冠心病室性心律失常药物治疗现状.pptx

冠心病室性心律失常药物治疗现状冠心病室性心律失常药物治疗现状北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚冠心病室性心律失常类型室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动室性期前收缩室性期前收缩Lown/WolfLown/Wolf分级分级:0 0级：级：无无1 1级：级：早搏早搏303030次次/小时小时3 3级：级：多形性室早多形性室早4 4级级a a：成对室性早搏成对室性早搏4 4级级b b：室速室速5 5级：级：R on T R on T Lown/W0lf分级的局限性分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：患者的预后主要与：有无器质性心脏病有无器质性心脏病心脏病的类型心脏病的类型心功能状况心功能状况功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏AMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗治疗前需对心律失常的预后做出判断治疗前需对心律失常的预后做出判断需区别：需区别：l在灌注心律失常在灌注心律失常l缺血性心律失常缺血性心律失常AMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗再灌注心律失常再灌注心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状缓解或消失胸痛等症状缓解或消失ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变改变预后：预后：良好良好处理：处理：多数不需要使用抗心律失常药物多数不需要使用抗心律失常药物AMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗缺血性心律失常缺血性心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状不缓解或加重胸痛等症状不缓解或加重ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变改变预后：预后：不良不良处理：处理：多数需要处理多数需要处理AMI合并室早的治疗合并室早的治疗无室早：不需预防用药无室早：不需预防用药偶发：偶发：观察观察频发：频发：需要干预需要干预常用药物：利多卡因、常用药物：利多卡因、受体阻断剂受体阻断剂氨碘酮氨碘酮AMI合并室早的治疗合并室早的治疗利多卡因利多卡因:负荷量：负荷量：50-100mg50-100mg静推静推维持量：维持量：1-4mg/min1-4mg/min静点静点 受体阻断剂受体阻断剂：无心衰、低血压及严重心动过缓可首选无心衰、低血压及严重心动过缓可首选AMI合并室早的治疗合并室早的治疗氨碘酮：氨碘酮：适应症：频发室早、室速及室颤适应症：频发室早、室速及室颤用法：用法：150mg(150mg(严重者严重者300mg)300mg)，10min10min内入，之后内入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小小时，维持剂量时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时。小时。AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗 CASTCAST（Cardiac arrhythmia supression trial)Cardiac arrhythmia supression trial)目的：评价目的：评价MIMI（室早（室早66个个/小时）后抗心律失常的疗效小时）后抗心律失常的疗效方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），CASTIICASTII（莫雷西嗪）（莫雷西嗪）安慰剂安慰剂时间：时间：1987-19891987-1989地点：以美国为主的地点：以美国为主的3131家医院家医院AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗CASTCAST的结果的结果 药物组：药物组：室早明显减少，但死亡率明显增加：室早明显减少，但死亡率明显增加：l心律失常死亡率心律失常死亡率4.5%4.5%，明显高于安慰剂组，明显高于安慰剂组1.2%1.2%l总死亡率总死亡率7.7%,7.7%,明显高于安慰剂组明显高于安慰剂组3.0%3.0%均具有显著性差异均具有显著性差异AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗CASTCAST的结论：的结论：MIMI后使用后使用IcIc类抗心律失常药物增加死亡率类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽临床意义：虽MIMI后室性心律失常性死亡的危险后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用增加，但使用IcIc类药物使死亡率明显增加。类药物使死亡率明显增加。继继CASTCAST之后的其他临床试验（之后的其他临床试验（IMPACTIMPACT等）也证等）也证实所有实所有I I类抗心律失常的药物均增加类抗心律失常的药物均增加MIMI后患者后患者的死亡率。的死亡率。AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血药物中首选药物中首选 受体阻断剂受体阻断剂胺碘酮：可与胺碘酮：可与 受体联合使用受体联合使用避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物室性心动过速（室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续由自发的连续3 3个以上的室早，或电生理个以上的室早，或电生理检查诱发出连续检查诱发出连续6 6个以上的室早组成，频个以上的室早组成，频率大于率大于100100次次/分。分。90%90%见于器质性心脏病人，见于器质性心脏病人，10%10%发生于正发生于正常的心脏。常的心脏。室性心动过速（室性心动过速（VT）恶性室性心律失常的定义恶性室性心律失常的定义心室率心室率230230次次/分的单形性分的单形性VTVT。心室率逐渐增加的心室率逐渐增加的VTVT，有发展为，有发展为VFVF的可能。的可能。VTVT伴血液动力学不稳定。伴血液动力学不稳定。多形性多形性VTVT，包括尖端扭转性，包括尖端扭转性VTVT。特发性特发性VF/VF/室扑。室扑。