十五病区1月上消化道出血疾病查房.pptx

上上 消消 化化 道道 出出 血血严京萍严京萍病病 史史 介介 绍绍 患者患者8床床 李秀英，女，李秀英，女，75岁，当地农民。岁，当地农民。于于2016年年1月月4日因日因“双下肢水肿半月余，水泡双下肢水肿半月余，水泡破溃破溃6天天”平车入住我科。平车入住我科。患者既往有慢性支气管炎病史。无食物、药物过患者既往有慢性支气管炎病史。无食物、药物过敏敏。有吸烟史30余年，约1包/日，无饮酒及其他不良嗜好，育有2子3女，家庭经济一般。病病 史史 介介 绍绍入院时：入院时：患者神志清精神软，右侧瞳孔患者神志清精神软，右侧瞳孔2.5MM，对光灵敏，对光灵敏，右侧白内障，双下肢重度水肿，右下肢小腿处，右侧白内障，双下肢重度水肿，右下肢小腿处可见两处皮肤破溃：可见两处皮肤破溃：9*5CM、3.5*3.5CM，左下，左下肢外侧可见肢外侧可见0.8*0.8CM水泡，周围可见多处散在水泡，周围可见多处散在张力性水泡，双足足背动脉搏动弱，全身可见多张力性水泡，双足足背动脉搏动弱，全身可见多处皮肤抓痕，已结痂，双下肢感胀痛，处皮肤抓痕，已结痂，双下肢感胀痛，NRS评分评分3分。分。T：37,P72次次/分分,R21次次/分分,BP83/58mmhg SPO2 98%。病病 史史 介介 绍绍诊断诊断1.COPD 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病肺性脑病2.肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能3级级 阵发性房颤阵发性房颤3.右下肢破溃伴感染右下肢破溃伴感染4.胃炎胃炎5.肾功能不全肾功能不全6.双下肢动脉粥样硬化双下肢动脉粥样硬化 双下肢深静脉血栓双下肢深静脉血栓7.十二指肠球部溃伴出血十二指肠球部溃伴出血8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂慢性非萎缩性胃炎伴糜烂9.低蛋白血症低蛋白血症病病 史史 介介 绍绍入院后：入院后：予持续低流量吸氧，床边心电监护，医嘱予持续低流量吸氧，床边心电监护，医嘱予左朋针抗感染、克林澳针活血改善心功予左朋针抗感染、克林澳针活血改善心功能、速尿针利尿减轻双下肢水肿、奥西康能、速尿针利尿减轻双下肢水肿、奥西康针抑酸护胃。针抑酸护胃。卧气垫床，下肢抬高，皮肤破溃处予百多卧气垫床，下肢抬高，皮肤破溃处予百多邦药膏涂擦，协助邦药膏涂擦，协助Q2H翻身，指导易消化翻身，指导易消化流质饮食。流质饮食。予床边心电监护。予床边心电监护。DD评评10分。宣教疾病及分。宣教疾病及预防跌倒相关知识，家人陪护。预防跌倒相关知识，家人陪护。病病 史史 介介 绍绍1月5日病史介绍1月5日病史介绍1月6日病史汇报1月8号 血管外科会诊医嘱予低分子肝素钠针半支Q12H皮下注射，密观察有无出血倾向，抬高双下肢45度。病史汇报1月9号 患者双下肢水肿有好转病史汇报1月9号 20：00大便隐血提示：强阳性，医嘱停低分子肝素针病史汇报1月10日 患者解黑便数十次，医嘱改一级护理，嘱患者禁食，绝对卧床休息，予0.9NS100ml+洛赛克针40 Q8H静滴、5%GS42ml+奥曲肽针0.3ug以8ml/H微泵维持止血治疗。心电监护：血压100-140/77-100hg。病史汇报1月10号12:55输O型红细胞血2U、O型血浆250ml，患者无不适病史汇报 1月11日凌晨2:00复查血常规,3:05输O型红细胞3U，同型血浆200ml，患者无不适病史汇报1月13日复查血常规、凝血功能、电解质病史汇报病史汇报1月11日-13日：暗红色糊便130-590克/日，尿量：400-990ml/日，入量：1950-2378ml/日。奥曲肽针组持续8ml/H微泵静推。病史汇报1月14日至17日：柏油样稀便10-80克/日，入量：1128ml-2000ml/日，出量：320-500ml/日，心率：70-105次/分，血压90-130/50-80hg，SPO2:95%以上。神智清、精神软。患者持续鼻导管2L/分吸氧，绝对卧床休息，下肢抬高45度，奥曲肽针组持续8ml/H微泵静推病史汇报1月18日凌1:30患者意识模糊，小便失禁，血氧饱和度83%，改储氧袋面罩15L/分吸氧，9：00予留置胃管，并留置导尿，尼可刹米针+洛贝林针组微泵以7ml/H静推，查：至1月18日17：10：患者仍意识模糊，瞳孔左：直径2mm，对光反射迟钝，右侧白内障。氧袋面罩吸氧15升/分。心电监护：心率87-130次/分，血压90-120mmhg/58-70mmhg,spo295-98%,呼吸24-28次/分，日间尿量150ml，大便未解，(1月17日12：00解最后一次大便)尼可刹米、洛贝林针组；奥曲肽针组两组微泵持续用。经家属商量，气管插管后转ICU进一步抢救治疗。概念概念上消化道出血上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。血。上消化道上消化道大出血大出血：指在数小时内失血量超出：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的或循环血容量的 主要临床表现为呕血和（或）黑便。主要临床表现为呕血和（或）黑便。屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔.部位与范围部位与范围最常见的病因最常见的病因1.消化性溃疡消化性溃疡(最常见）最常见）2.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌胃癌食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血其他病因其他病因1.食管疾病食管疾病2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病4.胰腺疾病胰腺疾病5.全身性疾病全身性疾病1.