内科学高血压病.pptx

原发性高血压原发性高血压（高血压病）（高血压病）Primary hypertension高血压高血压指以血压升高为主要表现伴或指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的不伴有多种心血管危险因素的综合征综合征原发性原发性高血压（高血压高血压（高血压病病）90%-95%继发性继发性高血压（高血压（症状性症状性高血压）高血压）5%-10%一、高血压诊断标准一、高血压诊断标准中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010)血压分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压正常血压130(90)85(60)正常高值正常高值130-13985-89高血压高血压14090诊断标准诊断标准1.1.诊室血压：诊室血压：诊室血压：诊室血压：SBP SBP 140140mmHgmmHg或或或或DBP DBP 90 mmHg90 mmHg测量测量测量测量3 3次非同日血压均符合上述标次非同日血压均符合上述标次非同日血压均符合上述标次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压准可诊断为高血压准可诊断为高血压准可诊断为高血压2.242.24小时动态血压平均值：全天小时动态血压平均值：全天小时动态血压平均值：全天小时动态血压平均值：全天1130/80 30/80 mmHgmmHg，白天白天白天白天1135/85 mmHg35/85 mmHg，夜间夜间夜间夜间1120/70 mmHg20/70 mmHg3.3.家庭血压：正确的家庭血压测量每日家庭血压：正确的家庭血压测量每日家庭血压：正确的家庭血压测量每日家庭血压：正确的家庭血压测量每日2-32-3次，次，次，次，建议连续测量建议连续测量建议连续测量建议连续测量7 7天，天，天，天，血压平均值血压平均值血压平均值血压平均值1135/85 35/85 mmHgmmHg（白大衣高血压（白大衣高血压（白大衣高血压（白大衣高血压（WCHWCH）是指有些患者在医）是指有些患者在医）是指有些患者在医）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或压或压或压或2424小时动态血压监测（由患者自身携带测小时动态血压监测（由患者自身携带测小时动态血压监测（由患者自身携带测小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白白白白大衣效应大衣效应大衣效应大衣效应”，从而导致血压上升），从而导致血压上升），从而导致血压上升），从而导致血压上升）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010)血压分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度轻度(1级级)140-15990-99中度中度(2级级)160-179100-109重度重度(3级级)180110单纯收缩期单纯收缩期14090SBP与与DBP不在同一标准时，不在同一标准时，以以高者高者为准为准既往有高血压病史，目前正既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为缩压水平分为1、2、3级级二、流行病学二、流行病学原发性高血压是原发性高血压是最常见最常见的心的心血管病血管病长期高血压是多种心、脑血长期高血压是多种心、脑血管病的管病的危险因素危险因素影响影响心心、脑脑、肾肾等重要脏器等重要脏器的结构与功能，最终可导致的结构与功能，最终可导致其功能衰竭其功能衰竭三、发病因素三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的目前认为可能是存在一定的遗传易感性遗传易感性(40%)，加上多种，加上多种后天后天环境因素环境因素(60%)的相互作的相互作用，使正常血压调节机制失用，使正常血压调节机制失代偿所致代偿所致9高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄：年龄：超重、肥胖者增高超重、肥胖者增高4 4倍倍男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙性别：性别：2.0/1.2mmHg男性多于女性男性多于女性 长期超量饮酒长期超量饮酒3.5/2.1mmHg3.5/2.1mmHg遗传因素遗传因素 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素其他因素其他因素 避孕药避孕药阻塞性睡眠呼阻塞性睡眠呼吸暂停综合征吸暂停综合征(OSAS)四、发病机制四、发病机制四、发病机制四、发病机制一一.血压的调节神经调节体液调节血压的调节神经调节体液调节二二.交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进三三.肾性水钠潴留肾性水钠潴留四四.肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统五五.细胞离子转运异常细胞离子转运异常六六.胰岛素抵抗胰岛素抵抗七七.内皮功能异常内皮功能异常肾素肾素血管紧张素系血管紧张素系统（统（RAS）五、病理改变五、病理改变动脉动脉细小动脉硬化玻璃样变细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化大中动脉粥样硬化五、病理改变五、病理改变心脏心脏左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大心力衰竭心力衰竭高血压心脏病高血压心脏病五、病理改变五、病理改变3.大脑大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死脑梗死，腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞五、病理改变五、病理改变4.肾脏肾脏肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭肾损害肾损害5.