室性心动过速的分类室性心动过速的分类根据根据VTVT的形态的形态 单形性；多形性单形性；多形性根据持续时间根据持续时间 持续性及非持续性持续性及非持续性临床常将二者合用临床常将二者合用 单形性持续性单形性持续性VTVT；单形性非持续性；单形性非持续性VTVT 多形性持续性多形性持续性VTVT；多形性非持续性；多形性非持续性 VTVT单行性持续性单行性持续性VTVT的治疗的治疗发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学稳定：血液动力学稳定：药物治疗药物治疗-利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持-胺碘酮胺碘酮-索他络尔索他络尔心室超速起搏：药物无效时心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律低能直流电复律比较胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治疗：治疗：l不推荐利多卡因不推荐利多卡因胺碘酮ESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l不主张应用不主张应用I I类类AAD AAD 胺碘酮ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l除胺碘酮外不主张应用其他除胺碘酮外不主张应用其他AADAADACLS 2005ACLS 2005年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中l胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)(ALIVE)AMIAMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VFVT/VF，心室停搏率高于对照组，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗肾上腺素治疗)3434个临床荟萃分析个临床荟萃分析1400014000例室律失常应用利多卡因：例室律失常应用利多卡因：l死亡率并没有明显降低死亡率并没有明显降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF后复发率高后复发率高VT的治疗的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素VT的治疗的治疗VT/VFVT/VF的长期药物治疗：的长期药物治疗：积极治疗原发病：如药物；介入等。积极治疗原发病：如药物；介入等。避免诱发因素避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则抗心律失常药物的选用原则-MI-MI患者应避免使用患者应避免使用I I类药物类药物 -受体阻断剂受体阻断剂-III-III类药物类药物VT的治疗的治疗IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物在所有药物中疗效最好在所有药物中疗效最好胺碘酮胺碘酮-维持量（维持量（300mg/d),300mg/d),应大于房颤的维持量应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可 口服口服-可联合小剂量的可联合小剂量的 受体阻断剂受体阻断剂索他络尔：索他络尔：ESVEMESVEM研究中比较研究中比较7 7中抗心律失常药中抗心律失常药物的疗效时，索他络尔最好，副作用最低。物的疗效时，索他络尔最好，副作用最低。胺碘酮的疗效与安全性胺碘酮的疗效与安全性胺碘酮的作用 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓胺碘酮的多器官毒性作用 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快负荷量过大，药物不良反应增加负荷量过大，药物不良反应增加合适的负荷量合适的负荷量起效快、且不增加毒副反应起效快、且不增加毒副反应 多大量合适？多大量合适？胺碘酮的疗效及不良反应胺碘酮的疗效及不良反应与其用量关与其用量关致命性心律失常：致命性心律失常：即刻用胺碘酮即刻用胺碘酮300mg稀释后于稀释后于10分静注完毕分静注完毕如无效如无效1015分后再用分后再用150mg转复后静滴维持：初转复后静滴维持：初6h内以内以1mg/分速度，以后分速度，以后0.5mg/分速度，分速度，24 h内用药总量一般控制在内用药总量一般控制在2000mg以内以内胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：恶性室性心律失常的预防：起始负荷量起始负荷量600600800mg/d800mg/d，分次服用，共，分次服用，共2 23 3周周维持量一般维持量一般200200300mg/d300mg/d对已置入对已置入ICDICD者，合用小剂量胺碘酮者，合用小剂量胺碘酮(200 mg/d)(200 mg/d)可可以减少室颤或室速发作次数以减少室颤或室速发作次数胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议房颤的治疗与预防：房颤的治疗与预防：负荷量：负荷量：600mg/d600mg/d或或400mg/d400mg/d，分次服用，分次服用7-147-14天天维持量：维持量：100-200mg/d100-200mg/d或或200 mg/200 mg/每周每周5 5次次发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6%6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率甲亢发生率1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减1.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍2.肺毒性肺毒性肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,600mg,服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性3.心脏的不良反应心脏的不良反应发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%心功能恶化：发生率心功能恶化：发生率2%2%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 4.