食管疾病食管疾病食管曲张静脉破裂食管曲张静脉破裂食管炎食管炎食管溃疡食管溃疡食管癌食管癌贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管溃疡食管癌食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）综合征）2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌胃动脉硬化胃动脉硬化胃血管发育不良胃血管发育不良急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃溃疡并出血胃溃疡并出血胃癌胃癌胃动脉出血胃动脉出血十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。血。3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病4.胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌腺癌5.全身性疾病全身性疾病血液疾病：白血病、再障、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症尿毒症血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化风湿性疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑风湿性疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮狼疮急性感染急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、烧伤、脑血管意外、伤、手术、精神刺激、烧伤、脑血管意外、肺心病等，应激性溃疡可引起大出血。肺心病等，应激性溃疡可引起大出血。急性传染病：肾综合征出血热、登革热、爆急性传染病：肾综合征出血热、登革热、爆发性肝炎发性肝炎临床表现临床表现(一一)呕血、黑便呕血、黑便(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(三三)氮质血症氮质血症(四四)发热发热(五五)血象血象临床表现临床表现 (一一)呕血、黑便呕血、黑便 1.是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度血部位、量及速度 3.呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块红色或伴血凝块 4.需与下消化道出血及其他原因引起的黑需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别便相鉴别问题?1.呕血为什么呈咖啡样？经胃酸作用形成铁血红素所致 2.黑便为什么呈柏油样原因?血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致？问题关于上消化道出血的叙述，错误的是（关于上消化道出血的叙述，错误的是（）A.均有黑便和呕血均有黑便和呕血B.有黑便不一定有呕血有黑便不一定有呕血C.有呕血一定有黑便有呕血一定有黑便D.呕血会出现暗红色呕血会出现暗红色E.可以出现鲜血便可以出现鲜血便临床表现临床表现(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1.是上消化道大出血是上消化道大出血最重要最重要的临床表现的临床表现 2.程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 3.表现：头昏、心季、精神萎靡、烦躁不表现：头昏、心季、精神萎靡、烦躁不安、出汗、口渴，脉搏细速、心率至安、出汗、口渴，脉搏细速、心率至120次次/分以上、血压下降、收缩压在分以上、血压下降、收缩压在80mmhg以以下，呈休克状态下，呈休克状态 4.老年人死亡率高老年人死亡率高临床表现临床表现(三三)氮质血症氮质血症 1.可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2.出血后数小时血尿酸氮开始上升，出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过小时达高峰，一般不超过14.3mmol/l,14.3mmol/l,3-4天后恢复正常。天后恢复正常。3.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现临床表现(四四)发热发热 1.大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热，一小时内常出现低热，一般不超过般不超过38，可持续，可持续3-5天；天；2.机制：循环血量减少、急性周围循环衰机制：循环血量减少、急性周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血竭，致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血亦为影响因素。亦为影响因素。3.若发热超过若发热超过39，持续，持续7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在。有并发症存在。临床表现临床表现(五五)血象血象(早期血红蛋白浓度、红细胞计数变化不明显早期血红蛋白浓度、红细胞计数变化不明显)1.失血性贫血，正细胞正色素性失血性贫血，正细胞正色素性 2.出血出血3-4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血,24-72h达最大；达最大；3.出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；续升高，提示出血未停止；4.