产后问题.pptx

产科热点问题产科热点问题医学与哲学医学与哲学科学原则针对病情：疾病的病理、生理、科学原则针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线治疗方法，技术路线人文原则针对人情：病人的心里、意愿、人文原则针对人情：病人的心里、意愿、生活质量，个人与家人需求生活质量，个人与家人需求医生要认识，病人要理解医生要认识，病人要理解“没有失误就不可能失败？没有失误并不意味着成功。”“没有错误就等于完美无缺吗？”“何况不犯错误的医生是从来没有的。”中国古代政治家、哲学家说：做事要”通天理、近人情、达国法“作医生也当如此天理自然规律，疾病的 发生发展过程人情人的思想、意识、情感、意愿国法诊断原则、规范、技术路线、方法、技巧、政策医学应该怎么办？医生应怎么办？现今的医学模式 是：生物心理社会医生要将科学与人文交融：有完备的知识基础优秀的思维品质有效的工作方法和谐的相互关系健康的身心状态感染所致早产通常为亚临床常为上行感染，也可能为血源性感染约占早产的50，尤其孕周 100IU 生后 8.3mmol/l：2224%，孕妇血糖5.6mmol/l：3.43.8%，2,胎儿畸形3,新生儿并发症:NRDS,新生儿低血糖,新生儿红细胞增多症,新生儿肥厚型心肌病,新生儿低钙低镁血症,等.我国我国GDM的研究现状的研究现状广泛筛查及时诊治，我国广泛筛查及时诊治，我国GDM发病率逐渐发病率逐渐升高。重视升高。重视GDM孕期管理，严密血糖监测孕期管理，严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善，尤其，和控制，围产儿结局明显改善，尤其，GIGT/GDMAI。国内学者围绕国内学者围绕GDM发病机制相关的研究发病机制相关的研究（经典（经典IR，细胞因子，基因多态性等），细胞因子，基因多态性等）2005年成立了中华医学会围产分会全国妊年成立了中华医学会围产分会全国妊娠合并糖尿病协作组。娠合并糖尿病协作组。GDM与与2型糖尿病发病机制相类似型糖尿病发病机制相类似GDM发病机制与发病诱发因素支持点：50以上GDM2型DM 2002年美国学者Catherine等（Diabetes care，2002）19652001年期间发表的28篇文献进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累及发病率为2.67.0。近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95CI）。GDMType 2 diabetes in later life高危因素GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加后代后代近期近期 巨大儿、产伤巨大儿、产伤 低血糖、低血糖、NRDS远期远期 肥胖肥胖 IR&青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 eddspring-IGT,type 2 DM by age 17 Sihvnnan et al:(Diabetes 1993;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇PreeclampsiaC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常2型糖尿病型糖尿病（累及发生率为（累及发生率为2240）近十年糖代谢异常孕妇合并症GITI组组（N634）例数例数 GDM组组（N777）例数例数 DM组组（N79）例数例数 慢高 8 1.317 2.28 10.1先兆子痫48 7.868 8.825 31.6羊水过多16 2.547 6.08 10.1早产46 7.381 10.4 25 31.6巨大胎儿70 11.0100 12.9 10 12.9“GIFT与GDM，DM组比较 P，0.05；”“GDM组与DM组比较 P0.05”同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3同期糖代谢正常孕妇巨大胎儿发生率为6.5%糖尿病的高危因素高龄孕产妇高龄孕产妇:国外资料表明，年龄在国外资料表明，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的岁孕妇的8.2倍。倍。多胎次及异常孕产史孕妇多胎次及异常孕产史孕妇:产次超过产次超过3次时，孕产妇的糖尿次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到病发病危险增加到2.17倍以上倍以上 有家族史的孕产妇有家族史的孕产妇:肥胖孕产妇及肥胖孕产妇及PCO者者:孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的性可为体重正常者的22.4倍倍 反复反复VVC：本次妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状。本次妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状。本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其他产科并发症。他产科并发症。