国外骨折风险评估工具FRAX的应用进展.docx

国外骨折风险评估工具FRAX的应用进展摘要：骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的后果，世界卫生组织推荐使用简单易行的骨折风险预测工具FRAX评估患者的骨折风险，针对高风险人群进行及时干预，大大降低其危害。国外有关FRAX应用研究逐渐精细和深入，有关FRAX在不同疾病患者中的适用性，及结合、不结合股骨颈BMD对 FRAX 预测结果影响的研究逐渐增多。本文就FRAX在国外类风湿关节炎、绝经后女性和糖尿病患者中的应用现状进行综述，FRAX在不同病种的应用为临床医生及护士积极采取防治及护理措施提供决策和依据。关键词：骨质疏松性骨折；骨折风险性；风险因子；FRAXApplication progress of fracture risk assessment tool FRAX in foreign countriesLIU SuxiangThe Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical CollegeAbstract: Osteoporotic fracture is the most serious consequence of osteoporosis, the World Health Organization recommends the use of simple fracture risk prediction tools FRAX, timely intervention for high-risk groups can greatly reduce the harm. In foreign countries, the application study of FRAX gradually elaborate and in-depth, the study of FRAX scores calculated with or without femoral neck bone mineraldensity gradually increase. This article reviews the application status of FRAX in rheumatoid arthritis, postmenopausal women and patients with diabetes mellitus. FRAX applications in different kinds of disease provide decision-making and basis for clinical doctors and nurses to take active measures.Key words: Osteoporotic fracture; Fracture risk; Risk factors; FRAX 骨质疏松（osteoporosis，OP）是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病 Carlsson L, Johnson CS. Osteoporosis health beliefs and practices among Korean immigrants in Nova ScotiaJ.Journal of Immigrant Health,2004,6(2):93-100.。发生骨质疏松性骨折（osteoporosis fracture，OF）是OP最严重的后果，其具有高发病率、高死亡率的特点 Cauley JA, Chalhoub D, Kassem AM, et al. Geographic and ethnic disparities in osteoporotic fractures. Nat Rev Endocrinol, 2014, 10(6), 338-351.，有研究预计到2025年欧洲人群之中每年发生OF的次数可达450万次 Kanis JA, Borgstrm F, Compston J, et al. SCOPE: a scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos, 2013, 8, 144.，由OF产生的直接费用在美国为190亿美元 Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res, 2007, 22(3), 465-475.，由此产生的治疗和护理费用给家人及社会带来巨大的经济和照护负担。因此，早期识别OF的高危人群，及时进行干预和药物治疗，可以大大降低骨折的发生率。随着国外有关OF风险评估研究深入发展，2008 年世界卫生组织推荐使用骨折风险预测工具FRAX进行评估，本文就国外骨折风险评估工具FRAX的应用现状进行综述。1. Frax简介骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)是由英国Kanis 教授等人在2008 年研发的一种计算骨折风险的评估工具，该工具是根据骨折危险因素和股骨颈骨密度（bone mineral density，BMD），通过一系列大样本循证医学原始数据计算建立，用来评价未来10年骨质疏松性骨折风险的一个计算机评估软件 Kanis JA,Borgstrom F,De Lact C,et al.Assessment of Fracture risk. Osteoporos Int,2005，16:581-589。该工具纳入了年龄、性别、身高、体重、及其他 7个骨折风险因子：既往低能量骨折史、双亲髋部骨折史、吸烟、长期服用糖皮质激素药物、风湿性关节炎病史、每日饮酒量和继发性骨质疏松。同时可以在软件中选择输入股骨颈BMD来提高其风险预测值。FRAX中骨折相关危险因素是通过对北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析后确定的，因此是有共性的。 但FRAX计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料，已知骨折发生率和人群死亡率流行病学资料的国家和地区已经对FRAX进行了校准 Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. International variations in hip fracture probabilities:implications for risk assessment. J Bone Miner Res, 2002, 17:1237-1244.，WHO建议那些没有本国资料的国家和地区可使用与自己国家最接近的计算工具，同样具有良好参考价值。目前FRAX可应用于31个国家和地区，并提供13 种语言支持。