二阳明病实证.pptx
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1、v (一)承气汤证v 1 调胃承气汤证v 原文v 陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。(207)v 調胃承氣湯方v大黃四兩(去皮,清酒洗)甘草二兩(炙)芒硝半升v上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,內芒硝,更上微火一二沸,溫頓服之,以調胃氣。v 太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。(248)v傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。(249)v (1)证治v因:汗、吐、下后损伤津液,转属阳明v 胃中燥热,未经误治而邪热化燥,v 入里成实v证:蒸蒸发热热聚于内,蒸腾于外v心烦胃热扰心v腹胀满燥热内结,腑气不通v还可大便秘结、谵语、濈然汗出等 v机:燥热内盛,腑实初结,
2、气滞不甚。v治:泻热和胃,软坚润燥。v方:调胃承气汤v大黄苦寒,泻热去实,荡涤肠胃,v 推陈致新v芒硝咸寒,软坚润燥,通利大便v甘草甘缓守中,使硝黄的泻热作用v 于胃,以泻胃中无形之热,v甘缓和中,保护胃气,防止硝v 黄寒凉伤胃 v煎服法:v 先煮甘草、大黄,后纳芒硝;v 温顿服之。v (2)(29)“若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”。其服法是“少少温服之”。v (3)大黄用清酒洗v 张元素:用之须酒浸,煨热者,寒因热用。v 李杲:邪气在上,非酒不主,若用生者,则遗至高之邪热,病愈后或目赤喉痹,头痛,膈上生痰也v (4)运用v 阳明腑实燥热初结的轻证;v 大便燥结,痞满不甚者;v 腑实重证下
3、后,邪热宿垢未尽者。v (5)关于“调胃”v一种认为,本证是腑实的轻证,不必峻下,用甘草以缓硝黄泻下之力,同时保护胃气。v 一种认为,本证是胃热为主,可以没有便秘结,原文中没有便秘,以心烦为主,(29)有谵语,都是胃热炽盛,用甘草是为了使硝黄的作用于胃,更好地发挥泻胃热的作用,同时保护胃气。本证有无便秘并不重要。v 我认为还有一种理解,就是阳明腑实证的病人,如果是素体脾胃虚弱者,泻下的时候要照顾病人的胃气,这时可以用调胃承气汤。v 栀子豉汤证:外邪化热入里,扰于胸膈,以烦为主,可以认为其入里的部位不深;v 白虎汤证:外邪化热入里,阳明的里热炽盛,热势弛张,充斥全身,部位比栀子豉汤证要深,应该在
4、胃;v 大黄黄连泻心汤证:外邪化热入里,病位也在胃,主要是热邪阻滞了胃气的和降,主要表现是心下痞;v v v 调胃承气汤证:可能是白虎汤证热邪弥漫全身开始向胃聚敛的阶段,胃热炽盛,所以心烦,甚则谵语,而栀子豉汤证是只烦不谵语的,如果谵语就是调胃承气汤证了,大黄黄连泻心汤证以心下痞为主;v v 如果热邪聚敛于胃,胃中又有宿食停滞,热与宿食互结,阻滞于大肠,就是大小承气汤证了,这时主要表现是便秘,病位涉及大肠,比调胃承气汤证更深;在此基础上根据病情的轻重区别大小承气汤证。v v v 也可以联系时方凉膈散来理解,凉膈散证是膈热和胃热并重,表现为胸膈灼热如焚,面赤唇焦,口舌生疮,或见尿赤便秘,舌红苔黄
5、,脉数。其组方为大黄、芒硝、甘草、栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶,可以看成是调胃承气汤、栀子豉汤、大黄黄连泻心汤的加减方。v 2 小承气汤证v 原文v 陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫複服。(213)v 小承氣湯方v大黃四兩(酒洗)厚樸二兩(炙,去皮)枳實三枚(大者,炙)v上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服當更衣,不爾者盡飲之,若更衣者勿服之。v 讨论v (1)证治v证:v 多汗热盛迫津外泄v大便硬汗多津伤胃燥v谵语硬则谵语(阳明浊热上扰心神)v机:里热炽盛,迫津外泄,胃燥成实。v治:泻热通便,消滞除满。v方:小承气汤
