌。氯霉素、多重耐药的肺炎链球菌。n 2002年年2001年北京、上海、广州、西安四地急年北京、上海、广州、西安四地急性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常用抗生素敏感性监测情况,结果显示:四地医院肺用抗生素敏感性监测情况,结果显示:四地医院肺炎链球菌青霉素不敏感率为炎链球菌青霉素不敏感率为41%,对第二代头孢菌,对第二代头孢菌素,头孢克罗不敏感率已达素,头孢克罗不敏感率已达22%、头孢呋辛、头孢呋辛25%。而阿莫西林。而阿莫西林+克拉维酸(安美汀)和第三代头孢克拉维酸(安美汀)和第三代头孢菌素头孢曲松对分离株仍有较好的
10、抗菌活性,敏感菌素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性,敏感性分别为性分别为99%和和92%。肺炎链球菌对非。肺炎链球菌对非-内酰胺内酰胺类抗生素,如红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉类抗生素,如红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素的耐药率分别高达素的耐药率分别高达84%84%、82%82%、76%76%和和40%40%;青霉素;青霉素不敏感株中多重耐药率高达不敏感株中多重耐药率高达93%93%。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性n 肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺炎的最重要致病细菌,同时也是引起中耳炎的最重要致病细菌,同时也是引起中耳炎、副鼻窦
11、炎,脑膜炎的主要致病细菌。炎、副鼻窦炎,脑膜炎的主要致病细菌。在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有50万,中耳炎约万,中耳炎约6万,菌血症约万,菌血症约5万,脑膜万,脑膜炎约炎约0.50.6万人。据估计全球万人。据估计全球 因肺炎链因肺炎链球菌感染的死亡人数可能与结核相仿,每球菌感染的死亡人数可能与结核相仿,每年约年约300500万人。万人。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性流感嗜血杆菌抗生素耐药现状流感嗜血杆菌抗生素耐药现状n 流感嗜血杆菌(流感嗜血杆菌(Hi)是常见儿童疾病如)是常见儿童疾病如 上呼吸道感染、肺炎、中耳炎以及败血上呼吸道
12、感染、肺炎、中耳炎以及败血 症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。近近20年来耐药日趋严重。年来耐药日趋严重。n 1972年年 欧洲及美国欧洲及美国 发现对氨苄青霉发现对氨苄青霉素耐药的素耐药的Hi(产(产内酰胺酶)内酰胺酶)n 1977年年 发现对氯霉素耐药的发现对氯霉素耐药的Hin 1980年年 发现不产发现不产内酰胺霉的氨苄内酰胺霉的氨苄青霉素耐药青霉素耐药Hi菌株。菌株。全球监测全球监测 19921997年产年产内酰内酰胺酶胺酶Hi菌株流行情况菌株流行情况n法国法国 比利时比利时 西班牙西班牙 20%n英国英国 捷克捷克 10%n欧洲欧洲 平均平均14
13、.5%n墨西哥墨西哥 25%n沙特阿拉伯沙特阿拉伯 27.9%n香港香港 37.1%n美国美国 30.4%n北美北美 40.444.4%n韩国流感嗜血杆菌耐药情况韩国流感嗜血杆菌耐药情况 1997年全国监测年全国监测Hi对氨苄青对氨苄青霉素耐药率高达霉素耐药率高达50%。其中,一儿。其中,一儿童医院童医院19921997分离分离55株株Hi,氨苄青霉素耐药率达氨苄青霉素耐药率达58%。n台湾地区台湾地区 Hi青霉素耐药率超过青霉素耐药率超过55%n北京地区北京地区 北京儿童医院北京儿童医院19931994从化脓从化脓性中耳炎患者中分离出性中耳炎患者中分离出19株株Hi所有菌株所有菌株对氯霉素敏
14、感,对对氯霉素敏感,对SMZ/TMP的耐药率的耐药率为为36.8%对头孢拉定及头孢唑啉耐药率对头孢拉定及头孢唑啉耐药率超过超过50%。首都儿科研究所首都儿科研究所1996年年72株株Hi所所有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三嗪、头孢氨噻肟敏感。嗪、头孢氨噻肟敏感。n上海地区上海地区 19951997年从下呼吸道感染患者痰标本中年从下呼吸道感染患者痰标本中分离的分离的92Hi 氨苄青霉素的耐药率氨苄青霉素的耐药率 21%氯霉素氯霉素 4%头孢克洛头孢克洛 9%头孢呋辛头孢呋辛 10%头孢塞肟头孢塞肟 3%SMZ/TMP 20%环丙沙星环丙沙星 0%(100%敏感
15、)敏感)金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林 金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌(MRSA)的研究现状的研究现状n葡萄球菌包括葡萄球菌包括:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。n患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要的病原体传染原。约有的病原体传染原。约有30%人群为金黄色葡人群为金黄色葡萄球菌带菌者,医务人员带菌者更高。创伤的萄球菌带菌者,医务人员带菌者更高。创伤的粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位菌粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的
16、部位菌血症导致多器官损害。血症导致多器官损害。n 金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感染原,也是社区感染的常见病原体。染原,也是社区感染的常见病原体。n 来自欧洲来自欧洲25个中心参加的调查报告显示个中心参加的调查报告显示金黄色葡萄球菌造成金黄色葡萄球菌造成30%的医院内感染;的医院内感染;n 在美国,医院内导致菌血症的在美国,医院内导致菌血症的3种病原体种病原体是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。和肠球菌。n1961年年 第一株第一株MRSAn60年代中期年代中期 加拿大及欧洲许多国家加拿大及欧洲许多国
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