咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难.pptx

呼吸系统常见症状和问诊呼吸系统常见症状n n 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰n n 咯血咯血n n 胸痛胸痛n n 呼吸困难呼吸困难咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰Cough and Expectoration咳 痰 概 念咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽：是一种是一种反射性防御动作反射性防御动作，通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。成为临床病征。成为临床病征。成为临床病征。不利不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。诱发自发性气胸。痰：痰：痰：痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液咳痰：咳痰：咳痰：咳痰：借助咳嗽将痰排出借助咳嗽将痰排出咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、脊神经脊神经脊神经脊神经咽喉、咽喉、咽喉、咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩声门、膈肌及其它呼吸肌收缩声门、膈肌及其它呼吸肌收缩声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物咳嗽，将呼吸道内分泌物咳嗽，将呼吸道内分泌物咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。或异物排出。或异物排出。或异物排出。延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢发 病 机 理咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙 产生咳嗽动作和发出声音病 因呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心血管疾病心血管疾病中枢神经因素中枢神经因素其他因素所致慢性咳嗽其他因素所致慢性咳嗽呼吸道疾病 鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽，均可引起咳嗽，刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感 肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管 某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢病 因咽喉炎、喉结核、喉癌咽喉炎、喉结核、喉癌 干咳；干咳；气管气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核管内膜结核各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激支气管的刺激肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤虫感染、肺部肿瘤呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染-引起咳嗽、咳痰引起咳嗽、咳痰最常见的原因最常见的原因最常见的原因最常见的原因1、呼吸道疾病病 因2、胸膜疾病：、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺自发性气胸、胸腔穿刺病 因3、心血管疾病：、心血管疾病：二尖瓣狭窄或其它原因所致二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿 肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物 咳嗽咳嗽右心或体循环静脉栓子脱落造成右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞病 因4、中枢神经因素：、中枢神经因素：大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 皮肤受冷刺激皮肤受冷刺激 三叉神经分布的鼻粘膜三叉神经分布的鼻粘膜 舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎病 因5、其他因素：、其他因素：服用血管紧张素转换酶抑制剂服用血管紧张素转换酶抑制剂 胃食管反流病胃食管反流病 习惯性咳嗽习惯性咳嗽 心理性咳嗽心理性咳嗽病 因咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 n n 1.1.1.1.咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质n n 2.2.2.2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律n n 3.3.3.3.咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色n n 4.4.4.4.痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量咳嗽、咳痰的临床表现及其意义咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质：（1)1)1)1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2 2 2 2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。咳嗽的时间及规律咳嗽的时间及规律 突发性咳嗽突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处 发作性咳嗽：发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 长期慢性咳嗽：长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核肺脓肿、肺结核 夜间咳嗽：夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 咳嗽的临床表现及其意义夜间肺淤血加重、迷走神经兴奋性增高咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点咳嗽的声音的特点 咳嗽声音嘶哑：咳嗽声音嘶哑：咳嗽声音嘶哑：咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽：鸡鸣样咳嗽：鸡鸣样咳嗽：鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声 百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 金属音咳嗽：金属音咳嗽：金属音咳嗽：金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直 