诊诊 断断一一,糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:1,妊娠前已确诊为糖尿病妊娠前已确诊为糖尿病2,孕前从未进行过血糖检查孕前从未进行过血糖检查,孕期出现以下症状孕期出现以下症状:有多食、多尿、多饮、酮症及体重迅速下降者的糖尿病有多食、多尿、多饮、酮症及体重迅速下降者的糖尿病典型症状，一天中任意时间的静脉血糖典型症状，一天中任意时间的静脉血糖11.1mmol/L，经，经复查一次证实无误者，可诊断糖尿病；复查一次证实无误者，可诊断糖尿病；妊娠妊娠20周前周前,空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L,经复查无误后，可诊经复查无误后，可诊断糖尿病；断糖尿病；任何时候血糖任何时候血糖7.8mmol/L及空腹血糖及空腹血糖5.6mmol/L可可排除糖尿病；排除糖尿病；妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断50gGCT:1，所有非糖尿病孕妇，应在孕2428周，常规做50gGCT；2，具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50gGCT，血糖正常者孕24周后重复50gGCT。50g葡萄糖筛查方法可在一天中任意时间进行，即在空腹或进餐后进可在一天中任意时间进行，即在空腹或进餐后进行均可。行均可。口服葡萄糖口服葡萄糖50g（溶于（溶于200ml水中水中5分钟内服完），分钟内服完），一小时后抽血。一小时后抽血。1小时血糖小时血糖7.8mmol/L为异常，应进行为异常，应进行75gOGTT.1小时血糖小时血糖11.1mmol/L，FBG 5.8mmol/L，不，不必再做必再做OGTT,FBG正常者应尽量早做正常者应尽量早做OGTT。有专家推荐用末梢血糖（手指血糖）若有专家推荐用末梢血糖（手指血糖）若9.8mmol/L为不正常。末梢血检查更简便、实用，为不正常。末梢血检查更简便、实用，更适合临床筛查更适合临床筛查.75gOGTT方法病人准备：病人准备：1，试验前三日患者每日摄入的总热量应足以维持身体需试验前三日患者每日摄入的总热量应足以维持身体需要，其中饮食中的碳水化合物含量每日不应少于要，其中饮食中的碳水化合物含量每日不应少于300g。2，试验前一日晚餐后开始禁食（试验前一日晚餐后开始禁食（814小时）至试验结束。小时）至试验结束。方法：方法：1，晨起从前臂采静脉血，晨起从前臂采静脉血1ml，作为血糖对照值，作为血糖对照值(空腹血糖空腹血糖)。2，75g葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于300ml2030温开水中，可加几温开水中，可加几滴食醋或滴食醋或O25g柠檬酸，于柠檬酸，于35分钟内饮完。分钟内饮完。3，从喝糖第一口开始计时，于服糖后，从喝糖第一口开始计时，于服糖后1小时、小时、2小时、小时、3小小时分别在前臂采血测血糖。时分别在前臂采血测血糖。4，四项值分别为：，四项值分别为：5.6，10.6，9.2，8.1mmol/l诊诊 断断二二,妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病:符合下列标准之一即可诊断：符合下列标准之一即可诊断：1，两次或两次以上，两次或两次以上FBG 5.8mmol/L。2，OGTT两项值达到或超过上述标准。两项值达到或超过上述标准。3，50gGCT1小时血糖小时血糖11.1mmol/L，FBG 5.8mmol/L。4，妊娠期糖耐量受损或减低（，妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：）：OGTT四项值中四项值中任何一项异常。任何一项异常。GDM分级分级A1级：级：FBG5.8mmol/l,，经饮食控制，餐，经饮食控制，餐后后2小时血糖小时血糖6.7mmol/l。A2级：级：FBG 5.8mmol/L,或经饮食控制，或经饮食控制，餐后餐后2小时血糖小时血糖6.7mmol/L。孕期血糖控制标准时间空腹三餐前餐后2hr夜间血糖（mmol/L）3.35.63.35.84.46.74.46.7孕期血糖动态监测DM/GDMA2：每周至少测定：夜间、三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GITI：每周测定：空腹及三餐后2hr末梢BG妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体妊娠终止时机选择ADA（2004为避免巨大胎儿发生38周终止ACOG（2005）不支持上述建议GDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕40周以周以内内GDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕3839周终止周终止High-risk首诊50g GCTNo-high risk2428周50g GCT50g GCT异常，OGTTGDMA1或GITI饮食运动监测无异常孕40周终止需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产首次产前检查测定有无高危因素筛查正常者产程中胰岛素应用评价产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关研究糖尿病孕妇产程中血糖波动大，需要监控（北大医院2003）产程中血糖：5.6mmol/l(3.95.6mml/l)停用所有皮下注射insulin，根据产程中血糖值（12h），调整静脉胰岛素（采用输液泵更能准确调整胰岛素用量）产时血糖控制标准：mg/dl(mmol/l)(ACOG)BG220(12.2)BG250（13.9）INS(U/hr)液体（125ml/hr）0 5GS-NS0 5GS-NS 1.0U NS1.5U NS2.0U NS2.5U NS4U/hr静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖口服降糖药的评价2000年，美国O.Lange2代磺脲类降糖药（优降糖,Glybride）胎盘通过通透性极低（N Engl J Med，2000）2001年，ADA指南：评价其作用国外学者对以下新型口服降糖药孕期应用提出评价（OB&GYN Survey，2004）孕期二甲双呱应用评价二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），（动物研究结果提示：不增加异常发生率）明显减低PCOS患者，胎儿早期丢失率孕期使用，尤其远期安全性?