视网膜损害视网膜损害影响高血压患者心血管预影响高血压患者心血管预后的重要因素后的重要因素心血管危险因素水平分层 血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1级级2级级3级级和病史和病史 收缩压收缩压 140-159或或 收缩压收缩压 160-179或或 收缩压收缩压 大于大于180或或 舒张压舒张压 90-99 舒张压舒张压 100-109 舒张压舒张压=110I 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危很高危很高危III=3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危很高危很高危IV 并存临床情况并存临床情况或糖尿病或糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危一般表现一般表现症状症状头昏、头痛、头晕、头胀、头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集怒、失眠、乏力、注意力不集中等中等症状与血压水平不一定成比症状与血压水平不一定成比例例体征体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音属音第四心音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音期喀喇音左心室肥大体征左心室肥大体征六、临床表现六、临床表现一般表现一般表现多见于中老年人多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发尔体格检查时发现或发生并发症时才发现生并发症时才发现2002年统计年统计18岁以上岁以上患病率达到患病率达到18.8%七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断诊断诊断确定血压升高确定血压升高非同日测量血压非同日测量血压2-3次达到标准次达到标准排除继发性高血压排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存危险因素、靶器官损害、并存临床情况临床情况既往药物治疗既往药物治疗体格检查体格检查测量双上肢血压测量双上肢血压(必要时测量必要时测量双下肢血压双下肢血压)体质指数体质指数(BMI)、腰围腰围(WC)检查眼底检查眼底常规实验检查项目常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检和尿沉渣镜检心电图心电图进一步实验检查项目进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、后血糖、C反应蛋白、微量白蛋反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片白尿、尿蛋白定量、胸片鉴别诊断鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高引起的动脉血压升高占所有高血压的占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制通过治疗原发病可根治或控制肾实质性高血压肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾肾移植后肾移植后肾脏损害为主，出现较早肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音上腹部或肋脊角可闻及血管杂音3.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症高血压伴高血压伴低钾血症低钾血症、肌无力、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低血浆肾素活性降低4.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤阵发性高血压阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基甲氧基-4-羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(VMA)增高增高皮质醇增多症皮质醇增多症Cushing 综合征综合征高血压伴高血压伴向心性肥胖向心性肥胖、满月、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高发增多、血糖增高尿尿17-羟和羟和17-酮类固醇增多酮类固醇增多主动脉缩窄主动脉缩窄多数先天性血管畸形多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不上肢血压增高而下肢血压不高或降低高或降低妊娠高血压妊娠高血压发生于妊娠中后期发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压复为正常血压部分演变为原发性高血压部分演变为原发性高血压注意继发性高血压注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者岁以下年轻高血压患者血压升高明显血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压急进性或恶性高血压病情突然变化者病情突然变化者进一步实验检查项目进一步实验检查项目血浆肾素活性血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺血、尿儿茶酚胺大动脉造影大动脉造影肾脏和肾上腺超肾脏和肾上腺超声、声、CT或或MRI高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症八、治疗八、治疗一、目的与原则一、目的与原则最大限度地降低心血管病的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性降压的同时干预所有可逆性危险因素危险因素适当处理并存临床情况适当处理并存临床情况导致心血管死亡的事件链导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大二、降压目标二、降压目标一般情况一般情况140/90mmHg老年患者老年患者SBP150mmHg，但，但舒张压不能低于舒张压不能低于6570mmHg合并糖尿病和或肾病合并糖尿病和或肾病130/80mmHg高危组和极高危组高危组和极高危组立即开始降压治疗立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况治疗并存临床情况改善生活方式或行为改善生活方式或行为中危组中危组可观察血压数周可观察血压数周同时纠正其他危险因素同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为改善生活方式或行为低危组低危组可观察血压数月可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡戒烟限酒心理平衡合理膳食合理膳食限制钠盐、减少脂肪、限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒结构、节制饮酒保持正常体重保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动坚持适量体力活动戒烟戒烟保持良好心态，正确保持良好心态，正确对待各种环境压力对待各种环境压力给药原则给药原则长期长期、终身终身治疗治疗24h平稳降压平稳降压可耐受的最低水平可耐受的最低水平有效而无明显副作用有效而无明显副作用不影响生活质量不影响生活质量给药原则给药原则较小有效剂量较小有效剂量联合用药联合用药不宜频繁换药不宜频繁换药长效、方便、经济长效、方便、经济遵循个体化给药原则遵循个体化给药原则降压药物治疗降压药物治疗利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山、钠催离）吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd呋塞米呋塞米 