接压迫气管接压迫气管 咳嗽声音低微或无力：咳嗽声音低微或无力：咳嗽声音低微或无力：咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及严重肺气肿、声带麻痹及 极度衰弱者极度衰弱者咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义 痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰 -肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 黄黄黄黄/翠绿色痰翠绿色痰翠绿色痰翠绿色痰-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌脓痰有恶臭脓痰有恶臭脓痰有恶臭脓痰有恶臭-厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 灰绿灰绿灰绿灰绿/红砖色痰红砖色痰红砖色痰红砖色痰-克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌大量泡沫痰大量泡沫痰大量泡沫痰大量泡沫痰 -弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 -白色念珠菌感染白色念珠菌感染白色念珠菌感染白色念珠菌感染大量脓痰大量脓痰大量脓痰大量脓痰 -支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等痰量多、静置后分层：上层为泡沫，痰量多、静置后分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质下层为坏死物质咳嗽的分型n n急性咳嗽：急性咳嗽：急性咳嗽：急性咳嗽：持续时间持续时间持续时间持续时间3333333周周周周 鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等伴随症状咳嗽伴发热发热咳嗽伴胸痛胸痛咳嗽伴呼吸困难呼吸困难咳嗽伴咯血咯血咳嗽伴大量脓痰大量脓痰咳嗽伴有哮鸣音哮鸣音咳嗽伴有杵状指（趾）杵状指（趾）伴随症状咳嗽伴发热发热 急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等咳嗽伴胸痛：胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸咳嗽伴呼吸困难呼吸困难 喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物肺水肿及气管或支气管异物伴随症状咳嗽伴咯血咯血 支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症咳嗽伴大量脓痰大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染 和支气管胸膜瘘和支气管胸膜瘘伴随症状咳嗽伴有哮鸣音哮鸣音 支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘 弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞 局限性分布的吸气性哮鸣音局限性分布的吸气性哮鸣音咳嗽伴有杵状指（趾）杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌 脓胸等脓胸等问诊要点发病性别与年龄发病性别与年龄咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状问诊要点发病性别与年龄发病性别与年龄 儿童呛咳的主要原因儿童呛咳的主要原因-异物吸入异物吸入 或支气管淋巴结肿大或支气管淋巴结肿大 长期咳嗽：长期咳嗽：青壮年青壮年肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张 男性男性4040岁以上吸烟者岁以上吸烟者慢性支气管炎、肺气肿、慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌支气管肺癌 青年女性青年女性支气管结核、支气管腺瘤支气管结核、支气管腺瘤问诊要点咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色 轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味 单声咳单声咳单声咳单声咳干性胸膜炎、大叶性肺炎干性胸膜炎、大叶性肺炎 声嘶声嘶声嘶声嘶声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者 鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽百日咳、喉部疾患者百日咳、喉部疾患者 金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽胸部肿瘤者胸部肿瘤者 发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧 支气管哮喘支气管哮喘 慢性干咳慢性干咳慢性干咳慢性干咳（3 3个月以上）个月以上）-鼻部分泌物滴流、变异性鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药问诊要点咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状 伴高热、胸痛：伴高热、胸痛：伴高热、胸痛：伴高热、胸痛：肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎 伴咯血：伴咯血：伴咯血：伴咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌支气管肺癌 伴大量脓臭痰伴大量脓臭痰伴大量脓臭痰伴大量脓臭痰，痰液收集静置后出现明显分层现象：，痰液收集静置后出现明显分层现象：支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿 伴进行性体重下降：伴进行性体重下降：伴进行性体重下降：伴进行性体重下降：支气管肺癌或结核支气管肺癌或结核咯 血Hemoptysis定义定义n n咯血咯血(hemoptysis)(hemoptysis)喉部以下各级支气管和肺喉部以下各级支气管和肺喉部以下各级支气管和肺喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。实质的出血，经口腔咳出。实质的出血，经口腔咳出。实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，咯血是呼吸系统常见症状，咯血是呼吸系统常见症状，咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯可以是痰中带血、或大咯可以是痰中带血、或大咯可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部血，任何引起支气管肺部血，任何引起支气管肺部血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，损伤的疾病均可导致咯血，损伤的疾病均可导致咯血，损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统临床最常见的是呼吸系统临床最常见的是呼吸系统临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血和循环系统疾病。