医学影像学-下.doc

腹部
·消化系统：消化管: 食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、直肠
消化腺: 肝、胆、脾、胰
·泌尿生殖系统：肾、输尿管、膀胱、尿道、子宫、附件、前列腺、肾上腺

§食管和胃肠道
·消化系统常用检查方法：
一、X线检查：
（一）透视和平片：X线平片价值有限，仅用于与食管胃肠道疾病相关的急症检查，包括金属性异物、穿孔和肠梗阻等。常用体位：仰卧位、立位、倒立位、侧位。
（1）低密度：气体——胃肠道积气；腹腔游离气体；胃肠道气液平面
（2）高密度：不透光结石、钙化、异物等
（3）软组织(中等) 密度：实质器官——位置、大小、形态及轮廓等；肿块。
（二）造影检查（钡餐、钡灌肠、血管造影）：消化道主要靠硫酸钡造影。
(1)口服法：硫酸钡（钡餐），气钡双重对比造影(服产气粉)，碘水。
(2)灌注法：硫酸钡（钡灌肠），气钡双重对比造影(注入空气)。
·造影前准备
1、受检部位空虚：(1)食道吞钡检查：无特殊准备，检查前1－2禁食。
(2)上消化道钡餐检查：食道、胃、十二指肠（禁食8小时）
(3)小肠钡餐检查：上消检查后每1－2小时检查 （禁食8小时）
(4)结肠灌肠检查：钡灌肠或气钡双重造影检查（清洁灌肠）
2、不加任何影响胃肠道功能的药物
3、不服重金属盐类药物
※黏膜相：小弯侧皱襞平行整齐，大弯侧皱襞斜行、横向，胃窦部纵行、斜行及横行
※充盈相：小弯侧轮廓光滑、连续，胃底及大弯侧呈锯齿状，胃底不规则，略呈网状
二、CT 检查：（一）常规CT检查
（二）CT小肠造影检查（CT enterography/enteroclysis，CTE）
（三）CT仿真结肠内镜（CT virtual colonoscopy, CTC）
三、MRI检查：（一）常规MRI检查
（二）MRI小肠造影检查（MRI enterography/enteroclysis，MRE）
（三）盆腔MRI检查
消化道CT、MRI检查：1、对消化道整体观察能力不及钡剂造影,不作为消化道疾病首选技术
2、薄层扫描,应用合适的后处理技术可提高图像的质量
3、增强扫描可了解病变血供情况
4、对肿瘤分期有重要价值
四、超声成像

·正常消化道X线表现：
（一）食管：上连咽部,下接贲门；宽约 2～3cm。前后扁平的肌性管状器官，消化管中最狭窄的部分，长约25cm。粘膜纵行、纤细。
分三段：①颈段、②胸段（又分胸上段、胸中段、胸下段3段）、③腹段。
生理狭窄：食管入口处；膈食管裂孔。
生理压迹（右前斜位）：主动脉弓；左主支气管；左心房 (老年人可为降主动脉)。
蠕动：第1蠕动波——由下咽动作激发；
第2蠕动波——由食物内压引起，始于主动脉弓；
第3收缩波——食管环状肌的不规则收缩，多见于老年人和食管贲门失弛缓症患者。
（二）胃
胃的分部：1、胃底（胃泡）；2、胃体；3、胃窦
胃的形态：1、牛角型(高张型)；2、无力型(低张型)；3、鱼钩型(等张型)；4、瀑布型
胃粘膜皱襞：(1)黏膜皱襞——条状透明影
(2)黏膜皱襞间沟——条状致密影
(3)胃黏膜皱襞可塑，厚度不超过4mm，各部位黏膜皱襞
※形态如下：(1)胃小弯——平行整齐
(2)胃大弯——粗而横向或斜向走行
(3)胃底——弯曲、排列不规则，略呈网状
(4)胃窦——有纵、横、斜三种走行。
胃粘膜细微结构：1、胃小沟：粗细一致、轮廓整齐、密度淡而均匀的细小沟纹，宽约1mm。
2、胃小区：胃小沟包绕形成的网格状区域，直径不超过3mm
胃的轮廓、柔软度、移动度、蠕动、动力：
(1)胃的蠕动：蠕动波持续20~30s，每波间隔20s，可同时出现2~3个蠕动波。
(2)胃的动力：指排空的快慢1~5min开始排出，1h排出大部，2~4h全部排空。
（三）十二指肠：全程呈C字形。分部：球部、降部(降部中段内侧壁的局限性肩样突起称为岬部，其下方有十二指肠乳头)、水平部、升部。
·十二指肠球部影像表现：
1、充盈时呈三角形或卵圆形
2、轮廓光滑整齐
3、粘膜皱襞为平行纵行条纹
4、蠕动为整体性收缩（降升段则呈波浪状推进）
（四）小肠：
空回肠全长约为5～7米，空肠约占空回肠总长度的2/5，位于左中上腹。回肠约占3/5，多位于右中下腹及盆腔。空场黏膜相可见黏膜皱襞呈羽毛状，钡涂布少时呈雪花状。回肠肠腔略小于空肠，黏膜皱襞较空肠为少，有时可见分节现象。
服钡后2～6小时钡首可达盲肠，超过8小时钡首不能到达者，常有空、回肠器质性或功能性病变。小肠排空时间为7～9小时。超过6小时钡剂未到盲肠，则为小肠动力过缓；小于2小时钡剂到达盲肠，则为小肠动力过速。
空回肠比较

