医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则欧阳爱军分析.pptx

11南昌大学第一附属医院药学部南昌大学第一附属医院药学部 欧阳爱军欧阳爱军医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则23420122012年美国年美国科学科学杂志曾提到，中国年产抗生素达杂志曾提到，中国年产抗生素达2121万吨，万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖其中有近一半用于了牲畜的养殖 5卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规5抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004.10-2004.10处方管理办法处方管理办法-2007.5.1-2007.5.1 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知知-（卫办医发（卫办医发200920093838号）号）20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第8484号号-2012-8-1-2012-8-1 2013 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20142014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知 20152015年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-20-201 15.5.0 08 86主 要 内 容抗菌药物预防性应用基本原则 712与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 81手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用 9预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用10预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药衡利弊决定是否预防用药11病毒性感染病毒性感染 普通感冒普通感冒 流感流感 水痘水痘 麻疹麻疹 其它其它 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 昏迷昏迷 休克休克 中毒中毒 心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤留置管留置管 留置导尿管留置导尿管 留置深静脉导管留置深静脉导管 建立人工气道（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况1112综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC1210WBC12109 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素1213严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.110ANC0.1109 9/L/L）持续时间超过）持续时间超过7 7天的高危天的高危患者患者实体器官移植实体器官移植造血干细胞移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1314抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿热复发风湿热复发风湿性心脏病儿童患者风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人热的儿童及成人苄星青霉素苄星青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者22，在接受牙，在接受牙科或口腔操作前科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(流流脑脑)流脑流行时流脑流行时托儿所、部队、学托儿所、部队、学校中的密切接触者，校中的密切接触者，患者家庭患者家庭中的儿童中的儿童利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)环丙沙星（限成人）环丙沙星（限成人）头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的患者家庭中未经免疫接种的4 4岁儿童岁儿童 有发病者的幼托机构中有发病者的幼托机构中2 2岁岁未经免疫的儿童未经免疫的儿童 幼托机构在幼托机构在6060天内发生天内发生2 2例以例以上患者，且入托对象未接种疫苗上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人时，应对入托对象和全部工作人员预防用药员预防用药利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)15脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童儿童定期接种肺炎链球菌、定期接种肺炎链球菌、B B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V V口服，直到满口服，直到满5 5岁岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至岁以上儿童：每日青霉素口服，至少少1 1年年根据年龄定期接种上述疫苗根据年龄定期接种上述疫苗5 5岁以下儿童：每日青霉素岁以下儿童：每日青霉素V V口服，直口服，直到满到满 5 5岁岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至人建议至少用药至1818岁岁出现发热时可予阿莫西林出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸克拉维酸或头孢呋辛或头孢呋辛青霉素过敏者可予青霉素过敏者可予TMP/SMZTMP/SMZ或克拉霉或克拉霉素素结核病结核病 新发现排菌患者密切接触的儿童新发现排菌患者密切接触的儿童 结核菌素试验新近转阳的年轻人结核菌素试验新近转阳的年轻人 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者性者异烟肼异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎原体眼炎每例新生儿每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病肺孢子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CDCD4 4细胞计数细胞计数200/mm200/mm3 3者者 造血干细胞移植及实体器官移植受者造血干细胞移植及实体器官移植受者 TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者老体弱者红霉素红霉素161手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用17预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染18预防用药基本原则手术切口类别手术切口类别 手术创伤程度手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 感染发生机会感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度后果严重程度 细菌耐药性的影响细菌耐药性的影响 经济学评估经济学评估19预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术切口类别定义类切口（清洁手术）类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁污染手术）类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口（污染手术）类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者压者类切口（污秽感染手术）类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术或脏器穿孔的手术21污染机会增加：污染机会增加：手术范围大手术范围大 出血出血 15001500手术时间长手术时间长手术涉及重要脏器：手术涉及重要脏器：有异物植入：有异物植入：高龄（年龄高龄（年龄 7070）感染高危因素：感染高危因素：糖尿病糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件2122u不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口清洁切口-1%-1%清洁清洁-污染切口污染切口-7%-7%污染切口污染切口-20%-20%严重污染严重污染-感染切口感染切口-40%-40%u切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据23全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）24全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）25手术预防用抗菌药物选择原则 切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全价格适中价格适中2526（一）手术预防用药-药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G G+球菌球菌和和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药262728不要忽视性价比-一代头孢菌素 药物药物 价格价格(元元)备注备注头孢唑啉头孢唑啉 1-7/0.5g 