老年病人手术的麻醉精.pptx
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1、老年病人手术的麻醉老年病人手术的麻醉GERIATRICANESTHESIA哈尔滨医科大学第二临床医学院哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室麻醉学教研室张瑞芹张瑞芹GERIATRICANESTHESIADepartment of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital,Harbin Medical UniversityZhang Ruiqin老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症
2、症 主主 要要 内内 容容老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉前前言言社会老龄化社会老龄化20002000年全国第五次人口普查,我国年全国第五次人口普查,我国6565岁岁 人口为人口为88118811万,占总人口万,占总人口6.96%6.96%50%50%老龄人经历一次手老龄人经历一次手术术老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉2004年上海市资料,年上海市资料,60岁以上占人口总岁以上占人口总数数19.28%20102020年,年,60岁以上将达到岁以上将达到32%上海市资料上海市资料老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉美国讯美国讯,65岁以上占
3、人口岁以上占人口12%,每年二,每年二千五百万例次手术中,占千五百万例次手术中,占1/3,约占总医疗,约占总医疗费的费的1/2,达,达700亿美元亿美元19992001,仁济手术总数,仁济手术总数18646例,老例,老年年65岁岁4820例,占例,占25.8%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTION3-foldincreasedriskforperioperativedeathcomparedwithyoungerpatientsincreasedriskofperioperativemortalityandmorbidityincludethoracic,
4、intraperitonealandmajorvascularproceduresphysiology,anatomy,pharmacologicalagents老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTIONhighfrequencyofseriousphysiologicalabnormalitiesinelderlypatientsdemandsaparticularlycarefulpreoperativeevaluation老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的
5、的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉生理特点生理特点生理特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉WHO划分年龄标准划分年龄标准中年中年49-59岁岁较老年较老年60-74岁岁老年老年7589岁岁长寿老年长寿老年90岁以上岁以上AGE-RELATED ANATOMIC&PHYSIOLOGICAL CHANGES CARDIOVASCULAR SYSTEMRESPIRATORY SYSTEMMETABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONRENAL FUNCTIONGASTROINTESTI
6、NAL FUNCTIONNERVOUS SYSTEMMUSCULOSKELETAL老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管和植物神经系统(一)心血管和植物神经系统(一)*心肌纤维化致弹性减退心肌纤维化致弹性减退*心肌肥厚、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数减少射血分数减少氧输送(氧输送(DO2)等均减少)等均减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉*动脉硬化,动脉硬化,SVR升高,血压升高升高,血压升高*静脉弹性减退,顺应性下降,容量静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足相对不足*动脉硬化尤其是主动脉弓,压力感动脉硬化尤其是
7、主动脉弓,压力感受器调节血压、心率功能减退受器调节血压、心率功能减退老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管和植物神经系统(二)心血管和植物神经系统(二)窦房结功能减退窦房结功能减退副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降左房、肺血管充盈增加,引起肺充血左房、肺血管充盈增加,引起肺充血心室舒张功能减退心室舒张功能减退 CARDIOVASCULAR SYSTEM 1atherosclerosisreductioninarterialelasticityReducedarterialcomplianceBaroreceptorfunctionisdepre
8、ssedIncreasedvagaltoneanddecreasedsensitivityofadrenergicreceptorsleadtoadeclineinheartrateCARDIOVASCULAR SYSTEM 2lossofsinoatrialnodecellsincreasetheincidenceofdysrhythmias,particularlyatrialfibrillationandflutterCARDIOVASCULAR SYSTEM 3Dopplerechocardiographydiastolicdysfunctionmaybeseenwithsystemi
9、chypertension,coronaryarterydisease,cardiomyopathies,andvalvularheartdisease,particularlyaorticstenosisCARDIOVASCULAR SYSTEM 4Diastolicdysfunctionresultsinincreasesinventricularend-diastolicpressurewithsmallchangesofleftventricularvolumeAtrialenlargementatrialfibrillationandflutterdevelopingcongesti
10、veheartfailureCARDIOVASCULAR SYSTEM 5DiminishedcardiacreserveinductionofgeneralanesthesiaAprolongedcirculationtimedelaystheonsetofintravenousdrugsbutspeedsinductionwithinhalationalagentselderlypatientshavelessabilitytorespondtohypovolemia,hypotension,orhypoxiawithanincreaseinheartrate老老 年年 病病 人人 手手
11、术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统(一)呼吸系统(一)肋骨肋骨、胸骨胸骨、肋软骨肋软骨变性变性胸廓胸廓弹性减少弹性减少呼吸肌呼吸肌减弱减弱肺泡气体肺泡气体交换面积减少交换面积减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉解剖和生理死腔增加,肺实质弹性组织解剖和生理死腔增加,肺实质弹性组织减少,肺顺应性下降减少,肺顺应性下降FEV1下降下降肺活量(肺活量(VC)减小,残余气量增加)减小,残余气量增加老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 呼吸系统(二)呼吸系统(二)肺泡弹性回缩肺泡弹性回缩,通气,通气/灌流灌流,肺血,肺血流流,PaO2缺氧性肺血管收缩(缺氧性肺血管收缩(HP
12、V)反射对高碳酸)反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至岁时下降至735mmHgRESPIRATORY SYSTEM 1ElasticityisdecreasedinlungtissueBothanatomicandphysiologicaldeadspaceincreaseMaskventilationmaybemoredifficultinedentulouspatients,whereasarthritisofthetemporomandibularjointorcervicalspinemaymakeintubationchallenging
13、.Ontheotherhand,theabsenceofupperteethoftenimprovesvisualizationofthevocalcordsduringlaryngoscopyRESPIRATORY SYSTEM 2Preventionofperioperativehypoxia,ahigherinspiredoxygenconcentrationsduringanesthesiaAspirationpneumoniaisacommonandpotentiallylife-threateningcomplicationinelderlypatientspaincontrolt