空 肠
回 肠
部位
大部位于左上腹
位于右中下腹部
皱襞
皱襞环形排列，呈羽毛状
皱襞少而浅
蠕动
蠕动较活跃
蠕动不活跃
肠腔
2~3cm
1.5~2.5cm
小肠分组：分为6组（Cole氏法）
第1组：十二指肠
第2组：左上腹部小肠（近段空肠）
第3组：左下腹部小肠（远段空肠）
第4组：中腹部小肠（近段回肠）
第5组：右中下腹部小肠（中段回肠）
第6组：盆腔部小肠（远段回肠）

（五）阑尾：
盲肠内下方长条形影；粗细较均匀；边缘光滑；易于推动；不显影或有充盈缺损不一定病变。
（六）大肠：1、包括盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠；起自盲肠，止于直肠，全长约为150cm，宽4～7cm。
2、横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大，盲肠有一定活动度；
3、粘膜皱襞有纵、横、斜行三种，右半结肠较密，左半结肠较稀；
4、6小时达肝曲，12小时达脾曲，24小时排空。
·结肠袋：因结肠带的长度比肠管短，及环肌收缩所致，右半结肠深而明显，左半结肠不明显，它们间有半月皱襞形成的不完全间隔，双重对比造影时可不明显(无名沟、无名小区)。X线表现为大致对称的袋装突起。
·生理收缩环：结肠X线检查时，某些固定的部位经常处于收缩狭窄的状态，称为生理收缩环。
·回盲瓣：回肠末段突入盲肠的瓣状结构。回盲瓣上下缘呈对称的唇状突起。
（七）直肠： １、两个弯曲—骶骨曲和会阴曲；
２、一个膨大—直肠壶腹，上中下三个直肠横襞。
３、直肠后间隙——宽度在1cm以下

·消化道基本病变的X线表现：
一、管壁改变
二、黏膜皱襞改变
三、管腔改变
四、位置和移动度改变
五、管腔外改变
六、功能性改变

一、管壁改变
（一）隆起：消化管壁向管腔内局限性突起。
充盈缺损（filling defect）：在钡剂造影检查中，隆起的病变能致使消化道局部不能充盈钡剂，这时钡剂勾画出消化管轮廓形成局限性的内凹改变，称为充盈缺损，常见于肿瘤、肉芽肿等。

良性隆起
恶性隆起
形状
圆形、类圆形
不规则
边缘
光滑
不光滑
基底部
与周围管壁呈钝角或有蒂
与正常管壁形成切迹
表面形态
光滑，可有轻微均匀的凹凸
显著性凹凸不平，大小不均匀的颗粒状或花瓣状
有无凹陷
小而深的溃疡
浅而大的溃疡
（二）凹陷：消化道管壁的局限或广泛缺损。
龛影（niche）：在钡剂造影检查中，当黏膜面形成凹陷或溃疡达到一定深度时可被钡剂充盈，X线切线位可见胃肠轮廓局部形成向腔外突出的含钡影像，称为龛影或壁龛，常见于溃疡。
※半月综合征：溃疡型胃癌时，钡餐造影于胃内见一巨大龛影，位于胃轮廓内，并见①指压迹征、②尖角征、③环堤征，合称半月综合征。
*憩室：消化道管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓外，使钡剂充填其中。常见十二指肠降段、小肠、食道、结肠。(与龛影鉴别：黏膜伸入憩室，可收缩，形态改变。)
（三）管壁增厚
在管腔扩张良好的情况下：食管壁>5mm；
胃壁>10mm；
小肠壁>5mm；
大肠壁>5mm, 可疑增厚；>10mm，肯定为异常增厚。
（四）管壁僵硬：胃肠道管壁失去正常的柔软度，受累胃壁蠕动波消失。

二、粘膜皱襞改变（早期诊断的关键）：
（一）黏膜皱襞破坏：黏膜皱襞消失，代以杂乱不规则的钡影，造成与正常黏膜皱襞的连续性中断，多为恶性肿瘤侵蚀所致。
（二）黏膜皱襞平坦：黏膜皱襞条纹影像变平坦而不明显，严重时可完全消失，多由恶性肿瘤浸润或炎症黏膜下水肿所致。（良性溃疡水肿者多表现为条纹状性逐渐移行，与正常皱襞无明显分界；恶性肿瘤浸润着多伴有病变形态固定而僵硬，与正常黏膜有明显界限）
（三）黏膜皱襞纠集：黏膜皱襞向病变区集中，呈车辐状或放射状，常见于慢性胃溃疡或十二指肠球部溃疡。若黏膜纠集不规则且有中断现象，则多见于恶性肿瘤。
（四）黏膜皱襞增宽、迂曲：黏膜皱襞的肥厚、肥大，黏膜皱襞透明条状影增宽，见于慢性胃炎、胃底静脉曲张。
（五）微黏膜皱襞改变：炎症导致胃小区、胃小沟结构紊乱、增宽、模糊，伴有糜烂时，可见散在小点状钡影；肿瘤浸润则导致胃小区、胃小沟结构破坏。

