包虫病诊疗方案.docx
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1、包虫病诊疗方案542020年4月19日文档仅供参考包虫病诊疗方案( )包虫病流行于中国的大部分地区,其中西部地区较为严重,尤以青藏高原为高发地区,严重影响流行区人民群众身体健康。包虫病分布具有广泛性,而且受到地理、气候和交通等因素的限制。为进一步提升包虫病医疗救治能力,特成立医疗救治专家组(见附件1),研究建立标准化诊疗流程(见附件2),并制定本方案。一、病原学包虫病亦称棘球蚴病,分为囊型包虫病(Cystic Echinococcosis, CE)和泡型包虫病(Alveolar Echinococcosis, AE),分别由带绦虫科棘球绦虫属的两种绦虫即细粒棘球绦虫(Echinococcus
2、granulosus)和多房棘球绦虫(Echinococcus multilocularis)所致。两种绦虫都必须在两种哺乳类动物体内才能完成生活史(图1)。它们的成虫(能够生产虫卵的阶段)生长在犬科动物(终末宿主)的小肠内。细粒棘球绦虫的终末宿主一般为犬和狼。犬和狼吃了羊、牛(中间宿主)肝或肺里的包虫囊而被感染,感染45天后成虫排出虫卵。人、羊和牛吞食虫卵后,在肝、肺等脏器里发育为囊型包虫病。包虫囊内生长原头蚴或原头节。若原头蚴被犬的终末宿主吞食后,在其小肠内发育为成虫,病原可进入下一个循环。多房棘球绦虫的终末宿主一般为狐狸、犬和狼。中间宿主为田鼠等鼠类小型哺乳类动物。终末宿主感染28天后,
3、成虫随粪便向体外排出虫卵。人感染该绦虫幼虫称之为泡型包虫病,也叫“虫癌”。人体各脏器的包虫病的发病率差别很大,肝脏发病率最高,其中囊型包虫病占6580%,而泡型包虫病则高达98%;肺脏次之,占1418%;其它脏器依次为腹腔、盆腔、脾、肾、脑、骨、肌肉、皮下、眼眶、纵膈、乳腺、腮腺、甲状腺、胸腺、精索、心肌和心包等。狗(犬)狗(犬)羊狐狸田鼠虫卵六钩蚴六钩蚴原头蚴原头蚴成虫成虫人食入虫卵后,包虫囊可寄生在人的肝,肺,脑,骨等器官。细粒棘球绦虫Echinococcus granulosus多房棘球绦虫Echinococcus multilocularis 羊肝脏感染囊型包虫鼠肝脏感染泡型包虫虫卵图
4、1. 细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫生活史二、流行病学与致病机制(一)流行病学。中国有21个省、自治区相继有包虫病病例的报道,流行区包括西藏、青海、四川、云南、新疆、甘肃、宁夏、内蒙古和陕西等地。1.传染源:家犬是最主要的传染源,其次是狼、狐狸和猫。2.传播途径:消化道传播。人经过触摸感染犬的皮毛黏附虫卵,这些虫卵可随食物经口进入体内而感染包虫病。人不参与病原循环链。羊等家畜及鼠类,是食入了虫卵污染的草和水所致。3.高危人群:牧民、农民、饲养犬者、狩猎者和皮毛加工者。与犬接触密切的农牧民的感染机会较高。一般在儿童期感染,成年期表现出症状。(二)致病机制。人能够作为中间宿主被虫卵感染,而分别形成囊型
