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医院工作制度与人员岗位职责卫生部

295
2020年4月19日
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医院工作制度
与
人员岗位职责

（卫生部 ）

前言
为适应医药卫生体制改革新形势，促进全省医疗卫生事业健康发展，按照卫生部、省卫生厅有关要求，我们将《医院工作制度》、《人员岗位职责》和新近颁布的《标准》、《规范》等汇编成册，供医疗机构学习贯彻。
本书共收录医院工作制度138项，人员岗位职责l07项，标准、规范等l9项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较系统地反映了近年来中国医院管理的新理念、新进展、新规定，适用于各级各类医疗机构推进标准化、规范化、精细化管理，特别对加快公立医院改革，提高医院管理水平，保证医疗质量安全，更好地服务于“健康上杭”建设，具有积极的意义。
由于时间仓促，遗漏和舛错之处在所难免，请提出宝贵意见。

编者
二〇一一年五月

目 录
上篇 医院工作制度
第一章 医院管理工作制度………………………………………………………………………………8
一、医院领导干部深入科室制度……………………………………………………………………8
二、会议制度…………………………………………………………………………………………8
三、请示报告制度……………………………………………………………………………………9
四、医院总值班制度…………………………………………………………………………………9
五、卫生工作制度……………………………………………………………………………………9
六、病历管理制度……………………………………………………………………………………10
七、医院统计制度……………………………………………………………………………………10
八、医学图书馆／室管理制度………………………………………………………………………10
九、进修工作管理制度………………………………………………………………………………11
十、患者入院、出院工作管理制度…………………………………………………………………l1
十一、住院处工作制度………………………………………………………………………………l2
十二、探视、陪伴制度………………………………………………………………………………l2
十三、挂号工作制度…………………………………………………………………………………l3
十四、医院职工上岗前教育制度……………………………………………………………………l3
十五、在岗职工规范化培训制度(试行)……………………………………………………………13
十六、社会监督制度…………………………………………………………………………………l3
十七、医德教育和医德考核制度……………………………………………………………………l4
十八、逐级技术指导制度……………………………………………………………………………l4
十九、档案管理制度(试行)…………………………………………………………………………l4
二十、信息部门管理制度(试行)……………………………………………………………………l4
二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)……………………………………………………l5
二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)………………………………………………………16
二十三、医院标识管理制度(试行)…………………………………………………………………16
二十四、消防与安全管理制度(试行)………………………………………………………………16
二十五、投诉处理管理制度(试行)…………………………………………………………………17
二十六、医院信息公示制度(试行)…………………………………………………………………17
二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行)………………………………17
二十八、患者知情同意告知制度(试行)……………………………………………………………17
二十九、医师外出会诊管理制度(试行)……………………………………………………………18
三十、医院院务公开制度(试行)……………………………………………………………………19
三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度…………………………………………………19
三十二、医院应急管理制度(试行)…………………………………………………………………19
三十三、医疗保险管理制度…………………………………………………………………………20
三十四、医学装备管理制度…………………………………………………………………………20
第二章 临床部门工作制度………………………………………………………………………………20
三十五、急诊工作制度………………………………………………………………………………21
三十六、抢救室工作制度……………………………………………………………………………21
三十七、急诊观察室制度……………………………………………………………………………21
三十八、门诊工作制度………………………………………………………………………………22
三十九、处方制度……………………………………………………………………………………22
四十、病历书写制度…………………………………………………………………………………23
四十一、查房制度……………………………………………………………………………………24
四十二、医嘱制度……………………………………………………………………………………25
四十三、医疗质量管理制度…………………………………………………………………………26
四十四、查对制度……………………………………………………………………………………26
四十五、会诊制度·…………………………………………………………………………………30
四十六、转院、转科制度……………………………………………………………………………30
四十七、病例讨论制度………………………………………………………………………………30
四十八、值班与交接班制度…………………………………………………………………………31
四十九、手术室管理制度……………………………………………………………………………32
五十、围手术期管理制度(试行)……………………………………………………………………32
五十一、麻醉科工作制度……………………………………………………………………………34
五十二、麻醉恢复室管理制度(试行)………………………………………………………………34
五十三、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行)………………………………………………34
五十四、医疗技术管理制度(试行)…………………………………………………………………35
五十五、患者评估管理制度(试行)…………………………………………………………………35
五十六、手术(有创操作)分级管理制度(试行)……………………………………………………35
五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)……………………………36
五十八、首诊负责制(试行)…………………………………………………………………………37
五十九、约束器具使用制度(试行)…………………………………………………………………37
六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)…………………………………………………………38
六十一、血液净化室工作制度(试行)………………………………………………………………38
六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)………………………………………………38
六十三、预防保健科工作制度………………………………………………………………………40
六十四、中医科工作制度……………………………………………………………………………40