三、管腔改变

① 炎性狭窄：范围广泛，狭窄边缘较光整；
② 癌性狭窄：范围局限，管壁僵硬，轮廓不规则；
③ 外压性狭窄：偏侧伴移位，压迹光整；
④ 痉挛性狭窄：形态不固定。

四、位置和移动度改变： 1、肿瘤压迫
2、肠管粘连
3、腹水
4、先天异常
五、管腔外改变： 1、肿瘤：侵犯、转移
2、炎症：肠系膜水肿、淋巴结肿大
六、 功能性改变
(1) 张力改变：增高造成管腔缩小，张力降低则使胃肠道管腔增宽。
(2) 蠕动改变：增强时表现为蠕动波增多、加快，减弱则见于肿瘤浸润处和肠麻痹。
(3) 运动力改变：胃排空（4h），小肠（9h），超过相应时间仍有钡剂潴留则称为排空延迟；吞钡后＜2h即抵达盲肠则说明运动力增强。
(4) 分泌功能的改变：①胃溃疡时胃分泌增强，钡剂不能均匀涂布于胃壁上；
②吸收不良综合征时肠内分泌物增加，钡剂亿凝成片絮状，黏膜模糊；
③过敏性肠炎时肠内大量粘液存在，钡剂附着不良，肠管轮廓不清。
胃肠道疾病（食管静脉曲张、食管癌 ，胃和十二直肠溃疡、胃癌，结肠癌与直肠癌、肠结核、克隆氏病）
1.食管静脉曲张 Esophageal Varices：是指食管黏膜下层的静脉丛异常迂曲扩张。它是门脉高压重要并发症，呕血的主要原因（破裂出血时不宜钡餐检查）。CT、MRI对食管旁静脉曲张价值高。
X线:早期：下段，粘膜稍增宽、略迂曲、虚线状、管壁稍不光整；
典型期：中下段，粘膜明显增宽、迂曲，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状；
严重时：病变累及上段，以上表现更明显，且管壁张力降低，蠕动减弱，钡剂排空延迟。
*管壁柔软，收缩自如，无局部狭窄或阻塞（区别于食管癌性疾病，表格见下）。

2.食管癌（X线）：40-70岁男性多见，中段最好发，下段次之、上段最少；临床表现为进行性吞咽困难。
早期：肿瘤仅侵及粘膜和粘膜下层，不伴有淋巴结转移
· 粘膜皱襞：粘膜皱襞增粗、迂曲、中断，边缘毛糙
· 小溃疡：增粗的粘膜面可见大小不等的龛影
· 局限性肿块（腔内隆起的小结节）：小充盈缺损
· 管壁局限性功能改变：局限性柔软度和舒张度减低，管壁略显僵硬，轻度痉挛
· 向食管内外生长：可形成纵隔内肿块
中晚期：
①髓质型—三不规则：管壁不规则增厚，规则充盈缺损影，管腔不规则狭窄；粘膜破坏中断，管壁僵硬、形态固定
②蕈伞型—磨菇状肿块（巨大充盈缺损），形态固定，黏膜中断，管腔偏心性狭窄。
③溃疡型—腔内龛影，黏膜中断，管壁僵硬，偏心狭窄，出现“半月综合征”；局限性溃疡，面积较大，可深达肌层。
④缩窄型—对称性、节段性管腔环状狭窄，狭窄以上扩张，钡剂通过受阻，管壁僵硬，黏膜中断
· 局部粘膜皱襞消失、中断、破坏
· 管腔狭窄，狭窄段以上食管扩张
· 管腔不规则充盈缺损
· 大小和形态不同的龛影
· 管壁僵硬、扩张受限
· 蠕动减弱或消失
· 周围侵犯：①向食管外生长肿瘤可形成纵隔内肿块影，侵犯纵隔亦可形成纵隔瘘；
②气管瘘(钡剂造影时可见钡剂进入气管、支气管中)。
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度
硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张
扩张
分界
与正常分界截然
逐渐移行，分界不清
范围
较短
较长
钡剂通过
障碍
顺畅、严重时轻度减慢
3.胃、十二指肠溃疡：20-50岁常见。
溃疡的Ｘ线表现可归纳为两类：直接征象—代表溃疡本身的改变；
间接征象—代表溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。
(一)胃溃疡
1、 直接征像：
①龛影：切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形钡影，底部光滑，突出于胃轮廓之外，龛周炎症水肿，切线位可见“粘膜线”“项圈征”、“狭颈征”。正面观呈类圆形致密影（钡斑），因周围炎症水肿，正位可出现一环形透亮带即“月晕征”。
黏膜线：龛影口部宽1-2nm的光滑整齐透亮线；
项圈征：龛影口部宽约0.5cm的光整带状透亮影，形如项圈；
狭颈征：龛影口部常较龛影内部狭小，切线位充盈相时，狭小口部位于龛影与胃腔连接处，呈狭颈状，故称之。
②瘢痕形成/黏膜纠集：粘膜皱襞呈辐辏状向龛影边缘集中，连续、直接到达龛影边缘，为粘膜皱襞纠集所形成，是良性溃疡的特征之一。
③少数溃疡形成的钡斑呈细线状，称为线状溃疡。
2、间接征象
  痉挛性改变——胃壁上的凹陷（切指状迹），如B型胃等；胃窦或幽门痉挛。
  运动力异常——蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。
  分泌增多——空腹滞留液增加
瘢痕性改变——胃的变形和狭窄，形成“蜗牛胃”，“葫芦胃或沙钟胃”，幽门狭窄和梗阻等。
3、特殊类型：
①穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm，形如囊袋，其中常出现液面和分层现象，即气、液、钡三层或气、钡两层现象。
②胼胝性溃疡：龛影较大，可达1.5~2cm，深度一般不超过1cm，龛影口部相当完整，有一圈透明带，边界清楚而整齐，常伴有黏膜皱襞纠集。(需注意与恶性溃疡鉴别)
(二)十二指肠球部溃疡
1）直接征象
龛影仅有30%可见，球部溃疡常较小，直径多为4-12mm，大多在后壁或前壁，因此多显示为钡斑（点状龛影），其周围常有一圈透明带（月晕征），或有粘膜皱襞纠集。
2）间接征象
  （１）持久的球部变形——为瘢痕收缩、水肿，痉挛所致，呈山字形、三叶草、葫芦形、管状畸形等，如局部袋状突出则称“假性憩室”。
  （２）其它——①激惹征(炎症刺激以致球部不易滞留钡剂，动力增加、钡剂迅速排出)、②幽门痉挛或梗阻、③胃分泌增多，④胃张力、蠕动的改变、⑤局部压痛等。