5、包虫病或泡型包虫病。其传播途径为“粪-口”途径。以肝包虫为例,其致病途径为:虫卵经过被污染手或食物进入消化道胃液消化虫卵脱壳六钩蚴幼虫进入十二指肠壁微小静脉经门静脉血循环至肝发育成包虫病灶。三、肝囊型包虫病(一)寄生虫学和病理组织学检查。由细粒棘球产生的病称为嚢型包虫病。细粒棘球绦虫成虫为细小扁平的形状,呈乳白色,体长27mm,平均3.6mm,身体分节,分为头节、颈节、未成熟节片、成熟节片和孕卵节片。头节呈梨形,具有顶突和4个吸盘。顶突上有两圈大小相间的小钩(2848个,呈放射状排列),顶端有顶突腺;吸盘呈圆形。头节后的第三个节片为成熟节片,虫体透明后显微镜下能够看到睾丸、子宫、阴茎囊、生殖孔
6、、卵巢和卵黄腺等器官。最后一节为孕卵节片,其分支的子宫充满虫卵。虫卵为直径3040m的圆形颗粒,显微镜下可见其外层的放射状卵壳。虫卵为包虫病原发感染的唯一病原体。虫卵在外界对低温、干燥、化学药品有很强抵抗力。70%的酒精不能杀灭虫卵,在2水中和潮湿的土壤中能活2.5年,在冰中可活4个月,虫卵能够耐受30范围内的温度,但不能耐受-70以下的低温或者高于80的高温。包虫呈囊状,内含液体,圆形或卵圆形多为单囊,多数包囊直径在l15cm之间,巨大的虫体可达30cm。组织学检查可见囊壁分为两层,外层为角质层(分层的角质层是鉴定的标志),内层为生发层,生发层向内长出许多原头节或生发囊(图2)。图2. 肝囊
7、型包虫病示意图肺包虫病患者在棘球蚴囊破裂后,可咳出含棘球蚴囊壁、子囊、原头节,肉眼即可识别棘球蚴囊壁和子囊,但仍应进行组织学检查。咳出液或痰液可直接涂片镜检。最好将痰液稀释后离心,取沉渣镜检。肝包虫病患者可首选超声做治疗前检查,手术摘除包虫囊后取材做病理确诊,亦可用DNA检测技术,比如PCR相关的方法进行鉴定。(二)临床表现。1.症状和体征。囊型包虫病早期多无明显症状,人患肝囊型包虫病无症状期能够持续几年或十几年。部分患者可出现毒性和超敏反应,如食欲减退、消瘦、贫血、发育障碍、荨麻疹、血管神经性水肿等非特异性表现;随着囊肿的增大对寄生的器官及邻近组织器官产生挤压从而出现相应症状。因累及器官而有
8、所不同,简要归纳为:(1)压迫并发症:包虫囊在肝内压迫生长,可使周围管腔移位,受压变形临床表现往往与囊肿寄生部位、数量和大小有密切关系。肝顶部包虫长期压迫,可使膈肌抬高,并产生粘连而影响呼吸。(2)破裂并发症:各种外力震动、撞击或贯通伤可能造成包虫囊破裂。包虫囊肿破入腹腔最为常见。包虫囊肿破入胆道引起梗阻往往合并胆道感染,造成急性梗阻性化脓性胆管炎。(3)感染并发症:胆瘘是引发感染的主要原因,合并感染后部分病人的症状和体征酷似肝脓肿,局部体征明显,表现为肝肿大、肝区持续钝痛和叩痛、伴有高热。(4)继发性门静脉高压症。2.分型。世界卫生组织将囊型包虫病分为6型(简称WHO分型)。鉴于临床更关注包
9、虫囊的大小和其主要并发症,世界卫生组织包虫病预防与管理合作中心中国新疆(WHOcc)提出TDC临床分型(表1),其主要特点是:T0-5(Type)代表相应的WHO分型外;D(Mean Diameter)表示包虫囊平均直径(最大囊直径最小囊直径)/2;C(Complication)表示伴有并发症;具有更多临床信息的TDC分型能够满足临床诊断与治疗的需要。表1. 肝囊型包虫病的分型比较类型与生物学特征GharbiT-(1981)WHO/IWGE囊型包虫病1-5(1995 )WHOccT0-5Dn1,n2Cofrib( )性质待鉴别CL (囊型病灶)T0DnC0有包虫活力囊型包虫病1(单囊型)T1D