6、v大黄泻热去实,推陈致新v厚朴苦辛温,行气除满v枳实苦微寒,理气消痞v (2)强调中病即止v 若一服谵语止者,更莫复服。v 初服者当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。v (3)运用v 阳明热实,燥坚不甚,痞满而实者。v 原文v 陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉氣者,更服一升。若不轉氣者,勿更與之;明日又不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。(214)v 讨论v (1)根据脉象选方v 谵语、潮热腑v 实燥结v阳明病 小承气汤主之v 脉滑而疾腑实v 未至坚硬不移v 若与手足濈然汗出,脉沉实有力甚或沉迟不畅并见,则为大承气汤证。本条从脉象辨析
7、燥结的程度,从而指导治疗。v(2)根据药后的反应判断是否阳明腑实证v 腹中转气者燥屎得药力而浊v 气下趋更服一升v因与承气v汤一升 v 不转气者非燥屎,多为初硬v 后溏之脾虚勿更与之v (3)根据脉象判断便秘的虚实v微气虚 里虚,难v明日又不大便,脉治,不可v 更与承气v 汤。v涩血虚v此即“虚秘”,气虚推动无力,血虚肠道失濡而然。便秘当攻下,正虚不任攻下,故曰难治。现在有益气通便、养血通便之法,并非难治之证。v 原文v 太陽病,若吐,若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。(250)v 讨论v (1)原文分析v成因:太阳误治,津伤化燥成实。v证候:微烦浊热上扰v小便数热迫
8、津泄,偏走膀胱。v大便因硬v治疗:小承气汤和之。v (2)关于“小便数”v阳明病的基本病机是“胃家实”,即里热炽盛。因为热性急迫,所以可以逼迫津外泄,其最常见的表现是多汗,甚则濈然汗出。此外,还可以表现为小便数、大便下利。小便数是热邪逼迫津液从膀胱而出,下利则是热迫津液从大肠而出。v 3 大承气汤证v 原文v 二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。(220)v 大承氣湯方v大黃四兩(酒洗)厚樸半斤(炙,去皮)枳實五枚(炙)芒硝三合v上四味,以水一鬥,先煮二物,取五升,去滓;內大黃,更煮取二升,去滓。內芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服。得下,餘勿服。v
9、讨论v (1)证治v证:二阳并病,太阳证罢表证已罢v但发潮热已无恶寒,多为日晡潮v 热,阳明热盛的特征v 手足絷絷汗出热盛迫津外泄,手足v 汗出明显为阳明热盛的特征v 大便难腑实征象v 谵语浊热上扰心神,亦为阳明热盛v 的特征 v机:阳明热盛,燥屎内结,腑气不通。v治:峻下热结,荡涤燥实。v方:大承气汤v大黄泻热去实通便v芒硝软坚润燥泻下v 枳实理气消痞v 厚朴破气行滞v 硝黄配伍,泻下通便,荡涤燥热实邪;枳朴相伍,推墙倒壁,破气行滞,以除痞满。硝黄与枳朴相伍,则泻下通便与破气行滞相得益彰,作用增强。v煎服法:v 先煮枳朴,去滓;后纳大黄,去滓;再纳芒硝。v 分温再服,得下,余勿服。v (2)
10、运用:v阳明腑实重证;v阳明腑实,痞满燥热坚悉俱。v (3)本条证为大承气汤证的典型证。v 原文v 傷寒,若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者,但發熱譫語者,大承氣湯主之。若一服利,則止後服。(212)v 讨论v (1)伤寒误治形成大承气汤证v伤寒若吐若下后不解伤寒误治,v 病仍不解v不大便五六日,上至十余日腑实已成v日晡所发潮热热结腑实v独语如见鬼状浊热上扰心神v2剧微两种局势v 脉弦阴未全竭,尚有生机v 发则不识人 热 生v 循衣摸床极v 剧津v 惕而不安枯v 微喘直视脉涩阴
11、已全竭,预后不良v 死v 发热v 微浊热上扰大承气汤主之一服利,则v 谵语 止后服vv 本条论证“微”、“剧”并举,示人当见微知著,与其剧而后下,不如微而先攻,防微杜渐。v 原文v 陽明病,下之,心中懊農而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。(238)v 讨论v (1)原文分析v (腹大满)胃中有燥屎者v阳明病下之 可攻宜大承气汤v心中懊憹而烦腹微满初头硬,后必溏v 不可攻之v (2)阳明病下后“心烦懊憹”的辨析v 与“腹大满”,疼痛、拒按、便秘等证并见,为下后实邪未尽,燥屎内阻,浊热上扰之证,治宜以大承气汤泻热去实。v 与“腹微满,初头硬,后必溏
