基层医院抗菌药物拷贝版.pptx
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1、杭州市第一人民医院李晴宇主任药师基层医院抗菌药物合理使用培训一、基本概念F抗菌药物(antibacterialagents)对病原菌有抑制和杀灭作用,用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。基层医院抗菌药物管理Part1临床合理使用抗菌药物一、基本概念是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中,针对具体患者选用适宜的抗菌药物,采取适当的剂量与疗程,在适当的时间,通过适当的给药途径用于人体,达到有效预防和治疗疾病的目的,同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受
2、用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱,以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点,同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。基层医院抗菌药物管理Part1l抗菌药物临床应用指导原则2004版(卫医发2004285号)-旨在规范临床抗菌药物的合理使用,尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(办医政发200938号)l抗菌药物临床应用管理办法(中华人民共和国卫生部令第84号)-进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物,尤其是类切口手术预防用药的管理严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度l抗菌药物临床应用专项整
3、治活动(2012-2014)-强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督l抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)(国卫办医发201543号)l国家卫生计生委办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理工作的通知(国卫办医发201542号、20161号)l浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知l浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2015版)简要回顾基层医院抗菌药物管理Part1l注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平l加强评价确保取得实效(要采取督导检查、数据监测、暗访等方式,对各医疗机构抗菌药物临床应用情况进行评价,并将结果在一定范围内以适当形式通报,接受行业或社会的
4、监督)l二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构要建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制,明确医疗机构主要负责人是第一责任人,确定组织机构和职责分工,层层落实责任制。l通过开展人员培训、利用城乡医院对口支援等方式,提高二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构的感染性疾病诊疗能力和正确使用抗菌药物的能力,包括抗菌药物的选择、给药途径、用药时机及用药疗程等l加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果,采取针对性措施,降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌物临床应用管理工作的通知(国卫办医
5、函2014300号)简要回顾基层医院抗菌药物管理Part1l鼓励地方借鉴“负面清单”管理方式,提高法规要求的可操作性。l二级以上医疗机构应当加强感染性疾病科建设,不断提高细菌及真菌感染性疾病的诊治能力有条件的基层医疗机构要参照上述要求,结合实际加强抗菌药物应用管理支撑体系建设。国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知(国卫办医发201542号浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知浙卫办医政20161号l为抗菌药物分级管理的依据和最低要求,各级各类医疗机构可根据本机构具体情况将“非限制使用级”品种上调为“限制使用级”,或将“限制使用级”品种上调为
6、“特殊使用级”管理,但禁止下调抗菌药物管理级别。l限制使用级抗菌药物注射剂(除儿童医院和儿科)和特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊使用一次处方不得超过3天,l积极倡导并逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。各级各类医疗机构应采取切实有效措施,逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物。简要回顾基层医院抗菌药物管理Part1减少不必要的抗菌药物静脉输注严格把握抗菌药物静脉使用指征。轻、中度感染可接受口服给药者,尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物,不必静脉或肌内注射给药。口服抗菌药物:阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服头孢菌素类、克林霉素、奥硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等
7、。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服疗效与静脉使用疗效相同基层医院抗菌药物管理Part1加强抗菌药物输液管理静脉输液指征仅在下列情况下可先予以注射给药:(1)所选合适药物无口服剂型;(2)需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者,如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等;(3)感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况,如血流感染、重症肺炎患者;(4)患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。接受注射用药的患者经病情好转并能口服时,应及早转为口服给药。基层医院抗菌药物管理Part1加强抗菌药物输液管理浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版分类非限制使用级限制使用级特殊
8、使用级普通青霉素类青霉素、青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素广谱青霉素类阿莫西林氨苄西林美西林替莫西林仑氨西林抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林美洛西林、磺苄西林替卡西林、羧苄西林阿帕西林、呋苄西林对酶稳定的青霉素类苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林青霉素类复方制剂(-内酰胺酶抑制剂)阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦(8:1复方配制)替卡西林/克拉维酸舒他西林哌拉西林/他唑巴坦(非8:1复方配制)哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/双氯西林阿莫西林/氟氯西林氨苄西林/氯唑西林阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦基层医院抗菌药物管理Part1分类非限制使用级限制使用级特殊使用级第一代头孢菌