10、nC0有包虫活力II囊型包虫病2(多子囊型)T2DnC0变性尚有活力囊型包虫病3(内囊塌陷型)T3DnC0无包虫活力囊型包虫病4(实变型)T4DnC0无包虫活力囊型包虫病5(钙化型)T5DnC0注:TD:Type05,类型;Mean Diameter,平均直径(最大囊直径+最小囊直径)/2;Gharbi(南美包虫病学者);Co无并发症,Cf伴发烧,Cr伴破裂,Ci伴黄疸,Cb伴胆瘘。(三)诊断。1.超声诊断(1)肝囊型包虫病的声像图表现与分型。单纯囊肿型:无并发症的早期原发性包虫囊肿。超声显示为肝内圆形或类圆形无回声病灶,囊壁光滑而完整,呈双层结构,后方回声增强。囊肿的大小及囊壁的厚度与“虫龄
11、”有关。随着包虫的发育、成熟,囊砂(头节)增多,显示为沉积于囊肿底部的密集点状强回声,随着体位的改变而漂浮于囊液中,呈典型的“落雪征”表现(图3-4)。 图3. 肝囊型包虫病(单纯囊肿型) 图4. 单纯囊肿型病灶双层壁内囊塌陷型:包虫代谢障碍、创伤或感染引起的内囊破裂漂浮于囊液中。超声显示内囊壁为卷曲或折叠的膜状回声,呈“水中百合花征”(图5ab)。 图5ab. 肝囊型包虫病灶内囊不同程度塌陷状多子囊型:超声显示为边界清楚的圆形或椭圆形无回声病灶,壁厚,囊内可见大小不等的小囊状结构,呈“蜂房状”或“车轮状”,为典型的“囊中囊样”改变(图6ab)。 图6ab. 超声显示为边界清楚的圆形或椭圆形无
12、回声病灶,壁厚,囊内可见大小不等的小囊状结构,呈“蜂房状”或“车轮状”,为典型的“囊中囊样”改变。坏死实变型:包虫囊内液体逐渐吸收,大量变性坏死的胶泥样内囊皮充满其间,超声显示为实质性病灶,病变有清楚的包膜,与周围肝组织分界明确,内部呈强弱不等的杂乱回声,表现为膜状回声堆积成层状。(图7)图7. 超声显示为实质性病灶,病变有清楚的包膜,与周围肝组织分界明确,内部呈强弱不等的杂乱回声,表现为膜状回声堆积成层状。钙化型:包虫囊肿内充满干酪样物质,外囊壁增厚粗糙,并有钙盐沉积,囊壁明显钙化,如部分钙化超声显示为弧形强回声,后方伴有宽大的声影。若囊壁完全钙化时表现为蛋壳样钙化。钙化程度越重,后方声影越
13、明显(图8)。图8. 包虫囊肿内充满干酪样物质,外囊壁增厚粗糙,并有钙盐沉积,囊壁明显钙化,如部分钙化超声显示为弧形强回声,后方伴有宽大的声影。(2)肝囊型包虫病合并症的超声表现。合并感染:发生率约17。胆瘘是引起继发感染的主要原因。合并感染后声像图酷似肝脓肿,除全身症状外声像图表现为包虫囊壁周围有炎症反应,囊壁水肿增厚,呈低回声晕,囊内透声变差,出现点状低回声漂浮,探头局部触痛明显(图9)。图9. 表现为包虫囊壁周围有炎症反应,囊壁水肿增厚,呈低回声晕,囊内透声变差,出现点状低回声漂浮,探头局部触痛明显合并破裂:发生率约8,后果较严重,包括有以下表现。肝包虫破入腹腔:声像显示包虫病灶多位于肝
14、脏边缘,囊肿内张力明显降低,囊壁呈收缩状,仔细观察可见囊肿有破口与腹腔相通,较大的包虫囊肿破裂后可在肝肾间隙或盆腔内见到少量积液(图10ab)。 图10ab. 声像图显示包虫病灶多位于肝脏边缘,囊肿内张力明显降低,囊壁呈收缩状,仔细观察可见囊肿有破口与腹腔相通,较大的包虫囊肿破裂后可在肝肾间隙或盆腔内见到少量积液肝包虫破入胸腔:多见于肝右叶顶部的包虫囊肿,声像显示囊壁厚而收缩,外形不规则,囊内可见卷曲的带状或不规则强回声。毗邻膈肌的囊壁与肝包膜、膈肌粘连增厚,膈肌活动明显受限,囊肿经膈肌有破口与胸腔相通,胸腔底部可见积液或子囊回声(图11)。图11. 肝右叶顶部的包虫囊肿,声像图显示囊壁厚而收