4、胃癌
病理分型：（1）蕈伞型；（2）浸润型；（3）溃疡型。
·进展期胃癌国际上广泛采用 Borrmann 分型。
1、Borrmann 1 型（巨块型或蕈伞型）：癌肿外形呈结节状、巨块状、蕈伞状、菜花状、孤立的息肉状等；表面凸凹不平，边缘可有切迹，基底部与周围胃壁分界清楚。
2、Borrmann 2 型（局限溃疡型）：癌肿形成较明显的腔内溃疡，溃疡的边缘呈堤状隆起（环堤），局限性生长，与正常胃壁分界清楚。
3、Borrmann 3 型（浸润溃疡型）：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，外缘呈斜坡状，向周围浸润性生长，与周围胃壁分界不清。
4、Borrmann 4 型（浸润型）：胃腔狭窄，胃壁增厚，蠕动消失，黏膜异常，狭窄胃腔可呈多种形状，如：铅管胃、哑铃胃、革囊胃等。
X线表现：
（1）  充盈缺损，形状不规则，多见于蕈伞型癌
（2）  胃腔狭窄，胃壁僵硬，多见于浸润型癌，也见于蕈伞样癌
（3）  腔内龛影/半月综合征，多见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见到结节状和指压迹状充盈缺损，以上表现被称为半月综合症。多见于胃窦部。
（4）  粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状或结节状，形态固定不变
（5）  癌瘤区蠕动消失。
·特殊类型胃癌特点：
A.胃底贲门癌 --- 胃泡内巨大肿块影，钡剂分流、绕流； B.胃体癌 --- 无蠕动；
C.浸润型胃窦癌 --- 胃窦狭窄，“袖套”样套入狭窄段； D.弥漫性 --- 革袋状，排空快。

皮革袋状胃：
胃癌时胃壁广泛受累，X线平片表现为胃腔狭窄，胃壁僵硬，常见于浸润型胃癌
★指压征：
指因黏膜及粘膜下层癌结节浸润使龛影口部有向龛影隆起的不规则的弧形压迹，如手指压迫样，加压后显示清晰。
★裂隙征：
指在两指压征之间指向口部的尖角，为溃疡周围的破裂痕迹或两个癌结节之间的凹陷。
★环堤征：
指在正位上环绕龛影的宽窄不一的不规则透明带，切线位呈半弧形，为肿瘤破溃后留下的隆起边缘。
★半月征：
为龛影位于轮廓内、龛影周围环堤及龛影大而浅的综合征象，呈半月形，切线位加压投照时显示清晰。
胃良恶性溃疡的鉴别诊断
类 别
良性溃疡
恶性溃疡
龛影形态
圆形或椭圆形，边缘光滑整齐
不规则、扁平，有多个尖角
龛影位置
位于轮廓之外
位于轮廓之内
龛影大小
小于2cm
大于2cm
龛影底部
较光滑
凹凸不平
龛影口部
粘膜水肿，黏膜线、项圈征、狭颈征
指压迹样充盈缺损，不规则环堤
龛影边缘
光滑整齐
不光整、有颗粒状突起
龛影周围黏膜
粘膜纠集直达龛影口部
粘膜皱襞增粗、中断、破坏
附近胃壁
柔软、有蠕动波
僵硬、平直、蠕动消失
胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断
类别
胃窦癌
胃窦炎
粘膜
破坏消失
存在、肥大、迂曲、粗乱
轮廓
不规则
较整齐或如波浪形
胃壁柔韧度
僵硬不变
柔软可变化
蠕动
消失
存在
病变区分界
截然、清楚
无明确分界
肿块
大多有
没有