9、素类头孢唑林、头孢氨苄头孢拉定、头孢羟氨苄五水头孢唑林头孢硫脒第二代头孢菌素类头孢呋辛(酯)头孢克洛头孢丙烯头孢替安头孢孟多头孢尼西第三、四代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢他啶、头孢唑肟头孢哌酮、头孢地嗪头孢甲肟、头孢匹胺头孢克肟、头孢地尼头孢泊肟酯、盐酸头孢他美酯头孢吡肟头孢匹罗头孢噻利浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版头孢菌素复方制剂(-内酰胺酶抑制剂)头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦头孢噻肟/舒巴坦头霉素头孢美唑头孢西丁头孢米诺碳青霉烯类厄他培南美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南其他内酰胺类拉氧头孢法罗培南(口服)氯碳头孢氨曲南*法罗培南(注射)*氟氧头孢基
10、层医院抗菌药物管理Part1浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版分类非限制使用级限制使用级特殊使用级磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑、甲氧苄啶磺胺嘧啶、联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素、阿奇霉素地红霉素(口服)琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素罗红霉素、克拉霉素地红霉素(注射)林可酰胺类克林霉素、林可霉素氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、链霉素新霉素、异帕米星卡那霉素依替米星、奈替米星大观霉素、巴龙霉素小诺米星四环素类四环素多西环素米诺环素土霉素美他环素*替加环素氯霉素类氯霉素基层医院抗菌药物管理Part1分类非限制使用级限制使用级特殊使用级喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星左氧氟沙星、氧氟沙星
11、吡哌酸莫西沙星安妥沙星*洛美沙星、*氟罗沙星*吉米沙星、*培氟沙星*司帕沙星、*帕珠沙星糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多粘菌素类*粘菌素*多粘菌素B硝基咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑奥硝唑、左旋奥硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因、呋喃唑酮其它抗菌药物利福平(口服)磷霉素利福平(注射)利福昔明利福霉素*夫西地酸*利奈唑胺*达托霉素抗真菌药制霉菌素、特比萘芬氟康唑、伊曲康唑(口服胶囊)克霉唑、咪康唑(口服)伏立康唑(口服)伊曲康唑(口服液)氟胞嘧啶两性霉素B、*伏立康唑(注射)*伊曲康唑(注射)*卡泊芬净、*米卡芬净米康唑(注射)浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版标注“*”的抗菌药物品种,原
12、则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下,其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的,应按照抗菌药物临床应用管理办法规定,通过临时采购程序申购使用;3未在本分类目录中抗菌药物,一般不推荐使用,确有需要使用者,按“特殊使用级抗菌药物”管理;基层医院抗菌药物管理Part1加强抗菌药物临床应用管理,提高合理用药水平,保障医疗安全是一项长期的工作任务通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动,努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道,是促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平持续改进的重要工作探索、尝试、引入国际经验AMS策略,是抗菌药品临床应用管理PDCA的良好载体
13、医院管理角度:关注建立长效机制,持续改进提高,规范抗菌药物临床应用,提高抗菌药物临床合理应用水平,有效遏制细菌耐药,不断提升医疗服务水平小结基层医院抗菌药物管理Part1全称全称“Antimicrobial stewardship”,即抗微生物药物管理,即抗微生物药物管理定义为定义为“采用最佳的抗感染治疗的采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量和用药时药物选择、剂量和用药时间间,以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果,以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果,并最大可能并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”lCID 2007;44:159-177CID 200
14、7;44:159-177A M S 策略策略我院抗菌药物管理情况基层医院抗菌药物管理Part1建立工作团队建立由临床药学专家、感染性疾病专家、临床微生物专家、医院感染控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组坚持抗微生物(菌)药物使用策略适宜的药物适宜的剂量适宜的疗程降阶梯用药强调精细化管理:患者耐药风险等级分级精细化管理AMS策略我院抗菌药物管理情况基层医院抗菌药物管理Part1医务科牵头管理专家组n临床药学n院感n检验n信息等责任人n临床各专业主任n主任医师n副主任医师我院抗菌药物管理情况基层医院抗菌药物管理Part1基层医院抗菌药物管理Part1临床药师抗菌药物日常用药管理l药学信息化
15、支持最大量(单次给药量、日给药频次、日最大剂量)设置l药学信息化支持药物溶媒配伍设置l药学信息化支持给药途径设置l药学信息化支持儿科用药的体重限定规则l抗菌药物使用的适应症管理规则我院抗菌药物管理情况基层医院抗菌药物管理Part1抗菌药物日常用药管理最大量设置基层医院抗菌药物管理Part1根据抗菌药物临床应用指导原则中预防用药原则和经验性抗菌治疗原则,制定我院抗菌药物使用的适应症管理规则基层医院抗菌药物管理Part1我院抗菌药物管理情况合理用药合理用药评价体系评价体系合理用药检查合理用药检查院领导院领导职职能科室能科室临床药师临床药师专项检查专项检查医疗组反馈医疗组反馈院内网公示院内网公示每月
16、集中点评(处方、医嘱)基层医院抗菌药物管理Part1我院抗菌药物管理情况抗菌药物专项点评基层医院抗菌药物管理Part1清洁手术抗菌药物预防使用理念发生根本转变清洁手术预防使用率完全达标甲状腺、乳腺、白内障手术、冠脉造影、大隐静脉手术已经零预防使用。基层医院抗菌药物管理Part1我院抗菌药物管理情况临床药师参与抗菌药物知识培训基层医院抗菌药物管理Part12004年,国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用指导原则,对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用,得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示,我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此,我们成立了以钟南