20-80mg bid螺内酯螺内酯 20-40mg qd-tid利尿剂尤其适宜于利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭女性高血压女性高血压合并肥胖合并肥胖合并糖尿病合并糖尿病禁忌症禁忌症绝对：痛风绝对：痛风相对：妊娠相对：妊娠受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔25mg-100mg bid比索洛尔比索洛尔5mg-10mg qd卡维地洛卡维地洛12.5-25mg qd-bid受体阻滞剂尤其适用于受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者较年轻患者心率较快患者心率较快患者合并心绞痛合并心绞痛合并心肌梗死后合并心肌梗死后伴充血性心力衰伴充血性心力衰竭竭妊娠妊娠禁忌症禁忌症绝对：绝对：-AVN、病窦、哮喘、病窦、哮喘、COPD、急性心衰、急性心衰相对：周围血管病、相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员糖耐量减低、运动员或经常运动者或经常运动者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCB硝苯地平硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平尼群地平10mg bidCCB非洛地平缓释片（波依定）非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5mg qd拉西地平拉西地平 4mg qdCCB尤其适用于尤其适用于老年收缩期高血压老年收缩期高血压合并心绞痛合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病合并周围血管病妊娠妊娠禁忌症禁忌症相对：快速性心律失常、充相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭血性心力衰竭血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂ACEI卡托普利卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid依那普利依那普利 10mg-20mg bid贝那普利贝那普利 10mg-20mg qd培哚普利培哚普利 4-8mg qd雷米普利雷米普利 2.5-10mg qd福辛普利福辛普利 10-40mg qdACEI发挥双系统保护发挥双系统保护作用作用ACEI尤其适用于尤其适用于伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭伴左心室肥大伴左心室肥大合并心肌梗死后合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病肥胖患者肥胖患者禁忌症禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素受体受体阻滞剂阻滞剂ARB氯沙坦氯沙坦50mg-100mg qd缬沙坦缬沙坦80mg-160mg qd厄贝沙坦厄贝沙坦150mg-300mg qd替米沙坦替米沙坦20mg-80mg qdARB尤其适用于尤其适用于伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或合并糖耐量减低或糖尿病糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽所致咳嗽禁忌症禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂多沙唑嗪多沙唑嗪 1-16mg qd哌唑嗪哌唑嗪 1-10mg bid-tid特拉唑嗪特拉唑嗪 1-20mg qd-bid受体阻滞剂不作为首受体阻滞剂不作为首选药选药适用于高血压伴前适用于高血压伴前列腺增生及难治性列腺增生及难治性高血压患者，主要高血压患者，主要副作用为直立性低副作用为直立性低血压血压降压治疗方案降压治疗方案增强疗效增强疗效减小剂量减小剂量减少副作用减少副作用血压超过目标血压血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用以上，应考虑选用2种降压药作种降压药作为初始用药为初始用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。新指南联合用药推荐新指南联合用药推荐有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病、脑血管病 CCB2、冠心病、冠心病 A+B3、心力衰竭、心力衰竭 A+B4、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭 ACEI5、糖尿病、糖尿病 ACEI顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。常见原因常见原因1.1.血压测量错误血压测量错误2.2.降压方案不合理降压方案不合理3.3.药物干扰降压作用药物干扰降压作用4.4.容量超负荷容量超负荷5.5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗6.6.继发性高血压继发性高血压三、恶性或急进型高血压DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭四、高血压引起的并发症四、高血压引起的并发症高血压高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫并发症并发症（一）高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高（二）高血压脑病剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。检查：视乳头水肿、颅内压增高（三）脑血管病脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性肾功能衰竭（六）主动脉夹层高血压急症的处理高血压急症的处理迅速控制性降压迅速控制性降压静脉给药为主静脉给药为主24h内降低内降低20%-25%48h内不低于内不低于160/100mmHg高血压急症的处理高血压急症的处理1.硝普钠硝普钠2.硝酸甘油硝酸甘油3.尼卡地平尼卡地平4.艾司洛尔艾司洛尔5.地尔硫卓地尔硫卓 6.酚妥拉明酚妥拉明7.乌拉地尔乌拉地尔8.硫酸镁硫酸镁9.依那普利拉依那普利拉谢谢！让我们为健康的让我们为健康的心心脏脏共同努力共同努力!