1-7/0.5g 代表品种代表品种五水头孢唑啉五水头孢唑啉 33/0.5g 60/1g 33/0.5g 60/1g 无语无语头孢噻吩头孢噻吩 48/0.5g 48/0.5g 肾毒性大肾毒性大,弃用多年又复用弃用多年又复用头孢硫咪头孢硫咪 43.9/0.5g 43.9/0.5g 价格贵价格贵头孢替唑头孢替唑 31.2/0.5g 31.2/0.5g 价格贵价格贵2829不要忽视药物副作用-二代头孢菌素 药物药物 价格价格(元元)日费用日费用(元元)半衰期半衰期 凝血功能障碍凝血功能障碍头孢呋辛头孢呋辛 国产国产 3/0.75g 12 1.3h 3/0.75g 12 1.3h 无无 进口进口 32.5/0.75g 130 1.3h 32.5/0.75g 130 1.3h 无无头孢孟多头孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 119/0.5g 476 0.7-1h 有有 76/0.5g 608 0.7-1h 76/0.5g 608 0.7-1h 有有头孢替安头孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有有2930常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，脑外科手术（清洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，耐，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）感染高发医疗机构的）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部窦、鼻腔、口咽部手术）手术）、金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33单用单用或加甲硝唑，或克林霉素或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一第一、二、二代头孢菌素代头孢菌素33 ，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素危患者可用万古霉素脊髓手术脊髓手术I I金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术（恶头颈部手术（恶性肿瘤，不经口性肿瘤，不经口咽部黏膜）咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素44头颈部手术头颈部手术(经口经口咽部黏膜）咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素44单用或加甲硝唑单用或加甲硝唑或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素颌面外科（下颌颌面外科（下颌骨折切开复位或骨折切开复位或内固定，面部整内固定，面部整形术有移植物手形术有移植物手术，正颌手术）术，正颌手术）I I金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌第一第一代头孢菌素代头孢菌素 第第二代头孢菌素二代头孢菌素33手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术（如白眼科手术（如白内障、青光眼或内障、青光眼或角膜移植、泪囊角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌 局部应用：局部应用：妥布霉素妥布霉素 左氧氟沙星等左氧氟沙星等耳鼻喉科（复杂耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形性鼻中隔鼻成形术，包括移植）术，包括移植）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33乳腺手术（乳腺乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，癌、乳房成形术，有植入物如乳房有植入物如乳房重建术）重建术）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属菌，链球菌属第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素3333手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌链球菌，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33心血管手术心血管手术(腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器)I I金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 万古霉素万古霉素（MRSAMRSA感染高发医疗感染高发医疗机构的高危患者可用）机构的高危患者可用）肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33头霉素类头霉素类34手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小肠手术术、革兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33；头霉素类；头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33+甲硝唑甲硝唑经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类4435手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择泌尿外科手术泌尿外科手术(5)(5)：进入泌：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术葡萄球菌属，革兰阴性葡萄球菌属，革兰阴性杆菌杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33+氨氨基糖苷类基糖苷类或万古霉素或万古霉素36手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除经阴道或经腹腔子宫切除术术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）（经阴道加用甲硝唑）33，或头霉素类，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑人工流产人工流产-刮宫术刮宫术引产术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌链球菌，厌氧菌(如脆弱类如脆弱类杆菌杆菌)第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33加用甲加用甲硝唑硝唑会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌链球菌属，厌氧菌(如脆弱如脆弱类杆菌类杆菌)第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33加用甲加用甲硝唑硝唑37手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌革兰阴性菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33关节置换成形术、截骨、骨关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、柱术（应用或不用植入物、内固定物）内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 万古霉素（万古霉素（MRSAMRSA感染高发感染高发医疗机构的高危患者可用）医疗机构的高危患者可用）外固定架植入术外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33截肢术截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌革兰阴性菌，厌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33或加用甲硝唑或加用甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌革兰阴性菌，厌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33或加用甲硝唑或加用甲硝唑38手术预防用药-给药时机 38SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.51开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药39手术预防用药-给药时机 39剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂手术时间超过手术时间超过3 3小时或大于小时或大于2 2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）松、急诊手术除外）术前术前0.5-10.