杭州拱墅江南康复医院医疗工作制度--护理部工作制度.doc

杭州拱墅江南康复医院医疗工作制度

护理部工作制度

第一章 门诊工作制度

第一节 门诊分诊工作制度
一、门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士担任。
二、分诊人员不串岗，不脱岗，不闲谈。接待病人要有礼貌，有问必答，热情做好解释工作。
三、每天要协助医师做好开诊的各项准备工作，随时准备为病人服务。
四、维持就诊次序，依次叫号就诊。应便利病人选择医生就医。合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守医疗保护性原则，保持诊室安静及良好的就诊环境。
五、每天登记专家门诊出诊时间，工作量及其他统计工作。
六、严格消毒隔离制度，防止交叉感染。
七、下班前关好诊室、候诊室的门窗，检查水电，做好防盗等安全工作。
第二节 门诊导医工作制度
一、门诊导医人员必须熟悉本院门诊各科就诊情况及常规开展服务项目，正确引导病人就诊。
二、导医人员对待病人要热情，礼貌待人，有问必答，并能主动向病人介绍医院的有关情况。做到准时上下班，不串岗，不脱岗，不闲谈。经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查、配药等。
三、应主动帮助残疾人，高龄老人，久病体弱等病人到诊室就诊，免费提供车床，轮椅等服务。
四、为病人免费提供开水，免费发送有关卫生宣传资料和就诊指南，发放征求病人意见表，及时收集病人对医院的各种服务和人员的意见。
五、帮助和指导病人完整填写门诊病历封面。

第三节 抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
八、抢救结束，6小时以内必须完成抢救过程详细情况的如实记录。
九、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
十、抢救室医师护士必须坚守岗位，不得擅自离岗。

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第二章 临床工作制度
第一节 医嘱制度
一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱。
二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并直接书写在“医嘱单”上。
三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有可疑之处，应立即报告医师。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。
七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。
八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。

第二节 病历书写制度
一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。
七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《浙江省病历书写规范》执行。

第三节 住院病历书写质量二级考核制度
住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把好环节质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、科二级考核制度。
一、临床科室各级医师要对病历书写质量层层把关，科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果记录登记在册，定期汇报。
二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点检查病历书写的及时性、完整性、知情告之制度执行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，检查结果在科主任例会或院周会上予以通报。考核结果与科室、个人绩效工资挂钩。

第四节 临床输血工作制度
一、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
二、输血申请
(一) 申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库备血。
(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在《输血治疗同意书》或《知情书》上签字。《输血治疗同意书》或《知情书》入病历。无委托人签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
(三) 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
三、受血者血样采集与送检
(一) 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
(二) 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。
四、交叉配血
(一) 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
(二) 血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时可进行交叉配血。
(三) 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单产浓缩血小板应ABO血型同型输注必须无红细胞混入的。
(四) 凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血不合时：对有输血史，妊娠史或短期内已接收多次输血者。
(五) 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对：一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
五、输血
(一) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
(二) 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。
(三) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，不得随意加温。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
(四) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
(五) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路：2．立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师：在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
（二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh、(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；
（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：
（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
（七）必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。
十、 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还血库保存。 血库每月统计上报医务科。
十一、 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。
第五节 抢救工作制度
一、危重病人抢救制度
(一)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。
(二)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生局保健办或有关单位。
(三)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。
二、重大意外伤害事故抢救制度
(一)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。
(二)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。
(三)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU。急诊科和内科中高年资医师及1—2名护士组成。现场急救指挥由队长负责。
(四)医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。
(五)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。
三、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中经验和教训，以利改进工作。