15、缩,外形不规则,囊内可见卷曲的带状或不规则强回声肝包虫破入胆道:破裂的包虫囊肿内部张力明显降低,囊壁增厚,外形呈“鸭梨状”或椭圆形,肝内胆管明显扩张。包虫囊肿与相邻的扩张了的胆管间有破口相交通,囊内充满卷曲的或斑片状破碎的内囊皮强回声,并可延伸至破入的胆管内,进入胆管的包虫内容物可随呼吸而移动(图12)。图12. 包虫囊肿与相邻的扩张了的胆管间有破口相交通合并压迫:肝包虫囊肿在肝内呈占位性生长,位于肝门部的较大包虫囊肿长期压迫肝总管及门静脉,前者形成梗阻性黄疸,后者导致门脉高压、脾大、伴有腹水,声像表现典型,易于诊断(图13)。图13. 门静脉受压引起门静脉海绵样变2.CT、MRI诊断(详见附
16、件3)。3.实验室诊断(详见附件4)。人体包虫病常见的免疫学诊断方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、胶体金法(渗滤法、层析试条法)等检测包虫病特异性抗体(包虫病诊断标准(WS257- )已于 颁布实施)。现有方法在敏感性和特异性上差异很大,结果受抗原性质和质量,检测方法,棘球蚴囊的大小、数量、部位和活力,个体免疫应答反应的差异等诸多因素的影响;约1040手术确诊患者无法检测到特异性抗体。免疫学诊断方法可辅助影像学确诊。(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)。酶联免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)是将一种抗原、抗体的特异性反应与酶对底物的高
17、效催化作用相结合起来的试验技术,具有较高的敏感性和特异性。包虫IgG抗体检测试剂盒(酶联免疫法)作业指导: 质控标准:阴性对照A值0.15,0.20临界对照A值平均值0.80、临界对照A值平均值/阴性对照A值平均值2.0、阳性对照A值临界对照A值平均值,证明实验成立,否则试验结果无效,需重新试验。结果判定:计算S/CO值(S=Sample样品,CO=CUT OFF即临界对照),S/CO=样品A值/临界对照A值平均值。阳性(P):S/CO1.1;可疑(S):0.9S/CO1.1;阴性(N):S/CO0.9。检验结果的解释:结果为阳性提示包虫感染,对阳性或可疑结果建议进行影像学检查;检测结果仅供临
18、床参考,临床医生应结合病史、症状及影像学检测结果做出诊断。(2)胶体金法(点免疫渗滤法、免疫层析法)。采用硝酸纤维素(NC)膜为固相载体,抗原抗体反应原理为基础,免疫胶体金结合物同时作为探针和指示剂的免疫检测方法,简便快速,应用广泛。检测原理:应用间接法原理,将包虫病的特异性抗原加在固相载体硝酸纤维素膜上,用胶体金标记抗体,检测人血清中包虫病特异性抗体。结果判定:阳性:渗滤法反应板孔中A、B、C、D四个特异性抗原测试点显色,中央阳性控制点显色,为棘球蚴病抗体阳性。A、B、C、D四个测试点显色分别为淡红色、红色、紫红色时,依次判定为“+”、“+”、“+”;四个测试点中任一点阳性即视为包虫病抗体阳
19、性。层析法试纸条上检测线和质控线均显示红色条带,判为包虫病抗体阳性(图14)。阴性:渗滤法反应板孔中仅中央阳性控制点显色,A、B、C、D四个测试点均不显色或只出现痕迹者,判为阴性。层析法质控线显色,检测线不显色,为阴性。失效:渗滤法反应板中央阳性控制点、层析法质控线不显色,无论其它检测点、线是否显色,均视为试剂盒失效。 图14. 结果判定检验结果的解释:渗滤法A、B、C、D四个测试点中任一点阳性,层析法检测线阳性时即视为包虫病抗体阳性;渗滤法C点阳性时考虑囊型包虫病可能性;D点阳性时考虑泡型包虫病可能性。(四)麻醉(详见附件5)。(五)外科治疗。1.治疗原则:囊型包虫病外科治疗应尽可能剥除或切