5、结直肠癌
Borrmann 1 型（巨块型或蕈伞型）：癌肿突向肠腔内形成较大肿块，境界清楚，表面呈菜花状，可伴有轻微凹陷，基底部与周围肠壁分界清楚；无周围浸润的征象；较少引起肠腔狭窄，但常引起肠套叠。
Borrmann 2 型（局限溃疡型）：表现为周围伴有境界清楚的环堤的溃疡型肿瘤，隆起中央的火山口状溃疡的存在是与Borrmann 1 型癌鉴别的关键；当癌沿肠壁环周浸润超过肠管周径的3/4 时，呈典型的“苹果核征”（Apple-core sign），其两端为环堤形成的隆起边界，中央的管腔狭窄段为癌性溃疡所形成的癌性隧道。
Borrmann 3 型（浸润溃疡型）：病灶边缘不甚锐利，环堤较为低矮，部分环堤出现破溃，溃疡边缘亦可向周边破溃而不完整；本型更易于向肠壁外生长；癌肿沿肠壁环周浸润可造成管腔狭窄，出现“苹果核”征，但其两端与周围肠壁的分界不锐利，有沿肠管长轴浸润的征象。
Borrmann 4 型（浸润型）：表现为范围较长的管腔狭窄，由于癌肿沿黏膜下层及其深层弥漫性浸润，不形成明显的环堤或溃疡，病变区的肠壁僵硬，移动性差，黏膜表面可见粗大皱襞、结节状隆起及小浅钡斑。
结、直肠癌的主要CT 征象有肠壁的增厚、肿块、肠腔狭窄和局部肠壁的异常强化。与结肠镜和钡剂造影不同，CT 的重要价值在于判定癌肿是否穿透肠壁、邻近器官是否受侵、有无并发症、淋巴结转移和远隔转移等，为选择合理的治疗方案提供依据。
结肠癌的X线表现：
1、巨块/增生型：腔内不规则性充盈缺损伴周围粘膜破坏，腔内肿块，境界清楚，表面多呈菜花状；肠腔一侧狭窄。
2、局限溃疡型：腔内龛影，形态不规则，伴有环堤，粘膜皱襞中断或苹果核征。
3、浸润型：肠壁环行增厚，肠腔狭窄，狭窄段粘膜纹呈锯齿状。肠壁僵硬、蠕动消失。
4、浸润溃疡型：浸润导致肠腔狭窄与溃疡造成的腔内龛影/苹果核征并存。
※苹果核征：当癌沿肠壁环周浸润超过肠管周径的3/4时，其两端为环堤形成的隆起边界，中央的管腔狭窄段为癌性溃疡形成的癌性隧道，称为“苹果核征”。

6、肠结核
（1）溃疡型：横行小刺状龛影；激惹征（跳跃征）：钡剂不充盈，呈细线状；肠管狭窄短缩，轮廓呈锯齿状，结肠袋消失。粘膜皱襞紊乱、破坏，溃疡与长轴垂直。
（2）增殖型：肿块样充盈缺损；肠间距增宽，肠腔环形狭窄；纤维瘢痕形成：盲肠、升结肠缩短、僵直；结肠袋消失。粘膜皱襞紊乱、破坏。

7.克罗恩病
· 炎性浸润：小肠粘膜水肿增厚、狭窄；粘膜皱襞增粗、口疮样溃疡
· 肉芽组织增生：铺路石样或息肉样充盈缺损
· 纵行溃疡：多在肠系膜侧，与肠管长轴平行
· 节段性、非对称性分布：肠系膜侧较重；对侧肠壁扩张形成假憩室
· 纤维化改变：肠壁增厚、变硬；肠腔狭窄
· CT：对显示肠壁非对称性增厚、小肠系膜改变、腹腔和腹壁脓肿、瘘及窦道具有优势
8.总结
消化道肿瘤异同：