第六节 护士轮转管理制度
为了培养一年内护士的实际工作能力，不断提高专业理论和操作水平，尽快掌握各项临床护理工作，特制定轮转工作制度：
一、一年内护士在轮转期间要严格要求自己，理论联系实际，做到学用结合，努力培养自己的护理工作能力、抢救危重病人的应急能力与病人的沟通和病历书写能力。经常关注科内工作，尤其临床不常碰到的护理操作，一旦有护理新技术、新项目或难度较高的护理操作，要主动利用业余时间进行观摩、参与。平时主动积极地参加危重病人的抢救。
二、每个轮转护士的操作要有专职带教老师进行指导，责任到人。如操作不过关，本人负主要责任，带教老师负次要责任。每位护士在各科轮转时必须熟练掌握输液、吸氧、无菌操作等基础护理和本科的专科护理操作，并严格遵守护理操作规程。
三、轮转护士一年内要不间断学习专业知识，每天安排自学时间不得少于2小时，必要时晚上开放夜自修，集中学习。必须参加科内所有的业余学习和疾病查房，并积极参加医院护理部组织的各种业务培训：业务学习每月一次，理论和操作考核每半年一次。
四、每轮结束出科前必须通过出科理论和操作考试，填写轮转小结交护士长，由护士长记录轮转成绩，并上报护理部。
第七节 关于头孢菌素类药物皮肤过敏试验的规定
为了确保临床使用头孢菌素类药物的安全，避免严重的药物不良反应，根据浙卫药发[1996]215号文件精神，结合本院实际，对临床使用头孢菌素类药物皮肤过敏试验作以下规定，请各科室依照执行。
一、医护人员在使用药品前应认真详尽询问患者药物过敏史（尤其是询问“特别注意”情况），并明示记载于病历上。
二、皮试对象
所有拟接受头孢菌素类药物治疗前，均应作皮试，如停药三天者，应重作皮试。
特别注意：对有高敏体质的人作皮试期间应严密观察，凡青霉素皮试过程中曾发生过敏症状者（胸闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统症状等）；或曾有青霉素皮试阴性，以后在使用过程中却发生过敏反应者，禁作头孢菌素皮试。
三、皮试液配制
1、头孢菌素皮试必须使用拟投药品为原液进行配制，不得用其他药品代替。
2、头孢菌素皮试液的浓度为300ug/ml，每次皮内注射0.1ml（30ug）
四、皮肤过敏试验判断标准：
1、阳性：局部晕团和红斑，直径≥1cm或伴伪足；
2、阴性：局部无晕团和红斑，直径≤1cm；
3、观察时间：15分钟，注意受试者有否胸闷、气促、皮痒、发麻、头晕等症状，如有症状，即使直径≤1cm，局部无晕团和红斑，亦作阳性判断。
五、皮试过程中发生严重反应应立即抢救：肌注0.1%肾上腺素注射液0.5~1ml，病情危重者可静脉给药。本品可重复应用，剂量同上，肾上腺皮质激素及血管活性药物可同时酌情给予。气促严重，及早作气管切开。另外，应按我院药物不良反应报告及时填写报告表，记录产品品名、厂家、批号等，并保留原使用药品，药剂科须在观察时间内报告浙江省药品不良反应监察中心等相关部门。
六、为方便病员，门急诊输液室每日备用的头孢菌素类皮试液品种有：头孢拉定针、新福欣针、丽扶欣针、西力欣针。
第八节 重大医疗事件纠纷应急预案
一、目的：
为有序处理重大医疗事件纠纷，维护医院正常工作秩序，保护医院工作人员人身安全，尽可能降低纠纷对医院的社会负面影响和经济损失，特制定此方案。
二、定义：
重大医疗事件纠纷指由不良医疗后果引发的，可能影响医院正常工作秩序、危害医院工作人员人身安全、损坏医院财产、对医院产生社会负面影响和造成医院较大经济损失的医患冲突纠纷。
三、职责：
（一）院长：听取下级工作汇报，控制和把握事态发展趋势，对关键性问题做出决策(如：是否上报、支付价款数额确定和付款方式等)。
（二）副院长：组织领导必要时参与分管职能部门工作，随时向院长汇报事态发展和处理情况，并接受院长统一指挥。
（三）医务科：安抚患者家属，与其周旋和协商；迅速掌握完整诊疗经过、拟订处理方案、向分管领导汇报事件及其发展情况、及时商议应对措施；联络保险公司和法律顾问；通知党政办和人保科协助工作。
（四）人保科：保护院领导和医护人员人身安全、保护医院财产不受损坏、必要时联络护院人员和寻求警力帮助。
（五）党政办：协助各职能部门接待工作、主动联络和接待新闻媒体、用车调度、协调并维护医院日常工作。
（六）护理部、总务科：后勤物资供应、病人家属安置、尽力维护医院门急诊等日常工作照常进行。
（七）膳食科：根据需求保证膳食供应。
四、应急程序：如下图所示
科主任
医务科
分管院长
院 长
人保科
护院队
分管院长
警力协助
党政办
保险公司
法律顾问
媒体
总务科
膳食科
通知
保卫
汇报
通知
护理部
汇报