其胎盘通透性，脐血中浓度分析研究尚未完成？23项研究：孕期应用二甲双呱治疗，建议某些糖尿病孕妇中应用妊娠期口服降糖药临床应用推荐胰岛素增敏剂：二甲双呱 FDA B类药物 （animal studies show no ill effects）孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药：（Glubride）几乎不透过胎盘 妊娠中，晚孕期应用 （I）新生儿低血糖预防分娩前24小时和产程中血糖控制正常。新生儿生后，喂10葡萄糖5ml10ml/kg/h，早开奶。不能口饲或口服糖后低血糖不能纠正者，缓慢静点10Glu，35ml/kg/小时，停用前逐渐减量，不可间断注射高渗糖。症状性低血糖者，应用25Glu，34ml/Kg静推（1ml/分），然后维持10Glu，静点，维持监测新生儿血糖的变化。产科出血抢救-经验与教训产科医生如何才能产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋常年河边走，就是不湿鞋”导师语录：“三性、两戒”原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动过于依赖化验和检查使我们丧失过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力了正常的判断能力-盲目观察1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。产科医生要主动，不盲动，才会产科医生要主动，不盲动，才会 不被动不被动-轻举妄动轻举妄动1.产科医生的特点：Just Do It!2.其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）3.但是：该出手时就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late(GRADE B)产后出血的处理原则产后出血的处理原则REACT Resucitation Evaluation Arrest hemorrhage Consult Treat complications产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律：永远要提早一步！永远要提早一步！ResuscitationHOTHead down tilt Oxygen by mask,8 litres/minTransfuse(两路静脉14 G 针头)晶体(e.g.Hartmanns)胶体(e.g.Gelofusine)补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输 O 型血，如果有交叉配血，输交叉配血。Evaluate 监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU Arrest hemorrhage Moppale按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)子宫动脉栓塞(embolization)每一步都做对了就对了吗？Consult(call 6！)Call 有经验的助产士有经验的助产士 Call 产科医生产科医生/上级医生上级医生 Call 麻醉医生麻醉医生/上级医生上级医生 Alert 血液科医生血液科医生 Alert 血库血库 Call 辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本 Consult(一个不相信!两大法宝!)千万别相信内科医生！1）DIC时补充什么？血小板/新鲜冷冻血浆/普通冰冻血浆/冷凝沉淀物/纤维蛋白原2）升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3）羊水栓塞时肝素的应用：“尽早使用，小剂量”。“有人”建议不用。Consult(一个不相信!两大法宝!)法宝有ICU 经验的麻醉医生能做介入治疗的放射科医生Treat complications 治疗：肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症。产科未来发展方向1工作重点在转移 产科围产医学母胎医学（胎儿医学）2产科正在影响其它学科的发展方向：Prenatal Pediatrics 产前儿科学3临床遗传学对儿科的影响 No Genetics,No Obstetrics4其实产科工作的质量会影响几代人：DOHaD(Developmental Origin Of Health and Disease)产科未来发展方向3P:Predictive(预测)Preventive(预防）Personal(个体化）1 预测、预防：子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、出生缺陷。2 成功的关键：规范化处理临床路径3发展趋势：早期化、多学科融合。4产科医生应该掌握的新知识：超声、临床遗传、营养遗传学、临床营养、新生儿科。Thats all Thank you!