美国指南中骨质疏松性骨折高风险患者标准: 10年主要部位OF发生概率20% 或 10 年髋部骨折发生概率3%，针对这些高风险患者及时干预，而且FRAX可以不结合BMD进行骨折风险评估，在一些骨密度检测仪器稀缺地区也可以应用 Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. FRAX with and without Bone Mineral Density. Calcified Tissue International, 2012,90:1-13.，FRAX已成为拥有大量独立研究并被广泛使用骨折风险评估工具 Marques A, Ferreira RJ,Santos E, et al. The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis,2015,74(11):1958-1967.。近年来，国外有关FRAX应用研究越来越精细化、深入化，越来越多的研究在探讨FRAX在不同疾病患者中的适用性，及结合、不结合股骨颈BMD对 FRAX 预测结果的影响。2在类风湿关节炎患者中的应用类风湿关节炎患者（rheumatoid arthritis，RA）的常见并发症是低BMD，可引起OP或骨量减少，早在2000年国外学者Haugeberg等 Haugeberg G,Uhlig T,Filch JA,et al.Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: result from 394 patients in the Olso county rheumatoid arthritis register. Arthritis Rheum, 2000,43(7):522-530.报道发现RA患者中OP的发生率是正常人的2倍。Curtis 等 Curtis JR,Arora T,Donaldson M,et al.Skeletal Health among African Americans with Recent Onset Rheumatoid ArthritisJ.Arthritis Rheum,2009,61(10):1379-1386对324名非洲裔美国RA患者的研究发现，RA患者的骨折风险在逐年增加，而应用FRAX工具在RA患者中筛选出的高危骨折人群，可以对其进行有针对性的检查及治疗。Lee等 Lee JH,Suh YS,Koh JH,et al. The Risk of Osteoporotic Fractures According to the FRAX Model in Korean Patients with Rheumatoid Arthritis. JKoreanMed Sci, 2014 ,29(8):1082-1089.对545名韩国RA患者进行为期30个月的随访发现，男性RA患者10年骨折风险高于绝经后女性，可以根据美国界定的高危患者FRAX阈值来决定患者是否需要进行药物治疗。韩国另一项对 234 例RA患者的研究则显示RA患者有较高的骨折风险，有一半的RA患者需要进行骨质疏松治疗 Yoon J,Kwon SR,Lim MJ,et al. A comparison of three different guidelines for osteoporosis treatment in patients with rheumatoid arthritis in KoreaJ.Korean J Intern Med,2010,25(4):436-446。Furuya 等 Furuya T,Hosoi T,Saito S,et al.Fracture risk assessment and osteoporosis treatment disparities in 3970 Japanese patients with rheumatoid arthritisJ.Clin Rheumatol,2011,30(8):1105-1111对 3 970名日本RA患者进行FRAX评估研究发现，尽管723(18%)的患者在研究中属于发生主要部位骨折的高危人群，但使用骨质疏松症药物和二膦酸盐治疗的患者分别只有453(63%)和 320(44%)，由此可知，RA患者对OP及其危害认识不足，需进一步对其进行宣教及治疗，以减少OF的发生。Watt等 Watt J,Thompson A,Le Riche N, et al.There is still a care gap in osteoporosis management for patients with Rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine,2014, 81(4):347-351.依据FRAX值将737名加拿大RA患者划分为高、中等、低风险骨折人群，结果显示，高、中等风险骨折与低风险骨折RA患者相比，更倾向于接受钙，维生素D及骨密度检测，而且骨折风险越高，依从性越好。3在绝经后女性患者中的应用女性绝经后OP及其引起的骨折发病率越来越高。Catalano等 Catalano A,Morabito N,Basile G,et al.Fracture risk assessment in postmenopausal women referred to an Italian center for osteoporosis: a single day experience in Messina. Clin Cases Miner Bone Metab,2013,10(3):191-194.将80名绝经后女性划分为3个年龄组55岁，55-65岁，65岁，10年主要部位骨折概率分别为4.9%、7.3%、17.5%；髋部骨折概率分别为0.6%、1.5%、7.2%。Sarikaya等 Olmez Sarikaya N, Kapar Yavasi S,Tan G, etal. Agreementbetween FRAX scores calculated with and withoutbone mineraldensityinwomenwith osteopeniainTurkey. Clin Rheumatol, 2014,33(12):1785-1789.发现，结合与不结合BMD比较，绝经后女性髋部骨折高风险人群比例降低，与Yoon等 Yoon DH,Choi DH,Jung HG,et al.How many high risk korean patients with osteopenia could overlook treatment eligibility? Asian Spine J, 2014,8(6):729-734.研究结果一致，Ilias等 Ilias I,Spanoudi F,Koukkou E,et al.Use of the FRAX calculator with and without bone mineral density in Greek women. Hormones (Athens), 2012,11(2):222-223.