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药40Scher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦1g iv,1g iv,单次单次1g iv,21g iv,2次次1g iv,1g iv,单次单次3hr3hr3hr6.1%*6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:594142u应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)u预防手术部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 4243u应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)时间依赖型时间依赖型 头孢类头孢类 青霉素类青霉素类浓度依赖型浓度依赖型 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类（四）手术预防用药-给药频次 4344（五）手术预防用药-给药途径 u以静脉给药为主（眼科除外）以静脉给药为主（眼科除外）u肌注、口服给药肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理4445（六）手术预防用药-溶媒选择 45u溶媒选择溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液u溶媒剂量溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml46（七）手术预防用药-术前术后一致 46u急诊手术急诊手术u缺药缺药u换药依据换药依据47（八）手术预防用药-联合用药 头孢菌素头孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+氨曲南（氨曲南（庆大霉素庆大霉素）4748（八）手术预防用药-预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药。内停药。心脏手术可延长至心脏手术可延长至4848小时小时类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停药，少数可用药至至48h48h内内类切口类切口需要用药，需要用药，但但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可用药可用药3 37 7天天参照抗菌药物临床应用指导原则制订 4849248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Dellinger.Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药）表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%50备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对 -内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用 需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗5112侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用52预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染53特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于不推荐常规预防用药。对于7天内天内再次行血管介入手术者、需要留置再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过导管或导管鞘超过24小时者，则应小时者，则应预防用药预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+甲硝唑；甲硝唑；肾、肺或其他（除肝外）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药54诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉子宫动脉栓塞术栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药食管静脉曲张硬化食管静脉曲张硬化治疗治疗建议使用，用药时间不建议使用，用药时间不超过超过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔经颈静脉肝内门腔静脉分流术静脉分流术(TIPS)(TIPS)建议使用，用药时间不建议使用，用药时间不超过超过2424小时小时氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波（包括射频、微波和冷冻等）和冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融及臭氧、激光消融术术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素55诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经内镜逆行胰胆经内镜逆行胰胆管造影（管造影（ERCPERCP）建议使用建议使用1 1次次第二代头孢菌素或头孢曲松第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流或支架植入引流或支架植入术术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素，或头第一、二代头孢菌素，或头霉素类霉素类内镜黏膜下剥离内镜黏膜下剥离术（术（ESDESD）一般不推荐预防用药一般不推荐预防用药;如如为高危切除为高危切除(大面积切除大面积切除,术中穿孔等术中穿孔等)可以使用，可以使用，时间？（请询问相关消化时间？（请询问相关消化学会专家）学会专家）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘经皮内镜胃造瘘置管置管建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素56诊疗操作名称预防用药建议推荐药物输尿管镜和膀胱输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力镜检查，尿动力学检查；震波碎学检查；震波碎石术石术术前尿液检查无菌者，通术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，在解剖异常等高危因素者，可予预防用药可予预防用药氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；TMP/SMXTMP/SMX；第一、；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类二代头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤腹腔镜子宫肌瘤剔除术剔除术如使用举宫器建议使用如使用举宫器建议使用第二代头孢菌素第二代头孢菌素+甲硝唑；头甲硝唑；头霉素霉素腹膜透析管植入腹膜透析管植入术术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素隧道式血管导管隧道式血管导管或药盒置入术或药盒置入术不推荐预防用药不推荐预防用药 淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素57抗菌药物核心条款4 415155 51 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（有检查、干预和改进措施。（）【】1 1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2 2召开抗菌药物管理小组会议召开抗菌药物管理小组会议4 4 次次/年。年。3 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合符合“”，并，并1 1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2 2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3 3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合符合“”，并，并1 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率 不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1 1）门诊患者抗菌药物使用率）门诊患者抗菌药物使用率20%20%（2 2）住院患者抗菌药物使用率）住院患者抗菌药物使用率60%60%2 2有干预前后分析报告，体现改进效果。有干预前后分析报告，体现改进效果。584 415155 52 2根据指导原则结合本院实际情况制定根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实抗菌药物临床应用和管理实施细则施细则”和和“抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（）【】【】1 1有有“抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制 度度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。实行责任制管理。2 2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。物临床应用技术支持。3 3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每告，至少每 6 6 个月一次。个月一次。【】符合【】符合“”，并，并1 1有有“特殊管理的抗菌药物特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。临床应用基本合理。2 2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%30%。3 3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情 况进行监管。每月至少抽查门急诊处方况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 100 张、住院病历张、住院病历 30 30 份，发现份，发现 问题，及时整改。问题，及时整改。【】符合【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目，并且