大咯血和循环系统疾病。大咯血和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危可因窒息或出血性休克危可因窒息或出血性休克危可因窒息或出血性休克危及生命。及生命。及生命。及生命。病因与发生机制病因与发生机制n n呼吸系统疾病n n心血管疾病n n全身性疾病病因与发生机制病因与发生机制n n呼吸系统疾病n n支气管疾病：支扩、肺癌支气管疾病：支扩、肺癌n n炎症、肿瘤损伤支气管粘膜炎症、肿瘤损伤支气管粘膜n n病灶处毛细血管通透性增加病灶处毛细血管通透性增加n n粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂n n肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿n n毛细血管通透性增高，血液渗出毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝痰中带血丝n n小血管因病变侵蚀破裂小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血中等量出血n n空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血大量咯血病因与发生机制病因与发生机制n n心血管疾病n n二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死心脏病、肺梗死n n肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血n n支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血n n急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰沫样血痰病因与发生机制病因与发生机制n n全身性疾病n n血液病血液病n n白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血n n急性传染病急性传染病n n流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病n n风湿性疾病风湿性疾病n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n其他其他n n气管或支气管子宫内膜异位症气管或支气管子宫内膜异位症临床表现及意义n n年龄年龄年龄年龄 ：青壮年：青壮年：青壮年：青壮年-肺结核、支扩、风心病肺结核、支扩、风心病肺结核、支扩、风心病肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟中老年吸烟中老年吸烟中老年吸烟-肺癌肺癌肺癌肺癌n n咯血量咯血量咯血量咯血量 ：小量小量小量小量100ml/24h100ml/24h100ml/24h500ml/24h500ml/24h500ml/24h500ml/24h或或或或100500ml/100500ml/100500ml/100500ml/次次次次大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。临床表现及意义n n颜色和形状颜色和形状颜色和形状颜色和形状：铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血肺炎球菌肺炎、肺泡出血肺炎球菌肺炎、肺泡出血肺炎球菌肺炎、肺泡出血 砖红色胶冻血痰砖红色胶冻血痰砖红色胶冻血痰砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 咯鲜血咯鲜血咯鲜血咯鲜血结核，支扩，肺脓肿结核，支扩，肺脓肿结核，支扩，肺脓肿结核，支扩，肺脓肿 暗红色血痰暗红色血痰暗红色血痰暗红色血痰 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 粉红色泡沫血痰粉红色泡沫血痰粉红色泡沫血痰粉红色泡沫血痰 左心衰左心衰左心衰左心衰伴随症状发热发热发热发热咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰胸痛胸痛胸痛胸痛皮肤出血点皮肤出血点皮肤出血点皮肤出血点 问诊要点问诊要点n n有无咯血相关的疾病史或诱发因素n n有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？史？n n有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？问诊要点问诊要点n n确认是否咯血n n注意与鼻咽部、口腔出血区别注意与鼻咽部、口腔出血区别n n鼻出血鼻出血n n血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶n n鼻腔后部出血鼻腔后部出血n n血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感n n大咯血注意与呕血相鉴别大咯血注意与呕血相鉴别咯血呕血病因肺TB、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便一般无，咽下血液可有 有，呕血停止后持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别问诊要点问诊要点n n咯血量、血色、性状和持续时间n n咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？持续多长时间了？n n是痰中带血还是满口血液？是痰中带血还是满口血液？n n每天咯血量有多少？每天咯血量有多少？n n性状和颜色如何？性状和颜色如何？问诊要点问诊要点n n大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现n n咯血对患者的影响n n有无并发症有无并发症n n有无心理问题有无心理问题胸 痛 (chest pain)胸痛胸痛 定义定义病因与发病机制病因与发病机制 n n胸部疾病 1.胸壁疾病n n皮下蜂窝积炎皮下蜂窝积炎皮下蜂窝积炎皮下蜂窝积炎n n带状泡疹（见图）带状泡疹（见图）带状泡疹（见图）带状泡疹（见图）n n肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎n n肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折n n多发性脊髓瘤多发性脊髓瘤多发性脊髓瘤多发性脊髓瘤n n急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病2.2.心血管疾病心血管疾病n n心绞痛心绞痛n n心肌梗塞心肌梗塞n n心包疾病（急性心包炎）心包疾病（急性心包炎）n n心肌炎心肌炎n n心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）n n主动脉病变（主主动脉病变（主A A瘤破裂，夹层动脉瘤）瘤破裂，夹层动脉瘤）n n肺梗塞肺梗塞n n肺肺A A高压症高压症n n心脏神经官能症心脏神经官能症3.3.