六十五、重症医学科(ICU)管理制度(试行) ………………………………………………………41
六十六、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度(试行) …………………………………42
六十七、重症医学科(ICU)的收治范围(试行) ……………………………………………………42
第三章 护理工作制度……………………………………………………………………………………42
六十八、护理部工作制度(试行)……………………………………………………………………42
六十九、病房管理制度(试行)………………………………………………………………………43
七十、分级护理制度(试行)…………………………………………………………………………43
七十一、病房药品管理制度(试行)…………………………………………………………………44
七十二、皮肤压力伤登记报告制度(试行)…………………………………………………………45
七十三、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行)…………………………45
七十四、注射室工作制度(试行)……………………………………………………………………46
七十五、治疗室工作制度(试行)……………………………………………………………………46
七十六、换药室工作制度(试行)……………………………………………………………………46
七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行)………………………………………46
七十八、特殊护理单元管理制度(试行)……………………………………………………………47
第四章 医院感染工作制度………………………………………………………………………………50
七十九、医院感染管理制度(试行)…………………………………………………………………50
八十、医院感染监测管理制度(试行)………………………………………………………………50
八十一、医院感染的消毒隔离制度(试行)…………………………………………………………51
八十二、消毒器械管理制度（试行) ………………………………………………………………51
八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)………………………………………………52
八十四、医疗废物管理制度…………………………………………………………………………52
八十五、医院感染的分级防护管理制度(试行)……………………………………………………53
八十六、预防重点部位医院感染的制度(试行)……………………………………………………53
八十七、手卫生与监管制度(试行)…………………………………………………………………54
八十八、医院感染管理委员会工作制度(试行)……………………………………………………55
第五章 药事部门工作制度………………………………………………………………………………55
八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行)……………………………………………………55
九十、临床用药管理制度(试行)……………………………………………………………………56
九十一、药剂科工作制度(试行)……………………………………………………………………57
九十二、调剂室工作制度(试行)……………………………………………………………………57
九十三、制剂室工作制度(试行)……………………………………………………………………58
九十四、静脉用药配制中心(室)工作制度(试行)…………………………………………………58
九十五、临床药师工作制度(试行)…………………………………………………………………59
九十六、药房值班工作制度(试行)…………………………………………………………………59
九十七、药库工作制度(试行)………………………………………………………………………60
九十八、药品采购工作制度(试行)…………………………………………………………………60
九十九、药品验收和保管制度(试行)………………………………………………………………61
一〇〇、住院患者自备药品制度(试行)……………………………………………………………61
一〇一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行)………………………………………………61
一〇二、第二类精神药品管理规定(试行)…………………………………………………………63
一〇三、药品不良反应监测报告制度(试行)………………………………………………………63
一〇四、用药错误监测报告制度(试行)……………………………………………………………63
一〇五、药品收回制度(试行)………………………………………………………………………63
第六章 医技科室工作制度………………………………………………………………………………64
一〇六、检验科工作制度……………………………………………………………………………64
一〇七、输血科／血库工作制度(试行)……………………………………………………………64
一〇八、临床检验危急值报告与应用制度(试行)…………………………………………………65
一〇九、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度(试行)……………………………66
一一〇、中心实验室管理制度(试行)………………………………………………………………66
一一一、病理科工作制度……………………………………………………………………………67
一一二、医学影像科(室)工作制度…………………………………………………………………67
一一三、放射治疗科(室)工作制度…………………………………………………………………68
一一四、核医学科工作制度…………………………………………………………………………68
一一五、特殊检查室工作制度………………………………………………………………………69
一一六、理疗科工作制度……………………………………………………………………………69
一一七、针灸室工作制度……………………………………………………………………………70
一一八、营养科管理制度(试行)……………………………………………………………………70
一一九、营养厨房管理制度(试行)…………………………………………………………………70
一二〇、临床营养工作制度(试行)…………………………………………………………………71
一二一、医用氧舱工作制度(试行)…………………………………………………………………73
第七章 财务部门工作制度………………………………………………………………………………74
一二二、财务部门工作制度…………………………………………………………………………74
一二三、经费审批及报销制度(试行)………………………………………………………………74
一二四、医疗收费制度………………………………………………………………………………75
一二五、财产物资管理制度…………………………………………………………………………75
一二六、票据管理制度(试行)………………………………………………………………………75
一二七、固定资产管理制度…………………………………………………………………………76
一二八、门诊收费处工作制度………………………………………………………………………76
一二九、住院处收费工作制度………………………………………………………………………76
一三〇、住院患者退费管理制度(试行)……………………………………………………………77
一三一、财务会计档案管理制度……………………………………………………………………77
一三二、仪器设备、耗材采购制度…………………………………………………………………77
一三三、物价工作管理制度（试行) ………………………………………………………………77
一三四、医疗服务价格公示制度（试行）…………………………………………………………78
一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度(试行)………………………………………78