出血后出血后2-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10-20109/L；血止后；血止后2-3天恢复正常：天恢复正常：出血量估计出血量估计大便隐血阳性（）：出血量大便隐血阳性（）：出血量 5ml-10ml/天天 黑便：黑便：出血量出血量50ml-100ml/天天 呕血：呕血：出血量出血量250ml-300ml/天天失血量估计失血量估计出血量出血量症状症状血压血压脉率脉率血色素血色素一次出血一次出血量量400ml400ml无症状无症状（或轻（或轻头晕、头晕、口渴）口渴）无变化无变化稍快稍快100100次次/分分不降低不降低400-400-500ml500ml头晕、头晕、心悸、心悸、乏力乏力100mmhg100mmhg100100次次/分分70-70-100g/l100g/l1000ml1000ml 休克休克80mmhg80mmhg 120120次次/分分70g/l70g/l出血是否停止的判断出血是否停止的判断1.反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，或黑便转为暗红色血便，伴有腹鸣数增多，或黑便转为暗红色血便，伴有腹鸣音亢进音亢进2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高继续下降；网织红计数持续升高4.在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续或在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续或再次升高再次升高 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止问题?万某，男，万某，男，68岁，有胃溃疡病史多年，岁，有胃溃疡病史多年，2小小时前呕血和黑便各一次，伴心季、头晕急时前呕血和黑便各一次，伴心季、头晕急诊入院。依据病人临床表现诊入院。依据病人临床表现1.提示其出血量至少为提示其出血量至少为()A.200ml B.500ml C.800ml D.1000ml实验室及其他检查1.实验室检查：红细胞、白细胞、血小板实验室检查：红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、肝肾功能、大便隐计数，血红蛋白浓度、肝肾功能、大便隐血血2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查方法首选检查方法(出血后出血后24-48h).3.X线钡剂检查线钡剂检查4.其他：动脉造影其他：动脉造影胃镜检查胃镜检查:可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。最常用和最可靠的方法最常用和最可靠的方法 诊 断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上、下消化道出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断的的确确立立判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎，食管胃底静脉曲张破裂、胃癌。大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆 急性上腹部痛或或原有节律性上腹痛加剧等。中下腹痛或里急后重等特征性临床表现 呕血、黑便。血便，不伴呕血便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血诊诊 断断 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下、内镜下止血止血一般治疗一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅道通畅2、监测血压、脉搏、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能功能4.大出血者宜禁食，插胃管可帮助确定出血大出血者宜禁食，插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况，防止误吸及反流部位，了解出血状况，防止误吸及反流病情观察病情观察1、呕血与黑便情况、呕血与黑便情况2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护常需心率与心电图监护补充血容量补充血容量1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环，防止微循环障碍引起脏器功能的衰竭，防止微循环障碍引起脏器功能的衰竭补充血容量补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病病5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%紧急输血指征紧急输血指征:止血药物止血药物一、常规止血药物一、常规止血药物 1 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-4-8mg8mg加以生理盐水加以生理盐水加以生理盐水加以生理盐水100ml100ml，口服、胃镜或内镜下，口服、胃镜或内镜下，口服、胃镜或内镜下，口服、胃镜或内镜下注入注入注入注入.2 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩聚性和粘附性，使血管收缩聚性和粘附性，使血管收缩聚性和粘附性，使血管收缩4 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用用用用5 5、维生素、维生素、维生素、维生素K1K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物：为肝胀合成凝血因子所必需的药物：为肝胀合成凝血因子所必需的药物：为肝胀合成凝血因子所必需的药物止血药物止血药物二、抑酸药二、抑酸药1、H2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、埃索美拉唑止血药物止血药物三、降门脉压药三、降门脉压药1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、硝苯吡啶硝酸甘油、硝苯吡啶3、生长抑素及其衍生物、生长抑素及其衍生物-善宁、施它宁善宁、施它宁4、心得安、心得安这个病人用了哪些止血药？