健康管理与健康保险.pptx
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1、 公卫系公卫系公卫系公卫系 朱丽娜朱丽娜朱丽娜朱丽娜第一节第一节 健康保险概述健康保险概述第七章第七章 健康管理与健康保险健康管理与健康保险18481848年,英国,铁路运输,意外伤害;年,英国,铁路运输,意外伤害;同时,美国,第一份疾病保单;同时,美国,第一份疾病保单;18861886年,瑞士,急性传染病保险;年,瑞士,急性传染病保险;19001900年,英国引进美国以年金为基础的意外伤害和年,英国引进美国以年金为基础的意外伤害和疾病保险;疾病保险;19151915年,住院、内外科治疗、看护费用;年,住院、内外科治疗、看护费用;19201920年,团体伤害和疾病保险。年,团体伤害和疾病保险。
2、一、健康保险概述一、健康保险概述(一)发展史(一)发展史 19c 19c末末20c20c初,西方国家建立包括疾病、残疾、初,西方国家建立包括疾病、残疾、老年等社区保险制度。老年等社区保险制度。18831883年,德国,世界第一部年,德国,世界第一部社会保险法社会保险法医疗保险法医疗保险法。1924 1924年,扩展到发展中国家。年,扩展到发展中国家。近近3030多年来,以美国为代表的西方国家,推进多年来,以美国为代表的西方国家,推进实施管理式医疗保健,实施管理式医疗保健,19731973年,年,健康维护组织法健康维护组织法案案正式予以明确。正式予以明确。健康保险(健康保险(Health ins
3、uranceHealth insurance)是以被保险人的身是以被保险人的身体为保险标的,当被保险人因疾病、生育或意外伤体为保险标的,当被保险人因疾病、生育或意外伤害发生医疗费用支出,以及由此造成的残疾或收入害发生医疗费用支出,以及由此造成的残疾或收入损失而获得补偿的一种保险。损失而获得补偿的一种保险。一、健康保险概述一、健康保险概述(二)概念(二)概念(三)责任范畴(三)责任范畴1.1.医疗费用补偿医疗费用补偿(三)责任范畴(三)责任范畴2.2.收入损失或经济补偿收入损失或经济补偿(三)责任范畴(三)责任范畴3.3.残疾或死亡给付残疾或死亡给付(四)健康保险分类(四)健康保险分类1.1.社
4、会医疗保险社会医疗保险2.2.商业健康保险商业健康保险3.3.管理式医疗(部分强制,部分商业化)管理式医疗(部分强制,部分商业化)4.4.自保计划自保计划强制强制自愿自愿 社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。等保险共同构成社会保障体系。基本特征:基本特征:1.保障对象普遍性。保障对象普遍性。2.涉及面涉及面广泛性和复杂性。广泛性和复杂性。3.保障的服务性;保障的服务性;4.保费测保费测算和费用控制的复杂性。算和费用控制的复杂性。社会医疗保险基本原则社会医疗保险基本原则:1.强制性原则。强制性原则。2.社会性原则。社会性原则。3.基
5、本保障原则。基本保障原则。4.公平与效率原则。公平与效率原则。5.费用分担原则。费用分担原则。6.合理偿付。合理偿付。补充医疗保险原则:补充医疗保险原则:1.自愿性。自愿性。2.客观性。客观性。3.衔接性。衔接性。4.补充性。补充性。5.针对性。针对性。6.动态变动。动态变动。7.多样性等。多样性等。形式:形式:大额医疗费用保险、国家公务员医大额医疗费用保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保险、医疗救助制度。险、医疗救助制度。(五)我国健康保险的发展历程(五)我国健康保险的发展历程 19941994年以前的试点阶段年以前的试点阶段 1
6、994 199419971997年的初步发展阶段年的初步发展阶段 1998 199820022002年的快速发展阶段年的快速发展阶段 2003 2003年以后的专业化经营阶段年以后的专业化经营阶段 20 20世纪世纪8080年代初年代初,原中国人民保险公司开原中国人民保险公司开始在上海等地试办商业健康保险业务。始在上海等地试办商业健康保险业务。19831983年,年,“上海市合作社职工健康保险上海市合作社职工健康保险”的实施,成为国内恢复保险业务后第一个健康的实施,成为国内恢复保险业务后第一个健康保险业务。保险业务。此后此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公中国人民保险公司和中保人寿保险公司司
7、推出的推出的团体住院费用保险及按病种定额给付团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面在开拓商业健康保险市场方面做了尝试做了尝试。19941994年,寿险个人营销体制被引入大陆年,寿险个人营销体制被引入大陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险基础上疾病保险和附加住院医疗保险基础上,进一步进一步开发出开发出住院津贴保险和住院费用保险住院津贴保险和住院费用保险等一系等一系列作为主险销售的个人健康保险产品列作为主险销售的个人健康保险产品,与城镇与城镇职工基本医疗保险改革相配合。职工基本医疗
8、保险改革相配合。从从19981998年开始年开始,国内商业健康保险业务进国内商业健康保险业务进入快速增长期入快速增长期,与城镇职工基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现纷纷出现,新型农新型农村合作医疗制度建设村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展也为商业健康保险发展留下了广阔空间。留下了广阔空间。2002 2002年年1212月月,保监会印发了保监会印发了关于加快健康保险关于加快健康保险发展的指导意见发展的指导意见。2003 2003年年1 1月月,财产保险公
9、司的加入使商业健康保财产保险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加险经营主体迅速增加,非传统门诊保险、分红型重非传统门诊保险、分红型重大疾病保险大疾病保险等新产品不断出现等新产品不断出现,个别公司开始涉足个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险失能收入损失保险和长期护理保险领域领域,也有公司也有公司开始开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。2005 2005年年,中国人民健康保险公司中国人民健康保险公司等专业健康等专业健康险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专业化经营的趋势。业化经营的趋势。2006200
10、6年年9 9月月,保监会颁布了国内第一部商业保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章健康保险部门规章健康保险管理办法健康保险管理办法。2007 2007年年3 3月月,中国保险行业协会颁布了中国保险行业协会颁布了重重大疾病保险疾病定义使用规范大疾病保险疾病定义使用规范。我国正积极推进多层次医疗保障体系建设,我国正积极推进多层次医疗保障体系建设,城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度构成基构成基本医疗保险制度。本医疗保险制度。商业健康保险作为医疗保障制度的补充。商业健康保险作为
11、医疗保障制度的补充。1.1.城镇职工基本医疗保险:城镇职工基本医疗保险:通过用人单位和通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,医疗保险经办机构给予一定诊发生医疗费用后,医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。等所承受的经济风险。(1)(1)社会统筹基金和个人账户相结合;保费由用人单社会统筹基金和个人账户相结合;保费由用人单位和个人共担。位和个人共担。(2)(2)医疗支付实行统账分开、范围明确。医疗支付实行统账分开、范围明确。(3)(
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