对希腊女性研究发现，结合与不结合BMD比较，髋部骨折高风险人群比例升高，分析原因可能为研究者们均无基于本国的FRAX模式，均使用基于意大利流行病学资料的FRAX模式。Bastos-Silva等 Bastos-Silva Y,Aguiar LB,Pinto-Neto AM,et al. Correlation between osteoporotic fracture risk in Brazilian postmenopausal women calculated using the FRAX with and without the inclusion of bone densitometry data. Arch Osteoporos,2016 ,11(1):16.对402名绝经后巴西女性研究发现，根据美国指南中主要部位或髋部高低骨折风险界定标准，在不结合BMD情况下，高风险人群分别占1%和11.44%，而巴西另一项对40岁以上女性大样本数据研究发现高风险人群占15%，其他国家主要部位骨折高风险人群为23.3%-31.0%，髋部骨折高风险人群为7.7%-27.2%，分析原因可能为：研究对象年龄范围不同，不同国家民族特色不同，此外，巴西尚无依据FRAX结果计算的高风险和干预阈值，借用美国推荐阈值也可能是导致差异的原因。此外，美国预防服务工作队推荐： 50-65岁女性的10年主要部位FRAX值9.3%时需要进行骨质疏松筛查，Bansal等 Bansal S,Pecina JL,Merry SP,et al.US Preventative Services Task ForceFRAXthreshold has a low sensitivity to detect osteoporosis inwomen ages 50-64 years. Osteoporos Int,2015 ,26(4):1429-1433.通过对465名研究对象进行骨密度检测发现，美国预防服务工作队推荐的进行骨质疏松筛查的FRAX阈值灵敏度较低（37%），需要进一步深入研究。4在糖尿病患者中的应用相关证据表明：糖尿病影响骨骼代谢，长期高血糖水平对骨骼的副作用应视为糖尿病严重并发症。传统上仅认为1型糖尿病可以增加骨折风险 Dede AD,Tournis S,Dontas I,et al.Type 2diabetes mellitusand fracture risk. Metabolism,2014,63(12):1480-1490.，随着近年来2型糖尿病患病率增加，有关2型糖尿病与骨折风险关系的研究引起学者们极大关注。Ma等 Ma L,Oei L,Jiang L,et al. Association between bone mineral density and type 2 diabetesmellitus: a meta-analysis of observational studies. Eur J Epidemiol, 2012, 27(5):319-332.研究发现，与对照组健康人群相比，2型糖尿病患者在股骨颈、髋部和椎体部位BMD较高，另外一些学者发现，2型糖尿病患者BMD较对照组低或者近似 Yaturu S,Humphrey S,Landry C,et al.Decreased bone mineral density in men with metabolic syndrome alone and with type 2 diabetes.Med Sci Monit,2009,15(1):CR5-9. - McKenna MJ.Bonemineraldensityinnon-insulin-dependent diabetes mellitus.Ann Intern Med,1995,123(9):731.。Schwartz等 Schwartz A V,Vittinghoff E,Bauer D C,et al.Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes J. JAMA, 2011, 305(21):2184-2192.的研究发现，在成人2型糖尿病患者中，股骨颈T-值和FRAX评分均与髋部和非髋部骨折风险相关，但是与非糖尿病患者相比，对于同样的股骨颈T-值和FRAX评分，2型糖尿病患者的骨折风险更高。Carnevale等 Carnevale V,Morano S,Fontana A,et al.Assessment of fracture risk by theFRAXalgorithm in men and women with and without type 2diabetes mellitus: a cross-sectional study.DiabetesMetab Res Rev, 2014;30(4):313-322.研究发现，尽管糖尿病病人既往骨折次数较多，2型糖尿病患者FRAX骨折风险却低于健康对照组；Bhattoa等 Bhattoa HP,Onyeka U Kalina E,et al.Bone metabolism and the 10-year probability of hip fracture and a major osteoporotic fracture using the country-specificFRAXalgorithm in men over 50 years of age with type 2diabetes mellitus: a case-control study. Clin Rheumatol, 2013, 32(8):1161-1167.则发现，2型糖尿病患者FRAX骨折风险与对照组健康人群相比差异无统计学意义。Giangregorio等 Giangregorio LM, Leslie WD, Lix LM,et al.FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes.J Bone Miner Res, 2012, 27:301-308.的研究发现，在糖尿病患者中，与实际观测到的主要部位骨折风险和髋部骨折风险相比，FRAX评分会低估糖尿病患者的骨折风险，建议将糖尿病作为一项独立危险因素加入FRAX评分工具中。传统的DXA测量诊断方法和目前的FRAX骨折风险评估模型对糖尿病患者骨折风险评估是不适用的，需要对FRAX骨折风险评估模式进行校正。FRAX是一种简单易行的骨折风险评估工具，可以结合或不结合股骨颈BMD对未来10年骨折风险进行预测。国外学者对有关FRAX骨折风险评估工具在类风湿关节炎、绝经后女性和糖尿病患者中应用的研究比较多，但在其他疾病中的研究较少，比如HIV、强制性脊柱炎等。FRAX在不同病种的应用为临床医生及护士积极采取防治及护理措施提供了决策，针对高风险人群进行及时干预，可以大大降低骨折发生率。但是由于FRAX仅在2008年才被用于骨折风险评估，运用过程中发现的一些问题尚需要更多学者投入更多时间去解决。参考文献