全膝关节.pptx
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1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识中国协和医科大学北京协和医院 张奉春 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎Osteoarthritis OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节病(Osteoarthritis OA)v中年以后的慢性、变性性关节疾病v多累及负重关节v临床特点:关节疼痛、变形和活动受限 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育OA 的临床特点v 疼痛因体重增加和活动加重v 休息可以改善v 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感v 受累关节触痛v 骨性膨大v 活动摩擦感v 关节运动受限v 炎性改变轻并局限在受累关节 关节炎诊治最新进展全国
2、继续医学教育病理变化v软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织v软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育流行病学vOA呈世界性分布,是最常见的关节炎v美国人口的15(4000万)患关节炎,其中OA占43(1600万)v因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当(占退休人数的5)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎的流行病学v地点 普查人数 骨关节炎发病率v上海 13451 13%v汕头 2040 10.8%v北京 2063 38.7%78.5%(60岁以上)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育年龄vFelson 报告:70岁以下和80岁以上膝的OA分别为
3、7.0和11.2,放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7vButter报告:44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育职业v矿工:髋和脊柱v拳击手:掌指关节v芭蕾舞演员:踝关节v篮球运动员:膝关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育区域、生活方式v中国的北方比南方的发病率明显高v旧中国的OA发病率明显低,分析原因与低糖饮食有关 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 性别性别 5050岁以后女性患者明显多岁以后女性患者明显多于男性于男性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育肥胖v据报道肥胖患者的OA发病率为1243v
4、37岁时超重20的男性,OA的发生率增加1.5倍,女性则增加2.1倍 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育其他的因素如遗传等其他的因素如遗传等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎的软骨改变一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育二、生化改变v水份含量明显减少vI型胶原蛋白增多v胶原纤维变小,排列松弛紊乱v蛋白聚糖含量减少v透明质酸成分减少v硫酸角质素含量增加,而4-硫酸软骨素减少骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育三、代谢改变v软骨自身的酶合成和释放增加v溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性
5、增加数倍 有的能降解核心蛋白,裂解透明质酸和6-硫酸软骨素骨关节炎的软骨改变骨关节炎的软骨改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育实验室检查v一般情况下正常v严重患者:C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治 疗强调个体化v 非药物性:病人教育 理疗 职业治疗v 药物v 外科治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育目 的v 控制疼痛v 改善功能v 提高与生命相关的健康质量v 避免治疗中的不良反应 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育非药物治疗教育:病人、家庭成员、朋友、其他相关成员 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育直接间接获得社会的支持减体重(如
6、果超重)平均减体重 3.9kg 症状明显改有氧运动计划 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育理(体)疗和职业治疗v 根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性v 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍v 废用性萎缩,膝 OA 发展的危险因素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 运动的范围v 肌肉力量的运动v 运动的辅助工具v 护膝v 适当的鞋和侧高的鞋垫v 手杖v 关节保护v 日常生活辅助工具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎的药物治疗1.口服药物 -对乙酰氨基酚 -选择性 COX-2 抑制剂 -传统 NSAIDs+米索前列醇或质子 泵抑制剂 -非乙
7、酰水盐酸药物 -其他单纯镇痛剂 -曲马多 -鸦片类 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育2.关节腔内给药 -皮质激素 -透明质酸3.外用药 -辣椒素 -甲基水杨酸盐 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育轻中度:扑热息痛 与NSAIDs 作用相同 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育每日剂量 4g 否则不良反应增加v 延长法华令的半衰期v 凝血酶原时间延长v 肝病患者要慎用v 中末期肾病有很弱的相关性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育严重痛 NSAIDs 优于扑热息痛:痛和功能(布洛芬、双氨酚酸)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育上消化道不良事件的危险因素v 65 岁v 相关的疾病状况v 口服糖皮质
8、激素v 消化性溃疡病史v 上消化道出血史v 抗凝药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节腔注射 透明质酸透明质酸v FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OAv 机制:抑制炎性介质细胞因子,前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育作 用v 痛缓解v 好于安慰剂v 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育指 征v 非药物治疗无效v 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效v 或上述药有禁忌证 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育不良反应v 注射部位轻中度痛v 注射
9、后关节轻度显著痛或肿 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 糖皮质激素v 适 应 证:膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后v 作 用:缓解痛、肿 增强股四头肌力量v 不良反应:由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育曲玛多v 已被 FDA 批准用于中重度痛v 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证v 有肾功受损v 无效者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育强中枢镇痛药(结合扑热息痛)v 曲玛多无效不能耐受v 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育NSAIDs 的用药原则v NSAID+辅助措施 减少 NS
10、AID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAIDv 症状减轻后要试减 NSAID 的用量 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育髋 OA 的治疗v 与膝 OA 相似v 关节内注射透明酸质未被证明有效v 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明v 关节内注射糖皮质激素可能有效v 理疗的模式不用于膝 OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育定时冲洗(T1)v 1995 ACR 推荐v 非药物和药物反应不良v 确切效果有待评价 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育外科治疗v 适应证:严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降v 关节镜手术v 截骨术v 关节融合v 关节置换 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育其
11、他v 硫酸软骨素v 抗氧化剂维生素:A、C、Ev 软骨自体干细胞移植v DMOADs 尚未发现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育类风湿关节炎诊治类风湿关节炎诊治 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前言前言类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32-0.36%主要表现:以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,有时伴有多系统损害,关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育新 的 认
12、识RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏破坏之前作出诊断,积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T.Ann Rheum Dis 1998;47:648 Stenger AA.Br J Rheumatol;1998;37:1157 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育免疫学指标类风湿因子(RF)6080%RF(+),早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH:早期RA 4
13、4.5%RF(+)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育抗核周因子(APF)1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗原在上皮细胞:一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育PUMCH 的资料:敏感性%特异性%RA23748.791.6非RA256*早期RA12835.291.4*病程1年之内,X线无骨质改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育国外:早期RA 28.6%APF(+)未分类的关节炎 6.7%Cordonnier.Br J Rheum.1996;31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2%Hassfeld.B
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