急腹症
·急腹症：是以急性腹痛为突出表现的一类腹部疾病。分类：肠梗阻、肠套叠；胃肠道穿孔；急性阑尾炎、急性胰腺炎；腹部外伤、肝脾破裂；泌尿系结石；妇科疾病。
·急腹症影像学检查方法：
1、X线造影检查：一般用透视及腹部平片(立、卧位)、急性梗阻一般不做钡餐检查(碘水)、怀疑大肠梗阻可行钡灌肠检查。
钡剂或空气灌肠：肠套叠、扭转、结肠癌
PTC（经皮肝穿胆管造影）：胆管梗阻
静脉肾盂造影：尿路外伤
选择性血管造影：急性消化道大出血
2、CT检查：急腹症最有价值的影像检查方法
·与急腹症有关的正常影像解剖：
一、腹壁和盆壁：腹膜外脂肪形成的带状影被称为腹脂线或胁腹线(flank stripe)。盆壁脂肪沿盆壁形成的低密度影称为盆脂线。
二、实质器官：肝、胆、脾、胰、肾等。
三、空腔脏器：主要是胃肠道。
·急腹症基本病变的X线表现：
1、异常气体：
(1)腹腔积气：常见于胃肠穿孔（膈下游离气体）、腹腔感染、手术等情况。
立位腹平片间隔下半月形透光区，左侧卧位水平投照表现为肝与侧腹壁见线状透光带。
(2)空腔器官积气、积液并管腔扩大：见于肠梗阻、炎症、外伤等。积气时不同肠段影像表现不同；积液时X线可显示气液平面，为肠梗阻的特征性X线表现。
不同肠段胀气表现为：
①十二指肠：胃和十二指肠球部扩张形成双气泡征。
②空肠：扩张不明显时，腔内环状皱襞呈弹簧状，立位呈拱形；
③回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞；
④回肠末段：肠腔内环状皱襞稀疏或消失，呈光滑管状；
⑤结肠：半月皱襞处肠壁有内凹，可见结肠袋的间隔，肠腔皱襞不横贯全径，扩张的结肠边缘呈波浪状。
·扩大肠腔的鉴别要点
肠
表现
空肠
回肠
结肠
部位
左上腹
右下腹及盆腔
腹周
大小
小
小
大
粘膜
多环状、贯肠腔
无
少、不贯肠腔
(3)肠壁气体：：表现为沿肠壁走行的现状或串珠样小囊状透光影。
2、腹腔积液：常见于炎症和外伤。
仰卧位腹部平片少量液体通常基于盆腔，在盆脂线的衬托下，腹腔积液表现为膀胱上方的水样密度影，这一征象称为“狗耳征”。
若液体增加到一定量，则可上升达到两侧结肠旁沟，使之增宽，升降结肠向内移位。
大量腹腔积液可出现肝下缘的肝角轮廓模糊，腹部平片整体呈膜玻璃状，脏器轮廓不清。
3、腹腔内钙化：见于结石、钙斑、异物。
4、腹内肿块影：由软组织肿块形成，常见于肿瘤。
5、腹腔或腹膜后脓肿：表现为境界不清的肿块影；产气菌感染可在脓肿内形成小斑点状或小泡状透光影。
6、其他：下胸部异常、骨骼异常、实质器官增大、腹壁异常
假阳性 假阴性
急性胃肠炎 肠梗阻早期
服用泻药 高位小肠梗阻
长期卧床 严重绞窄肠管充满液体
清洁灌肠后
·常见急腹症的影像学诊断
一、肠梗阻
类型：机械性：单纯性、绞窄性（常伴血循环障碍）
动力性：麻痹性、痉挛性（肠道无器质性病变）
血运性：见于肠系膜血栓或栓塞
(一)基本Ｘ线表现（判断有无梗阻）：肠管内积气扩张和肠腔内形成气液平面为肠梗阻的基本Ｘ线表现。
(二)梗阻的影像判断：（1）识别胀气扩张的肠管
（2）判断梗阻部位的高低
（3）梗阻类型
（4）梗阻原因
1、单纯性肠梗阻：发病后3～6小时肠管内可出现气体，12小时X线可发现异常征象
（1）单纯性肠梗阻X线表现：立位腹平片，肠曲高低不等的、阶梯状液气平面；卧位片：梗阻近段肠曲积气扩张，一般呈弓形。
肠曲张力较低时，拱形肠曲内的液平面宽而长，液平面上方的气柱低而扁，液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部，称为长液平征；若肠曲内的液平面窄，气柱高，为短液平征，其上方充气肠曲呈连续倒U形。自下而上表现出“肠腔气柱渐高征”。肠曲内大量积液而气体量少时，气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的黏膜皱襞下方，立位平片上可见一连串小液平面，斜行排列于肠腔边缘，称为串珠征象。
根据梗阻远侧肠曲有无气体估计梗阻是否完全；
根据胀气肠曲涉及的范围及粘膜皱襞的形态估计梗阻位置；
根据是否有粘膜皱襞增粗、肠壁增厚判断单纯性或绞窄性肠梗阻。
（2）单纯性梗阻CT表现：
梗阻以上肠管积气积液，其内可见气液平面，也可完全为液体所充盈；
管腔扩张并管径显著扩大，肠壁变薄；
梗阻以下肠管空虚、萎陷，偶见空肠扭转；
周围脂肪间隙清楚。
2、绞窄性小肠梗阻：常见于扭转、内疝、套叠、粘连。
（1）X线：1. 肠壁血液循环障碍导致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液液面较高
2. 闭袢性肠梗阻患者，闭袢的肠管内大量积液时，在周围充气肠管衬托下，可见“假肿瘤征”、“咖啡豆征”。
*由于壁襻内大量积液，在周围充气肠管衬托下，无肠气充盈区形成类圆形软组织肿块影，位置固定，似肿瘤占位，称为“假肿瘤征”。
*闭襻肠管显著扩大，气体易进不易出，闭襻肠曲的内侧壁因水肿增厚而相互靠拢，紧贴在一起形成线状致密影，两侧为高度扩张的充气透亮的肠腔影，形似咖啡豆，称为“咖啡豆征”。
3. 无肠腔气柱渐高征（但偶有）
4. 肠曲转位（偶见空回肠换位征），立卧位肠袢变化不大、位置固定
   5. 肠管张力低：长液平，气液面无升降/阶梯形表现。
（2）CT表现：1. 肠壁环形、对称性增厚，粘膜下层水肿增厚时可见肠壁分层改变，呈“靶征”或“双晕征”；
2. 肠壁强化减弱、延迟；
3. 肠系膜密度增高、模糊，呈云雾状；
4. 肠系膜血管呈放射状分布（非环绕状）；
5. 肠壁积气，表明肠壁出现梗死；
6. 腹腔积液。
3、麻痹性肠梗阻：多见于急性腹膜炎、腹部手术后、脓毒败血症、外伤、休克等。
肠运动力减弱导致大、小肠弥漫性充气扩张， 肠曲排列形式无变化；结肠较明显，其内多可见气液平面，肠内气体多，液体少。
4、乙状结肠扭转：
乙状结肠闭袢明显扩大；扩大的乙状结肠区呈马蹄状，含大量的气体和液体，可出现“假肿瘤征”
乙状结肠肠壁显影如三条纵行致密影，向下方梗阻点集中；
钡剂灌肠阻塞处上端逐渐尖削呈鸟嘴状，见旋转的粘膜皱襞。