呼吸系疾病呼吸系疾病n n胸膜病变：胸膜炎，胸膜病变：胸膜炎，胸膜病变：胸膜炎，胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤胸膜原发或继发肿瘤胸膜原发或继发肿瘤胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、（胸膜间皮瘤等）、（胸膜间皮瘤等）、（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸n n肺部炎症（肺炎）、肺部炎症（肺炎）、肺部炎症（肺炎）、肺部炎症（肺炎）、急性气管与气管炎症急性气管与气管炎症急性气管与气管炎症急性气管与气管炎症n n肺肿瘤肺肿瘤肺肿瘤肺肿瘤4.4.纵隔疾病纵隔疾病n n纵隔炎纵隔炎n n纵隔肿瘤纵隔肿瘤n n纵膈气肿纵膈气肿其它其它n n隔下脓肿隔下脓肿n n肝脓肿肝脓肿n n脾梗塞等脾梗塞等n n食管炎食管炎n n食道癌食道癌n n食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝胸痛的产生机制胸痛的产生机制n n以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。疼。n n胸疼的感觉神经纤维有：胸疼的感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主支配心脏和主支配心脏和主支配心脏和主A A A A的交感的交感的交感的交感N N N N纤维；纤维；纤维；纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维放射痛放射痛n n非胸部疾病也引起胸疼非胸部疾病也引起胸疼非胸部疾病也引起胸疼非胸部疾病也引起胸疼n n病变内脏与分布体表的病变内脏与分布体表的病变内脏与分布体表的病变内脏与分布体表的 传传传传入神经入神经入神经入神经 入脊髓同一节段并入脊髓同一节段并入脊髓同一节段并入脊髓同一节段并在后角发生联系，在后角发生联系，在后角发生联系，在后角发生联系，n n自内脏的痛觉直接激发脊髓自内脏的痛觉直接激发脊髓自内脏的痛觉直接激发脊髓自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表体表感觉神经元，相应体表体表感觉神经元，相应体表体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵区域的痛觉，称放射疼或牵区域的痛觉，称放射疼或牵区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。涉疼。涉疼。涉疼。n n如心绞痛除出现心前区，胸如心绞痛除出现心前区，胸如心绞痛除出现心前区，胸如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左骨后外还可放射至左肩、左骨后外还可放射至左肩、左骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面臂内侧、左颈、左侧颊面臂内侧、左颈、左侧颊面臂内侧、左颈、左侧颊面 临床表现临床表现发病年龄发病年龄1.青壮年胸痛青壮年胸痛 结核性胸膜炎 气胸 心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病发病年龄2.402.40岁以上：岁以上：心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗 塞等高塞等高 支气管肺癌支气管肺癌胸痛部位胸痛部位胸痛部位胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质持续时间n n阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血n n持续性疼痛：持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞炎症、肿瘤、栓塞、梗塞n n 心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持续时间长不易缓解持续时间长不易缓解影响疼痛的因素影响疼痛的因素-诱因、加重、缓诱因、加重、缓解解 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状4.胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难 食管疾病（反流性食管炎）食管疾病（反流性食管炎）胸疼的问诊要点1.1.了解一般资料了解一般资料 发病年龄发病年龄 起病缓解起病缓解 胸疼部位、范围大小及其放射部位胸疼部位、范围大小及其放射部位 胸疼的性质、轻重、持续时间胸疼的性质、轻重、持续时间 胸疼发生的诱因、加重与缓解方式胸疼发生的诱因、加重与缓解方式2.2.伴随症状伴随症状 吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸困难及其程度，有无发热及心悸胸痛的诊断思路n n首先明确：胸痛首首先明确：胸痛首先要考虑是否由急先要考虑是否由急性的，潜在致命的性的，潜在致命的疾病引起，疾病引起，n n如急性冠脉综合症如急性冠脉综合症（ACSACS），主动脉），主动脉夹层，急性肺栓塞夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。及自发性气胸。急性胸痛n n反过来，预后良好的非心源性胸痛误诊为反过来，预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，增加病人的顾虑和心严重的心源性胸痛，增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，会带来不理负担，甚至影响其生活质量，会带来不必要的医疗花费。必要的医疗花费。n n充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估行鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。一个极为紧迫和重要的课题。目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题n n高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；n n低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；n n各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACSACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大；的治疗差异太大；的治疗差异太大；n n胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。A.筛筛选选可可能能危危及及生生命命的的高高危患者；危患者；B.剔剔除除低低危危患患者者，避避免免盲盲目住院，目住院，降低医疗费用降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策呼 吸 困 难(Dyspnea）概概 念念 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)是指患者有感到是指患者有感到是指患者有感到是指患者有感到“空气不空气不空气不空气不足足足足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。