20、除包虫外囊,减少并发症,降低复发率。2.治疗对象:有明确的手术治疗指征,并愿意接受手术治疗,无手术禁忌症,而且符合下列条件者,可实施手术治疗。适应证:包虫囊平均直径5cm的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病;包虫囊平均直径5cm,但位于肝脏第一、第二肝门,很可能带来严重并发症(如梗阻性黄疸、门静脉高压症、布加综合征等)的各种分型的肝囊型包虫病;合并并发症的各种分型的肝囊型包虫病;包虫囊平均直径5cm的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病,药物不良反应大,且难以坚持服药者,或药物治疗半年以上而囊肿继续增大者。禁忌症:全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病患者。3.手术方式:肝囊型包虫病手术
21、方式,首选根治性外囊完整剥除术或肝部分切除术;次选外囊次全切除术;备选内囊摘除术。腹腔镜包虫摘除术和超声引导下经皮穿刺引流术适应证要严格把握,需个体化处理。主要手术方式包括(具体参见中国医师协会肝两型包虫病诊断与治疗专家共识( ):外囊完整剥除术、肝部分切除术(包虫囊位于肝左、右边缘部)、内囊摘除外囊次全切除术、内囊摘除术、经皮穿刺引流囊液术(主要用于单囊型肝囊型包虫病患者)、腹腔镜外囊完整剥除术(视治疗条件,个体化选择)。4.术后随访:按照术后1、3、6、12、18、24月的时间节点随访,其内容包括超声及免疫学检查,若患者无明显术后并发症及复发征象,则可结束随访。(六)并发症治疗。1.胆道并
22、发症:肝囊型包虫病主要并发症有黄疸,感染,狭窄,出血,胆漏,过敏反应等。(1)梗阻性黄疸:在肝囊型包虫病所致梗阻性黄疸中多数为囊肿破入胆道后造成胆管阻塞所致。超声和CT如检出包虫囊肿与胆管的交通口即可确诊。ERCP是有效确诊该并发症的方法,MRCP与ERCP相比更具有无创的优点。手术是首选的根治方法,其原则是清除肝包虫内囊和(或)子囊;要妥善处理好包虫外囊残腔,同时探查胆总管并实施有效引流。(2)包虫与胆道相通合并胆道感染和(或)包虫囊内感染:包虫囊肿与胆道隐匿型相通,术前超声、CT等难以提供有效证据,术中仅表现为包虫囊液黄染,多无明显肉眼可见的残腔胆漏口,术中胆道造影是术中探寻胆漏口的一种有
23、效方法。经胆囊管注入美兰探查包虫囊肿壁与胆道漏口,不但可准确的缝闭残腔内胆道的漏口,彻底解决残腔胆漏,而且保持了胆道的完整性,从而避免了T管引流并发症。(3)胆道出血:是肝包虫病胆道并发症的急重症,属少见并发症。临床表现及诊断如一般的胆道出血。床旁超声检查具有无创、方便、快捷和可重复对比的优点,对胆系病变准确率高,诊断和治疗意义极大。行数字减影血管造影,经皮选择性肝动脉造影可准确发现出血部位及其来源。对于出血量少可经逆行胰胆管镜注入止血药,亦可高选择性肝动脉栓塞止血。但出血量较多,患者情况较差或伴有休克症状时,应积极抗休克治疗同时准备急诊手术止血。(4)胆道狭窄:部分包虫囊肿破入胆道引起的感染
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