二、肠套叠：临床表现为突发性腹痛、血便、腹部包块三联征。
套叠的部分有三层肠壁组成，外层为鞘部(外筒)，中间层为套叠肠段的折入部(中筒)，最内层为套叠肠段的折返部(内筒)。套入部的前端称为头部，套叠肠段的入口称为颈部。
（1）X线表现：①局部软组织肿块影；
②低位小肠梗阻；空气灌肠至套叠处梗阻，可见梗阻端呈杯口状、袖套状或弹簧状表现。有时套叠近端充气呈漏斗样。
*空气灌肠复位成功标志：杯口影或肿块影消失，气体进入回肠，症状消失，患儿安静入睡。
（2）CT：套叠段肠壁增厚，呈多环状层状结构由内向外依次为：
最内：稍高密度——内筒（萎陷的肠管）；
第二层：环状低密度——肠系膜脂肪；
第三层：高密度环——中筒浆膜层；
第四层：低密度环——粘膜下层和肌层；
最外层：高密度环——中筒粘膜层和外鞘。

3.胃肠穿孔：胃、十二指肠球部溃疡穿孔最常见。临床表现为突发性腹部剧痛、恶心呕吐、腹肌僵硬等。病理：穿孔后气体和内容物进入腹腔。
X线表现（ 腹部立卧片）：①游离气腹：膈下新月形游离气体；②腹脂线异常；③麻痹性肠胀气。
*腹腔游离气体一般胃肠穿孔后4-5小时出现；10-25%不出现，X线阴性不能否定胃肠穿孔可能；气体量少或病重不能站立时可行侧卧位水平投照肝与右侧腹壁间游离气体影。

肝胆胰脾：肝胆胰脾检查方法：X线检查：透视和平片-- 诊断价值有限
CT检查：平扫 + 动态增强；CT血管成像
MRI检查：平扫（T1WI、T2WI）+ 动态增强扫描；动态增强MR血管造影（DCE-MRA)
肝动脉造影：肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断；肝癌介入治疗的途径
间接门脉造影：门静脉系统解剖及病变
正常肝脏CT表现：
正常肝脏表面光整，平扫及增强密度均匀，肝内血管清晰；
肝脏分段（八段）：三条肝静脉、肝内门静脉左、右支和肝裂为解剖标志。
·肝动脉造影
①动脉期：自肝门区向外围呈树枝状自然走行的肝动脉影，管径渐细、分布均匀、边缘光滑。
②实质期：动脉影消失，肝密度呈普遍均匀性增高。
③静脉期：肝内静脉显影，并汇合成肝左、中、右三支静脉，在第二肝门处流入下腔静脉。
·肝脏病变的基本影像学征象：
（一）形态异常：大小、形态、轮廓、肝叶/段比例、肝裂宽度
（二）实质异常：
（1）局灶性病变：形态、大小、数目、质地、强化特征、周围管道结构的异常。
CT、MRI均经静脉给药，反映病灶血供及血流动力学特点，不同病灶具有不同的动态强化表现：①不强化：肝囊肿、肝包虫囊肿
②环性强化：肝脓肿
③快进快出：肝细胞癌
④快进慢出的向心性强化：肝血管瘤
⑤其他：肝转移瘤、胆管癌为少血供肿瘤
局灶性实质异常

良 性
恶 性
形态
多为圆形、类圆形
不规则形
边界
光滑、锐利
不清、模糊
大小
数毫米~十多厘米
数毫米~十多厘米
数目
单发或多发
单发或多发
质地
多均匀
多不均匀
增强表现及演变
囊肿不强化，或壁强化；
脓肿环形强化；
血管瘤快进慢出；
肝细胞癌快进快出；
胆管细胞癌轻度延迟强化；
转移癌环形强化、靶征
周围管道结构
推移、压迫
侵蚀、破坏、癌栓形成
（2）弥漫性病变：多见于肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆红素代谢障碍性疾病等。表现为：因肝脏肿大或萎缩，CT密度/MRI信号强度不均匀性，CT增强可显示肝内门静脉属支和下腔静脉第二肝门段周围环状低密度带，称为“门静脉晕环征”(其病理解剖基础为肝内淋巴回流瘀滞、汇管区淋巴管扩张等引起，提示肝实质肿胀、渗出增多)。
（三）肝内血管异常：异常表现包括——