器械治疗器械治疗1.三腔二囊管压迫止血2.内镜下治疗经内镜药物喷洒：肾上腺素、凝血酶内镜下激光治疗内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入内镜下止血并发症内镜下止血并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄、术后感染等瘢痕狭窄、术后感染等消化道大出血的急救流程？上消化道出血护理问题及措施上消化道出血护理问题及措施消化道出血消化道出血 与溃疡或食管与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关胃底静脉曲张破裂出血有关肝性脑病肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关与消化道出血后氨中毒有关有感染的危险有感染的危险 与肠道内积血有关与肠道内积血有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关与失血后头晕、乏力、心悸有关恐惧恐惧 与出血有关与出血有关护理措施 1.1.体位与保持呼吸道通畅：体位与保持呼吸道通畅：体位与保持呼吸道通畅：体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧予吸氧予吸氧予吸氧 2.2.治疗护理：治疗护理：治疗护理：治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.3.饮食护理：饮食护理：饮食护理：饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.4.心理护理：心理护理：心理护理：心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑，以减轻他们的疑虑，以减轻他们的疑虑，以减轻他们的疑虑护理措施 5.5.病情监测：病情监测：病情监测：病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意精神和意精神和意精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量 3030毫升每小时。毫升每小时。毫升每小时。毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞定期复查红细胞定期复查红细胞定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。了解贫血程度、出血是否停止。了解贫血程度、出血是否停止。了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大监测血清电解质和血气分析的变化：急性大监测血清电解质和血气分析的变化：急性大监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡意维持水电解质、酸碱平衡意维持水电解质、酸碱平衡意维持水电解质、酸碱平衡 6.6.出血量的估计：出血量的估计：出血量的估计：出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在量在量在量在5 5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在6060毫升左右；排柏油样大便时，毫升左右；排柏油样大便时，毫升左右；排柏油样大便时，毫升左右；排柏油样大便时，出血量在出血量在出血量在出血量在100100毫升以上；胃内积血毫升以上；胃内积血毫升以上；胃内积血毫升以上；胃内积血250250毫升以上时可引起呕血毫升以上时可引起呕血毫升以上时可引起呕血毫升以上时可引起呕血 7.7.休息与活动：休息与活动：休息与活动：休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。病情稳定后，逐渐增加活动量。病情稳定后，逐渐增加活动量。病情稳定后，逐渐增加活动量护理措施 8.8.安全的护理：安全的护理：安全的护理：安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应小便。但应小便。但应小便。但应 注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护巡视，用床栏加以保护巡视，用床栏加以保护巡视，用床栏加以保护 9.9.生活护理：生活护理：生活护理：生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活限制活动期间，协助病人完成个人日常生活限制活动期间，协助病人完成个人日常生活限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护这个病人的护理问题讨论？上消化道出血的健康教育上消化道出血的健康教育1.1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。及过硬的食物。及过硬的食物。及过硬的食物。2.2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。快生活，避免生气，急躁等不良情绪。快生活，避免生气，急躁等不良情绪。快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。药物。药物。药物。4.4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。就诊。就诊。就诊。做好随访工作，以便给患者及时的健康教育指导。做好随访工作，以便给患者及时的健康教育指导。做好随访工作，以便给患者及时的健康教育指导。做好随访工作，以便给患者及时的健康教育指导。