一三六、住院患者费用“每日清”制度(试行)……………………………………………………78
一三七、绩效工资分配管理制度(试行)……………………………………………………………78
第八章 内部审计工作制度………………………………………………………………………………79
一三八、内部审计工作制度(试行)…………………………………………………………………79
中篇 人员岗位职责
第一章 管理工作人员职责………………………………………………………………………………80
一、院长职责…………………………………………………………………………………………80
二、办公室主任职责…………………………………………………………………………………81
三、医务科／处主任职责……………………………………………………………………………81
四、预防保健科科长职责……………………………………………………………………………81
五、医用图书管理员职责……………………………………………………………………………82
六、病案管理员职责…………………………………………………………………………………82
七、医疗统计人员职责………………………………………………………………………………82
八、人事(或人力资源管理)科科长职责……………………………………………………………82
九、总务科科长职责…………………………………………………………………………………83
十、医学装备管理部门主任职责……………………………………………………………………83
十一、信息管理部门负责人职责(试行)……………………………………………………………83
十二、医疗保险管理部门负责人职责(试行)………………………………………………………84
第二章 医疗工作人员职责………………………………………………………………………………84
十三、临床科主任职责………………………………………………………………………………84
十四、临床主任医师职责……………………………………………………………………………85
十五、临床主治医师职责……………………………………………………………………………85
十六、总住院医师职责………………………………………………………………………………85
十七、临床住院医师职责……………………………………………………………………………85
十八、重症医学科主任职责(试行)…………………………………………………………………86
十九、重症医学科主诊(管)医师职责(试行)………………………………………………………86
二十、重症医学科住院医师职责(试行)……………………………………………………………87
二十一、门诊部主任职责……………………………………………………………………………87
二十二、麻醉科主任职责……………………………………………………………………………88
二十三、麻醉科主任医师职责………………………………………………………………………88
二十四、麻醉科主治医师职责………………………………………………………………………88
二十五、麻醉科医师职责……………………………………………………………………………88
第三章 护理工作人员职责………………………………………………………………………………89
二十六、护理部主任职责……………………………………………………………………………89
二十七、护理部副主任职责…………………………………………………………………………89
二十八、科护士长职责………………………………………………………………………………89
二十九、护士长职责…………………………………………………………………………………90
三十、主任(副主任)护师职责………………………………………………………………………90
三十一、主管护师职责………………………………………………………………………………91
三十二、护师职责……………………………………………………………………………………91
三十三、护士职责……………………………………………………………………………………91
三十四、护理员职责…………………………………………………………………………………91
三十五、门诊护士长职责……………………………………………………………………………92
三十六、门诊护士职责………………………………………………………………………………92
三十七、急诊科护士长职责…………………………………………………………………………92
三十八、急诊室护士职责……………………………………………………………………………93
三十九、手术室护士长职责…………………………………………………………………………93
四十、手术室护士职责………………………………………………………………………………93
四十一、消毒供应中心(室)护士长职责……………………………………………………………93
四十二、消毒供应中心(室)供应室护士职责………………………………………………………94
四十三、重症医学科护士长职责(试行)……………………………………………………………94
四十四、重症医学科护士职责(试行)………………………………………………………………94
四十五、血液净化室(科)护士长职责(试行)………………………………………………………95
四十六、血液净化室(科)护士职责(试行)…………………………………………………………95
四十七、介入导管室(科)护士长职责(试行)………………………………………………………95
四十八、介入导管室(科)护士职责(试行)…………………………………………………………96
四十九、助产士职责…………………………………………………………………………………96
第四章 药学工作人员职责………………………………………………………………………………96
五十、药剂科主任职责………………………………………………………………………………96
五十一、药剂科各室、组负责人职责(试行)………………………………………………………97
五十二、主任(中、西)药师职责……………………………………………………………………97
五十三、副主任(中、西)药师职责…………………………………………………………………97
五十四、主管(中、西)药师职责……………………………………………………………………97
五十五、药剂师(中药师)职责………………………………………………………………………98
五十六、药剂士(中药药剂士)职责…………………………………………………………………98
五十七、临床药师职责(试行)………………………………………………………………………98
五十八、调剂人员职责………………………………………………………………………………98
五十九、制剂人员职责………………………………………………………………………………98
六十、药品采购人员职责(试行)……………………………………………………………………99
六十一、药品验收保管人员职责(试行)……………………………………………………………99
六十二、药学信息咨询服务人员职责(试行)………………………………………………………99
第五章 医技工作人员职责………………………………………………………………………………99
六十三、医学影像／放射科主任职责…………………………………………………………99
六十四、医学影像／放射科主任医师职责(试行)…………………………………………………100
六十五、医学影像／放射科主治医师职责…………………………………………………………100
六十六、医学影像／放射科医师职责………………………………………………………………100
六十七、医学影像／放射科技师职责………………………………………………………………100
六十八、医学影像／放射科技士、技术员职责……………………………………………………100
六十九、核医学科主任职责…………………………………………………………………………101
七十、核医学科主任医师职责(试行)………………………………………………………………101
七十一、核医学科主治医师职责……………………………………………………………………101
七十二、核医学科医师职责…………………………………………………………………………101
七十三、核医学科技师职责…………………………………………………………………………102
七十四、核医学科技士、见习员职责………………………………………………………………102