1、血管受压、移位、拉直、分离。
2、肿瘤对血管的浸润：僵直、狭窄、闭塞。
3、肿瘤的新生血管（动脉期）：紊乱、网状。
4、肿瘤染色（静脉期）
5、肿瘤供血动脉增粗、扭曲
6、充盈缺损：如肝液化坏死。
7、静脉早显：动静脉瘘。
8、静脉腔内异常：癌栓。

（四）肝内胆管异常：胆管扩张、胆管狭窄、管腔内容物异常(结石、肿块等)。
一、肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）：最常见良性肿瘤、多无症状、大小不一。
病理特点：由丰富的血窦组成，肝动脉供血；边界清楚、多无包膜、切面呈蜂窝状；可有血栓、瘢痕和钙化。
CT（1）平扫：病灶表现为肝实质内大小不等的单发或多发类圆形边界清楚的稍低密度灶，境界清楚，密度均匀。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区（瘢痕、血栓、陈旧性出血）。
（2）增强扫描：增强过程呈“快进慢出”的特征 。
动脉期：边缘开始结节状强化，接近相邻血管密度，随时间进展呈向心性强化。
静脉期：注射对比剂后 45～60秒钟扫描，增强灶互相融合，向肿瘤中央扩展。
肝实质期(延迟期)：数分钟后(5分钟后)肿瘤均匀强化，仍呈稍高密度或呈等密度充填。
部分海绵状血管瘤：延时扫描时肿瘤中心可有无强化的低密度区，代表纤维化或血栓部分，然而肿瘤周围部仍显示“快进慢出”特征。
肝动脉造影：供血动脉增粗，受压异位，呈“抱球征”。
动脉期：肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为“树上挂果征”。（早期部分血窦显影，时间延长血窦显影增多）
实质期：瘤体内出现血湖呈“爆米花”状。
动态显影过程，具有“早出晚归”的特点，实质期染色持续时间长。
MRI表现： T1WI低信号，在普通T2WI上，肝血管瘤表现为均匀高信号，随着回波时间的延长，其信号逐渐增高，在重T2WI上信号极高，称为“亮灯泡征”。

二、原发性肝癌
分型：肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma HCC）；胆管细胞型肝癌（cholangiocarcinoma）
形态学分类：巨块型（>5cm）、结节型（≤5cm）、弥漫型（多发，≤1cm）。
小肝癌：≤3cm的单发结节，或数目不超过2个小结节
HCC病理学特征：大多数有肝硬化背景；
肝动脉供血为主，血供丰富；
坏死、出血及脂肪变常见；
浸润性生长，侵犯血管或胆管。
·原发性肝细胞肝癌：
CT平扫：（1）多有肝硬化背景，病灶单结节、多结节或弥漫分布，可见边缘局限性隆起。
（2）单个或多个圆形或类圆形边缘模糊的肿块，多数稍低密度，少数等或高密度。
（3）肿瘤出血、坏死和囊变表现为低、等、高密度。
（4）巨块型肝癌中央坏死可出现更低密度区，偶见“假性包膜”（实为浸润性生长）。
CT增强：①“快进快出”的强化特征
（肝癌动脉期：肝动脉供血的肿瘤出现高密度斑片状或结节状强化，CT值迅速达到峰值；静脉期：肝实质强化，而肿瘤密度降低，低于周围肝组织密度)；
②血管侵犯或癌栓形成：门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，血管内瘤栓形成，表现充盈缺损；
③胆道侵犯：胆管扩张；
④肝门部或主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大：提示转移。
⑤其它伴发征象：假包膜、肝内胆管扩张、肝硬化、腹水。
*动、静脉期的鉴别：看腹主动脉，主动脉亮的则为动脉期，主动脉暗的则为静脉期。
肝血管造影表现：供血血管增粗；肿瘤血管、肿瘤染色；占位征象。
动态增强MRI表现：T1WI低信号，T2WI稍高信号，信号混杂。
实质部分呈“快进快出”强化表现。
三、肝转移癌
CT表现：肝内多发、散在分布、大小不等的圆形或类圆形低密度病灶，少数可单发。肿块内部可发生出血、钙化呈高密度灶，液化、坏死、囊变则呈水样密度；故肿瘤表现不均匀性强化。典型表现为中心密度低，边缘环行强化，最外围低密度的水肿带，呈“牛眼征”、“靶征”。
四、肝囊肿：由肝内小胆管扩张演变而来。病理特点：壁薄、边界锐利的囊性病灶。
CT可见：类圆形、水样密度或信号灶，边缘锐利，无强化。
五、肝脓肿
CT表现：(1)平扫：单发或多发边界模糊（急性期）或清楚（慢性期）的低密度灶；
中央更低密度区——脓液。
(2) 增强：环征或靶征
单环：脓肿壁
双环：内-脓肿壁；外-水肿带
三