节律、深度的异常。节律、深度的异常。节律、深度的异常。病 因一、呼吸系统疾病 通气通气-换气障碍换气障碍1.1.气道阻塞气道阻塞 2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.胸壁胸壁 胸廓胸廓 胸膜腔疾病胸膜腔疾病 4.4.N N、肌肉疾病、肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍 二、循环系统各种原因导致各种原因导致的的心心力力衰衰竭竭n nCRTCRT是医学中是医学中心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗的英文缩写，原词为的英文缩写，原词为cardiac resynchronization therapycardiac resynchronization therapy，通过双心室起搏的方式治，通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步，恢复左右心室的同步起搏治疗心衰，疗心室收缩不同步，恢复左右心室的同步起搏治疗心衰，是近来一种新的治疗顽固性心脏衰竭的方法是近来一种新的治疗顽固性心脏衰竭的方法.三、神经精神因素1.1.呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 脑炎、脑出血、脑炎、脑出血、脑外伤脑外伤2.2.癔病癔病-神经官能症神经官能症四、中四、中 毒毒1.代谢疾病代谢疾病酮症酸中毒酮症酸中毒2.2.药物中毒药物中毒镇静药、吗啡镇静药、吗啡 3.3.有毒气体有毒气体-CO-CO五、血液病五、血液病（贫血（贫血）病因分类1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难（中毒性呼吸困难（p33）4.血液性呼吸困难血液性呼吸困难5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气空气（氧）（氧）肺肺血血心心发生机制及临床表现肺源性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2肺性呼吸困难临床分型类型类型 时相时相 特点特点 病因病因 1.1.吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 大气道梗阻大气道梗阻 三凹征（三凹征（+）喉炎、气管病变喉炎、气管病变 2.2.呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 小气道阻塞小气道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 哮喘哮喘 COPD3.3.混合性混合性 吸气吸气+呼气呼气 呼吸浅、快呼吸浅、快 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音 液胸液胸 气胸气胸 肺纤维化肺纤维化三 凹 征锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝心源性呼吸困难-左、右心衰所致左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困难机制（一）左心衰竭呼吸困难机制1.1.肺淤血肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力：肺牵张感受器：肺牵张感受器呼吸中枢呼吸中枢3.3.肺泡弹性肺泡弹性：肺活量：肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点1.有引起左心衰的基础疾病、混合性呼吸有引起左心衰的基础疾病、混合性呼吸困难、肺部湿罗音、心衰纠正后即好转困难、肺部湿罗音、心衰纠正后即好转2.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰惊恐、辗惊恐、辗转、大汗转、大汗夜间阵发性呼吸困难 （肺循环淤血）肺循环淤血）夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、绀、吐粉红色泡沫痰吐粉红色泡沫痰 机制：机制：1.1.迷走神经迷走神经冠状冠状A A收缩、支气管收缩收缩、支气管收缩2.2.卧位回心血量卧位回心血量肺淤血加重肺淤血加重 3.睡眠状态呼吸中枢敏感性降低睡眠状态呼吸中枢敏感性降低4.卧位膈肌上移卧位膈肌上移肺活量减少肺活量减少（二）右心衰竭发生呼吸困难的机制 （体循环淤血）体循环淤血）1.1.右心房与上腔右心房与上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、先天性心脏病常见于：慢性肺心病、先天性心脏病酸中毒大呼吸（K u s s m a u l呼呼 吸吸）1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 正常呼吸 与Kussmaul呼吸（肺功能波形）（肺功能波形）神经精神性呼吸困难1.1.中枢性因素中枢性因素 颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 R R深而慢、节律异常深而慢、节律异常 如（如（BiotsBiots，Cheyne-StokesCheyne-Stokes）常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤2.2.精神精神心心理理因因素素 心因性呼吸困难心因性呼吸困难 R R浅而快浅而快（过度通气）过度通气）呼碱呼碱3.N3.N官能症官能症 叹气式叹气式(功能性功能性)血源性呼吸困难机制：机制：（血红蛋白减少（血红蛋白减少/异常）异常）1.1.RBCRBC携携O O2 2量量，血氧含量，血氧含量-R-R2.2.缺血与缺血与BPBP刺激呼中刺激呼中RR常见：常见：中度贫血、大出血休克时中度贫血、大出血休克时 高高FeHBFeHB血症、硫化血症、硫化HBHB血症、碳氧血症、碳氧HBHB血症血症呼吸困难呼吸困难伴随症状与疾病1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘支气管哮喘、心源性哮喘2.2.伴发热：肺部感染性疾病伴发热：肺部感染性疾病 3.3.伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病 4.4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 呼吸困难伴昏迷1.1.颅脑疾病颅脑疾病脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎2.2.代谢性脑病代谢性脑病肺性脑病、肝性脑病、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、糖尿病酮症酸中毒尿毒症脑病、糖尿病酮症酸中毒3.3.中毒性脑病中毒性脑病感染中毒性脑病、药物感染中毒性脑病、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒中毒、农药中毒、有害气体中毒苯巴苯巴比妥、有机磷、比妥、有机磷、COCO问诊思路n n诱因、起病缓急、时间诱因、起病缓急、时间n n表现、类型，与体位活动的关系表现、类型，与体位活动的关系n n伴随症状伴随症状n n既往病史、用药史等。既往病史、用药史等。