17、山院士为组长的修订工作组,根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况,经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)。修订过程:2012年2月在广州启动;钟南山院士担任组长;各部分牵头人:第一部分(原则):张婴元,胡必杰第二部分(管理):颜青第三部分(药物):王明贵第四部分(疾病):刘又宁起草背景抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防使用抗菌药物治疗性应用的基本原则特殊病理、生理状况患者应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药
18、物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则(抗菌药物临床应用指导原则(2015版)版)新旧版本差异疾病部分更多参考了国内外最新指南;增加部分新的抗菌药物;兼顾管理办法要求,总结今年实践经验,变动较多“预防用药”内容变化较大,增加具体预防用药方案;总体:新版更重视循证依据,文字表达更加严谨!抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2一、非手术患者抗菌药物的预防性应用(一)预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。(二)预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循
19、证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能发生的感染5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者,预防用药价值较大;原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药。抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2解读一:非手术预防用药的基本原则老版仅仅提出了预防用药的原则,而新版进一步明确了其目的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版,更加明确预防用药需要针对性,譬如清洁手术通常是针对金葡菌等G
20、+菌选择预防用药,而不需要覆盖G-菌。解读二:非手术预防用药指征旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者,不宜常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下,并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者,器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用SMZ/TMP等等。抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2 2015
21、版抗菌药物指导原则颜青教授解读1、病毒性疾病有发热者:普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等;2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者3、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者4、专科领域:自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血(吸收热可达38)、外伤等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证,也无效果,并易导致耐药菌感染。如临床难以确定是否存在细菌感染,必须做外周血象和CRP检测预防性应用抗菌药物误区一、非手术患者抗菌药物的预防性应用抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2 病例:男,85岁,右上额眼脸红斑
22、疼痛伴水疱5天就诊。查体:体温:36.6,两肺听诊清音,未闻及啰音;专科检查:右侧额部、上眼睑,鼻根部见米粒至蚕豆大小水泡,疱液尚清,未见糜烂溃疡,右侧结膜充血;血常规:5.4*109/L,N76.0%,CRP6mg/L。医嘱:哌拉西林舒巴坦针2.5BID*4天带状疱疹患者抗菌药物合理使用带状疱疹患者抗菌药物合理使用抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2普通感冒急性支气管炎咽炎急性鼻窦炎临床表现鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛,可有轻度发热、咳嗽、乏力和全身酸痛咳嗽有痰或干咳,可伴有全身症状咽痛,通常吞咽时加重。常持续一周,可伴有全身症状鼻塞、脓涕、上颌痛、面部疼痛或压迫感,发热、乏力、咳
23、嗽,嗅觉障碍,口臭病因均由病毒所致。包括:鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞、流感病毒、副流感病毒,以及腺肠道病毒等大多由病毒所致:流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。非病毒病原包括:肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等大多由病毒所致。非病毒病因15%,其中化脓性链球菌最多见,还可有C/G组链球菌、溶血隐秘杆菌、白喉棒状杆菌、弗朗西斯科菌、金葡菌、耶尔森菌、淋球菌等大多由病毒、过敏、刺激物引起。非病毒病原10天,或高热(39)、脓涕、面部疼痛持续3天以上,或最初症状改善后又再次加重,应予抗菌治疗例:成人急性呼吸道感染抗菌药物合理应用 浙江大学医学院附属第二
24、医院王选锭教授2015版解读抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎心内膜炎高危患者高危患者,在接受牙科或口腔操作前,在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者,患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星(限成人)头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中
25、未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者,且入托对象未接种疫苗时,应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者:(1)人工瓣膜;(2)既往有感染性心内膜炎病史;(3)心脏移植术后发生的瓣膜病变;(4)先心合并其他疾病。附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1一、非手术患者抗菌药物的预防性应用抗菌药物临床应用指导原则(2015版)解读Part2u概念在手术适当时机,通过全身给予合适的抗生素,使整个手
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