12、”并见,病机似为下后热扰于胸,脾阳虚损,可用栀子干姜汤治疗。v (228)之“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心烦懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”,为下后有形实邪已去,无形邪热未尽,留扰胸膈。v 原文 v 病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。(239)v 讨论v (1)原文分析v不大便五六日燥屎内结,腑气不通v绕脐痛燥屎内结,气机不通v烦躁浊热上扰v发作有时多在日晡时发作v 此有燥屎,故使不大便也,治疗宜大承气汤。v 原文v 陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但硬耳,宜大承氣湯下之。(215)v 讨论v (1)“宜
13、大承气汤”应接在“胃中必有燥屎五六枚也”下。v(2)原文分析v潮热热归阳明,腑实已成v谵语浊热上扰v反不能食热则消谷,当能食,腑气阻滞太v 甚,浊热上攻,故不能食大承气汤主之v若能食燥热初结,腑气阻滞不甚但硬耳v 小承气汤主之v 原文v 大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。宜大承氣湯。(241)v 讨论v (1)原文分析v 脉静身凉,知饥能食浊v 热得去v 阳明病大下后v 六七日不大便,烦不解,腹满v 痛此有燥屎(复结)v 机理:本有宿食故也下后余热未尽,津液未v 复,则六七日所进之食停滞不化,与燥热v 相结,而成燥屎v (2)下后燥屎复结的辨析v六七日
14、不大便,烦不解,腹满痛大承v 气汤v六七日不大便,心烦腹满,结实未甚v 小承气汤v不大便,心烦谵语,蒸蒸发热调胃承v 气汤v 原文v 病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。(242)v 讨论v (1)原文分析v小便不利燥热津伤,回流入肠v 乍难燥屎内结v大便v 乍易津液有时回释入肠v时有微热应为时有轻微潮热,乃热邪v 深伏,不能透发v喘冒不能卧腑气壅塞,浊气上攻v (阳)明腑实证的小便不利v 一般而言,阳明腑实多因小便数多,津液偏渗膀胱,胃肠干燥而成,如(251)“若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之”,所
15、以一般不会小便不利。阳明病出现小便不利可有两种情况:一是燥热太甚,津液枯竭;一是腑气郁闭太甚,全身气机不转,而致二便俱闭,皆属危重之证。v 原文v 腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。(255)v 讨论v (1)腹满虚实的辨析v腹满不减,减不足言阳明腑实不通v 当下之宜大承气汤v腹满时减,复如故太阴脾虚不运v 当与温药理中汤v所谓“实则阳明,虚则太阴”。v(2)其他腹满v栀子厚朴汤证,厚朴生姜半夏甘草人参汤证。v 原文v 傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。(252)v陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。(253)v發汗不解,腹滿痛
16、者,急下之,宜大承氣湯。(254)v 讨论v(1)阳明急下三证的表现及机理v(252)目中不了了,睛不和真阴将v 竭,目失所养v(253)发热多汗(汗出特多)热盛汗v 多,有竭阴之势v(254)发汗不解,腹胀满一汗之后,v 即见腹胀满,化燥伤津迅速 v (2)急下三证的特殊表现已如上述,但要注意须有阳明腑实的征象,方可言下,所以(252)之“大便难”是辨证要点。如(253)“阳明病,发热多汗者”,若无腑实之征,则为白虎汤证,当清不当下,更不可急下。同时辨舌的意义十分重要。v (3)(252)言“无表里证”,表,表证;里,指腹部胀满疼痛,潮热谵语等阳明腑实的剧烈表现。因为热盛阴竭,机体反应能力低
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