其它不良反应其它不良反应消化系统消化系统角膜微粒沉着伴畏光角膜微粒沉着伴畏光皮肤色素沉着及过敏皮肤色素沉着及过敏中枢神经系统中枢神经系统AMIAMI后心脏猝死的一二级预防和治疗后心脏猝死的一二级预防和治疗 ABCDE-中中 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ARB-血管紧张素血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂剂 B -block er（阻滞剂）阻滞剂）Blood pressure control（控（控制血压）制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇）（降胆固醇）Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿病）Diet（合理饮食）（合理饮食）E Exercise（运动）（运动）Education（教育）（教育）中中 中华医学中成药中华医学中成药循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 运动、戒烟、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993;328:538 AMI后猝死的预防绝大多数由恶性室性心律失常一起对于有明确室速、室颤者l首选植入ICD+药物治疗对于AMI后EF35%l首选植入ICD+药物治疗1 National Vital Statistics Report,Vol 49(11),Oct.12,20012 MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死心性猝死23%肿瘤肿瘤20.2%其他其他11.2%心脏病心脏病猝死是医学面临的最严峻挑战猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死猝死：各种原因引发的急性症状出：各种原因引发的急性症状出 现现1 1小时内的死亡。小时内的死亡。猝死占总死亡的猝死占总死亡的15%20%15%20%，严重，严重 威威胁着人类的生命安全胁着人类的生命安全引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布心律失常与猝死心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手。心性猝死患者心性猝死患者中国每年中国每年160万！万！心律失常与猝死Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死心性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死心律失常与猝死典型病例典型病例AMI后预防猝死抗心律失常药物首选首选 受体阻断剂受体阻断剂l改善心肌缺血改善心肌缺血l抑制心律失常抑制心律失常l改善预后、降低死亡率改善预后、降低死亡率AMI后预防猝死抗心律失常药物抗心律失常药物 受体阻断剂有禁忌症或疗效不佳受体阻断剂有禁忌症或疗效不佳胺碘酮胺碘酮l改善心肌缺血改善心肌缺血l抑制心律失常：疗效最好抑制心律失常：疗效最好l由于副作用多，抵消了部分疗效由于副作用多，抵消了部分疗效l改善预后？改善预后？AMI后预防猝死联合抗心律失常药物的应用联合抗心律失常药物的应用 受体阻断剂受体阻断剂+胺碘酮胺碘酮l疗效好l但副作用增加尤其是心动过缓、传导阻滞AMI后预防猝死联合抗心律失常药物的应用联合抗心律失常药物的应用 受体阻断剂受体阻断剂+中成药（稳心颗粒）中成药（稳心颗粒）l可以提高疗效好l不增加副作用胺碘酮+中成药（稳心颗粒）l可以提高疗效l不增加毒副作用埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应症适应症恶性室性心律失常恶性室性心律失常心肌梗塞后：心肌梗塞后：EF35%EF35%l不论有无不论有无VT/VFVT/VF埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD的基本结构的基本结构-脉冲发生器脉冲发生器-电极导线电极导线ICDICD的基本功能的基本功能-识别识别VT/VFVT/VF-处理处理VT/VFVT/VF埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD识别及处理识别及处理VT/VFVT/VF的原理的原理发作时的频率发作时的频率VTVT与与VFVF主要通过频率区别主要通过频率区别持续时间持续时间避免对非持续性避免对非持续性VTVT的放电的放电突发性：鉴别窦速突发性：鉴别窦速稳定性：鉴别房颤稳定性：鉴别房颤埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICD的治疗方式的治疗方式电击电击-可程控的能量：可程控的能量：0.1-34J0.1-34J-VT:VT:能量较低能量较低-VFVF：只能电击，较高能量：只能电击，较高能量一般首次电击能量比阈值高一般首次电击能量比阈值高5-10J5-10J，第二次以后最大能量第二次以后最大能量埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD的治疗方式的治疗方式抗心动过速起搏（抗心动过速起搏（ATPATP）-短阵快速起搏：是短阵快速起搏：是VTVT的周长的的周长的75-80%75-80%-周长递减起搏（周长递减起搏（Ramp)Ramp)成功率高成功率高使使VTVT加速的机率较多加速的机率较多ATPATP可设多个程序：可设多个程序：ATP1ATP1；ATP2ATP2等等埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）双腔双腔ICDICD适应症适应症-符合符合ICDICD治疗指征治疗指征-合并心动过缓需房室顺序起搏治疗合并心动过缓需房室顺序起搏治疗优点优点-提供房室顺序起搏提供房室顺序起搏-增加对增加对VT/VFVT/VF的识别，减少误放电的识别，减少误放电埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD埋藏术埋藏术囊袋制作及送入电极囊袋制作及送入电极-较肥胖或较肥胖或ICDICD较小：同起搏一样较小：同起搏一样-胸大肌与胸小肌之间胸大肌与胸小肌之间测试：测试：-起搏系统的要求同安装起搏器起搏系统的要求同安装起搏器-除颤电极阻抗：除颤电极阻抗：20-80 20-80；除颤阈值：；除颤阈值：T T波电击诱发波电击诱发VTVT。埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD随访随访了解了解ICDICD功能：识别及处理功能：识别及处理VT/VFVT/VF有关的并发症有关的并发症患者的生活质量患者的生活质量同时使用抗心律失常药物同时使用抗心律失常药物埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICDICD患者同时使用抗心律失常药物的作用患者同时使用抗心律失常药物的作用在我国，多数患者由于经济原因不能接在我国，多数患者由于经济原因不能接受受ICDICD治疗，只能使用药物治疗，只能使用药物药物减少药物减少VT/VFVT/VF的发生率的发生率药物使药物使VTVT的频率减慢或使的频率减慢或使VFVF变为变为VTVT，从，从而抗心动过速起搏（而抗心动过速起搏（ATPATP）更易起作用）更易起作用