14、echniquesthatfacilitatepostoperativepulmonaryfunctionshouldbeseriouslyconsidered老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉神经系统(一)神经系统(一)脑平均重量脑平均重量、神经原减少、神经原减少15%50%神经原缩小,密度减少神经原缩小,密度减少30%脑血流减少脑血流减少10%20%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉脑灌流减少,脑氧代谢下降脑灌流减少,脑氧代谢下降神经递质、受体减少神经递质、受体减少精神神经系统功能减退精神神经系统功能减退老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉
15、醉神经系统(二)神经系统(二)自主神经兴奋性自主神经兴奋性下降下降对循环系统调节对循环系统调节减弱减弱保护性喉反射保护性喉反射迟钝迟钝对麻醉和手术应激的适应能力对麻醉和手术应激的适应能力下降下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉对麻醉药敏感性对麻醉药敏感性升高升高 不易维持血流动力学不易维持血流动力学稳定稳定 体位改变易引起收缩压明显体位改变易引起收缩压明显下降下降NERVOUS SYSTEM 1Brainmassdecreaseswithageincreasingthresholdfornearlyallsensorymodalities,includingtouch,te
16、mperaturesensation,proprioception,hearing,andvisionanestheticsarereduced.andgeneralDosagerequirementsforlocalNERVOUS SYSTEM 2AdministrationofagivenvolumeofepiduralanesthetictendstoresultinmoreextensivecephaladspreadinelderlypatientsElderlypatientsoftentakemoretimetorecovercompletelyfromthecentralner
17、voussystemeffectsofgeneralanesthesiaNERVOUS SYSTEM 3Theetiologyofpostoperativecognitivedysfunction(POCD)islikelymultifactorialandincludesdrugeffects,pain,underlyingdementia,hypothermia,andmetabolicdisturbancesLowlevelsofcertainneurotransmitters,suchasacetylcholine,maybecontributory.Elderlypatientsar
18、eparticularlysensitivetocentrallyactinganticholinergicagentssuchasscopolamineandatropineNERVOUS SYSTEM 4SomepatientssufferfromprolongedorpermanentPOCDaftersurgeryandanesthesiaSomestudiessuggestthatPOCDcanbedetectedin1015%ofpatients60yearsofageupto3monthsfollowingmajorsurgeryNERVOUS SYSTEM 5Elderlyin
19、patientsappeartohaveasignificantlyhigherriskforPOCDthanelderlyoutpatientsAlthoughtheetiologyremainsunclear,bothanestheticandnonanestheticfactorsarelikelyresponsibleforPOCD老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年人身体成分改变老年人身体成分改变肌肉减少肌肉减少脂肪增多脂肪增多体内含水量减少体内含水量减少女性改变比男性大女性改变比男性大老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉骨质疏松,易骨折骨质疏松,
20、易骨折骨质增生,易钙化骨质增生,易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落,易造成插管困难口腔牙齿脱落,易造成插管困难老年人解剖改变老年人解剖改变MUSCULOSKELETALArthriticjointsmayinterferewithpositioning(eg,lithotomy)orregionalanesthesia(eg,subarachnoidblock)Degenerativecervicalspinediseasecanlimitneckextensionpotentiallymakingintubationdifficul
21、t老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉消化系统消化系统胃肠道血流量减低胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩胃粘膜发生萎缩胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空时间延长胃排空时间延长肠蠕动减弱肠蠕动减弱老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肝脏肝脏u合成蛋白质的能力下降合成蛋白质的能力下降u血浆蛋白减少血浆蛋白减少u白蛋白与球蛋白的比值降低白蛋白与球蛋白的比值降低u血浆胆碱酯酶活性明显降低血浆胆碱酯酶活性明显降低u药效增强或作用时间延长药效增强或作用时间延长GASTROINTESTINAL FUNCTIONdecreaseinhepaticbloodflow.Livermassd
22、eclinesPlasmacholinesteraselevelsarereducedinelderlymen.GastricpHtendstorise,whereasgastricemptyingisprolonged老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉萎缩萎缩重量减轻重量减轻肾单位进行性下降肾单位进行性下降肾浓缩功能降低肾浓缩功能降低保留水的能力下降保留水的能力下降肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4高钠血症高钠血症应激反应导致应激反应导致ADH过度分泌,易过度分泌,易发生水
23、中毒发生水中毒对电解质的调节能力下降对电解质的调节能力下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当监测要适当补充水、电解质计算要精确补充水、电解质计算要精确老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏2肾脏肾脏3肾脏肾脏4经肾脏排泄的药物消除减慢、药物经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长作用时间延长时刻调节剂量时刻调节剂量避免使用有肾毒性的药物避免使用有肾毒性的药物RENAL FUNCTIONRenalbloodflowandkidn
24、eymassdecreasewithageRenalfunctionasdeterminedbyglomerularfiltrationrateandcreatinineclearanceisreducedThecombinationofreducedrenalbloodflowanddecreasednephronmassincreasestheriskofelderlypatientsforacuterenalfailureinthepostoperativeperiodAsrenalfunctiondeclines,sodoesthekidneysabilitytoexcretedrug
25、selderlypatientsaremorepredisposedtodevelopinghypokalemiaandhyperkalemia老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉易并发糖尿病易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低,易出现高血钾血浆醛固酮浓度降低,易出现高血钾甲状腺功能降低甲状腺功能降低甲状旁腺素升高,降钙素降低,易发甲状旁腺素升高,降钙素降低,易发生骨质疏松生骨质疏松应激能力有一定的减弱应激能力有一定的减弱内分泌系统内分泌系统METABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONBasalandmaximaloxygenconsumptiondeclineswith
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