一级医院管理院感评审标准.pptx
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1、十堰市一级医院管理评审标准十堰市一级医院管理评审标准之之医院感染管理医院感染管理定位:定位:医院感染管理是医疗质量管理的重要组医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分成部分 湖北省医院管理评审标准湖北省医院管理评审标准把医院感染管理把医院感染管理列为列为单项评审内容之一单项评审内容之一,划归在,划归在“医疗质量管医疗质量管理与持续改进理与持续改进”之中。之中。十堰市一级医院管理评审标准十堰市一级医院管理评审标准将其将其单独列出,分成单独列出,分成8 8项主要指标,总分项主要指标,总分5050分。分。但是在其但是在其“医院管理医院管理”、“护理管理护理管理”、“检验管理检验管理”、“重点科室管理
2、重点科室管理”中中有明确涉及到医院感染管理的内容有明确涉及到医院感染管理的内容(分别分别占占7 7、1515、1414分、分、8585分分)。五、医院感染的管理(五、医院感染的管理(50分)分)(一)医院感染管理(一)医院感染管理(40)1、有医院领导负责的医院感染管理小组,明、有医院领导负责的医院感染管理小组,明确一名兼职人员负责医院感染管理工作,职责确一名兼职人员负责医院感染管理工作,职责明确。(明确。(5分)分)评审方法:评审方法:查落实情况(主要看文件)查落实情况(主要看文件)扣分标准:扣分标准:一项做不到扣一项做不到扣3分。分。2、医院感染管理兼职人员经过市级以上、医院感染管理兼职人
3、员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。(培训。(5分)分)评审方法:评审方法:查验培训证明及相关记录。查验培训证明及相关记录。扣分标准:扣分标准:未培训不得分。未培训不得分。3 3、依据、依据医院感染管理办法医院感染管理办法医院消毒技术规医院消毒技术规范范医院医疗废物管理规定医院医疗废物管理规定(医疗废物管理条医疗废物管理条例例、医疗废物管理办法医疗废物管理办法、医疗废物分类目录医疗废物分类目录医疗废物管理行政处罚办法医疗废物管理行政处罚办法 )等要求,结合本院等要求,结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。(实际建立健全医院感染管理规章制度
4、。(1010分)分)评审方法:制度要求必须有制度要求必须有“医院消毒隔离制度医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理医疗废物管理制度制度”、“医务人员职业暴露处理流程医务人员职业暴露处理流程”。评审方法:评审方法:缺少一项制度扣缺少一项制度扣2 2分分4、医院有对购入的消毒药械、一次性使、医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监督管理制度。(用医疗卫生用品的监督管理制度。(5分)分)评审方法:评审方法:查制度、落实情况查制度
5、、落实情况(看监管记录)。(看监管记录)。扣分标准:扣分标准:无制度。监管不到位不得分。无制度。监管不到位不得分。5、发现传染病及疑似感染病例应及时上、发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院。(报和转院。(5分)分)评审方法:评审方法:查看病房,不得收治传染病病人。查看病房,不得收治传染病病人。扣分标准:扣分标准:做不到不得分。做不到不得分。6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法规、规范等。(卫生局有关法规、规范等。(5分)分)评审方法:评审方法:查文件,查文件,医院感染管理办法医院感染管理办法、消消毒技术规范毒技术规范、医疗废物管理条例医疗废物管
6、理条例、医疗废物医疗废物管理办法管理办法、医疗废物分类目录医疗废物分类目录、医务人员职医务人员职业暴露防护指南业暴露防护指南。卫生部主页卫生部主页 医政管理医政管理 法律法规法律法规 扣分标准:扣分标准:少一份文件扣少一份文件扣2分。分。7、根据、根据医院感染管理规范医院感染管理规范要求,做好要求,做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。(环境卫生学、消毒、灭菌等工作。(5分)分)评审方法:评审方法:查上级卫生行政部门每年查上级卫生行政部门每年1-2次检测记录。次检测记录。(1)灭菌后医疗器械生物监测(年份)灭菌后医疗器械生物监测(年份4份)份)(2)医务人员手污染情况(年份)医务人员手污染情况(年
7、份6份)份)(3)使用中消毒剂浓度、微生物污染监测(年份)使用中消毒剂浓度、微生物污染监测(年份4份)份)(4)重点科室物体表面监测)重点科室物体表面监测(5)灭菌器消毒灭菌生物监测(年份)灭菌器消毒灭菌生物监测(年份2-4份)份)对不能开展生物监测的医疗机构,由辖区对不能开展生物监测的医疗机构,由辖区CDC进行监测。进行监测。扣分标准:扣分标准:未监测不得分,缺一项扣未监测不得分,缺一项扣1分。分。(二)、医院感染知识培训(二)、医院感染知识培训(10分)分)有全院医务人员医院感染知识培训,合格率有全院医务人员医院感染知识培训,合格率80%。评审方法:评审方法:查看培训资料,现场提问医务人员
8、查看培训资料,现场提问医务人员医院感染知识掌握情况医院感染知识掌握情况(医、护、技、工)(医、护、技、工)。扣分标准:扣分标准:未培训不得分,一人回答不正确扣未培训不得分,一人回答不正确扣1分。分。六、重点科室管理(六、重点科室管理(85分)分)(一)手术室的管理(一)手术室的管理(20分)分)(二)中心供应室的管理(二)中心供应室的管理(30分)分)(三)产房的管理(三)产房的管理(15分)分)(四)针灸、理疗科的管理(四)针灸、理疗科的管理(5分)分)(五)口腔科管理(五)口腔科管理(15分)分)十、传染病管理(十、传染病管理(33分)分)传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定传染病管理是
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