七十五、物理治疗科主任职责………………………………………………………………………102
七十六、理疗科主治医师职责………………………………………………………………………102
七十七、理疗科医师职责……………………………………………………………………………102
七十八、理疗科技师、技士、见习员职责…………………………………………………………103
七十九、医院感染管理部门主任／负责人职责(试行)……………………………………………103
八十、检验科主任职责………………………………………………………………………………103
八十一、主任(副主任)检验师职责…………………………………………………………………104
八十二、主管检验师职责……………………………………………………………………………105
八十三、检验师职责…………………………………………………………………………………105
八十四、检验士职责…………………………………………………………………………………105
八十五、检验员职责…………………………………………………………………………………106
八十六、临床检验医师职责(试行)…………………………………………………………………106
八十七、检验科质量主管职责(试行)………………………………………………………………106
八十八、检验科技术主管职责(试行)………………………………………………………………106
八十九、病理科主任职责……………………………………………………………………………107
九十、病理科主任(副主任)医师职责………………………………………………………………107
九十一、病理科主治医师职责………………………………………………………………………108
九十二、病理科住院医师职责………………………………………………………………………108
九十三、病理科细胞学医师职责(试行)……………………………………………………………108
九十四、病理科主管技师职责………………………………………………………………………109
九十五、病理科技师职责……………………………………………………………………………109
九十六、营养科主任职责(试行)……………………………………………………………………109
九十七、营养师职责(试行)…………………………………………………………………………109
九十八、营养士职责(试行)…………………………………………………………………………109
九十九、营养厨房人员职责(试行)…………………………………………………………………109
第六章 财务工作人员职责………………………………………………………………………………110
一〇〇、财务部门负责人职责………………………………………………………………………110
一〇一、财务部门会计的职责………………………………………………………………………110
一〇二、财务部门出纳职责…………………………………………………………………………111
一〇三、财务部门成本及奖金核算人员职责………………………………………………………111
一〇四、住院处、门急诊收费处收费员职责………………………………………………………111
一〇五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行) ……………………………………………111
一〇六、物价人员职责(试行)………………………………………………………………………112
上篇 医院工作制度
第一章 医院管理工作制度
一、医院领导干部深入科室制度
(一)医院领导干部深入科室调查研究制度。
1．医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。
2．深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其它有关业务活动等。
(二)医院领导干部行政查房制度。
1．医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2．行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3．认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。
1．医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2．紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。
3．每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1．院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2．院周会：由正／副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3．科主任会：由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4．科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5．科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6．护士长例会：由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7．门诊例会：由医务科或门诊部正／副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班l5分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9．住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10．医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
11．党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：
1．当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。
2．有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
3．有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
4．将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。
5．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
6．收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。
7．购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。
8．需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
9．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。
10．参加院外进修学习，接收来院进修人员等。
11．国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。
四、医院总值班制度
1．医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。
2．三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重患者)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3．总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4．医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1．把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或