联络 保卫
汇报 保卫
通知 通知

保卫协助

协助
汇 指 指
报 挥 导

汇 指
报 导

第三章 临床相关科室工作制度
第一节 医院感染管理科工作制度
一、在医院感染管理委员会的领导下，负责制度制定医院预防及控制医院感染的的规划、规章制度、质量控制措施和实施方案。
二、负责监督与检查有关医院感染规章制度执行情况，接受咨询并对各科医院感染管理工作进行协调指导。
三、定期向院感委员会汇报监测结果和控制情况，筹办医院感染管理委员会会议，具体组织落实会议精神和决定。
四、每月收集医院感染病例资料。定期进行医院感染率、环境卫生学、消毒灭菌、隔离工作的监测，将结果及时登记、汇总分析与反馈。根据需要，定期向上级部门填报医院感染发病情况的汇总资料。
五、对发生的医院感染暴发进行流行病学调查。及时报告院感委员会，提出控制改进措施，促进其落实。
六、普及医院感染知识，开展预防医院感染的宣传教育，培训医院感染监控人员。
七、开展有关医院感染管理专题研究，推广新技术新业务。
八、与检验科、药剂科合作，定期进行感染性疾病的细菌分布与耐药结果分析并向全院公布，提出抗生素合理使用的建议。参与院内消毒器械、抗生素和一次性医疗用品、卫生用品的使用。
第二节 手术室工作制度
一、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
二、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准，参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
三、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意如系外院借用，则须经医务科或分管院长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时处理被血液污染的器械和敷料。
五、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
六、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
八、负责保存和送检手术采集的标本，并做好登记、签名。
九、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
十、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、药物过敏试验结果，手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
第三节 重症监护室(ICU)工作制度
一、病人的管理
(一) ICU职责：维护重要脏器功能、生命体征稳定、纠正水电解质平衡失调、营养支持、感染防治、各种检测、监护等。
(二) 专科情况专科决策、专科处理，每天实行专科查房。
(三) 临床科室ICU之间须相互理解通力协作。严重复合伤、跨科病人、重大治疗方案的更改、实施、病人进出ICU适应症的选择等问题，原则上由ICU与各科共同协商，ICU须充分尊重专科处理意见。当治疗方案出现分歧时，可通过院内会诊。当进适应症及转出方向发生分歧无法解决时，由ICU主任决定，权力与责任同在。
(四) ICU须根据病情的轻重缓急，加快周转，提高使用率。
(五) 与医疗管理有关的各项制度，如：疑难病人讨论，死亡讨论等按统一规定执行，必要时ICU与相关科室共同参与。
(六) ICU与临床科室实施利益共享，风险共担的分配原则
二、ICU收治原则及疾病范围
ICU是收治危重病人的地方，凡生命体征不稳或目前虽稳定但随时可能发生变化者，可入ICU。
具体疾病：
(一)各种严重休克；(二)严重心力衰竭；(三)严重心肌梗塞；(四)严重心律失常；(五)急性肺损伤，ARDS；(六)严重呼吸衰竭；(七)严重急性肾功能不全；(八)严重肝功能不全；(九)MODS(MOF) ；(十)DIC；(十一)严重代谢功能障碍；(十二)昏迷；(十三)严重体液；(十四)各种严重中毒；(十五)严重中暑；(十六)严重创伤及多发伤；(十七)挤压综合征；(十八)脂肪栓塞综合征；(十九)严重产科并发征；(二十)心肺脑复苏术后；(二十一)重大手术、操作、全麻等术后(心脏手术后、肺切除术后、缩窄性心包炎术后、食道、纵膈、横膈等疾病术后、颅内肿瘤术后、颅内血管疾病开颅术后、腹部肿瘤根治疗术后、布加氏综合征术后、肝脏切除术后、胰十二指肠术后、复杂胆道术后；全胃切除＋淋巴清扫术后、大动脉瘤术后、脏器移植术后、颈胸椎术后、肾功除术后、膀胱全切回肠代膀胱术后、子宫全切盆腔清扫术后、高龄、高危患者术后、其他手术后出现生命体征不稳者等)。

第四节 注射、输液室工作制度
一、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。
二、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。
三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
五、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查、及时补充更换。
六、室内每天要消毒，定期采样培养。
七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
第五节 治疗室工作制度
一、严格执行无菌技术操作规程及查对制度，严防事故、差错。进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
二、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加强专人保管，交接班时，认真清点并登记。
三、室内应分清洁区、污染区、无菌物品与有菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品浸泡消毒、清洗干净，放在指定地点，送消毒供应室消毒灭菌。
四、各种无菌瓶、持物钳、镊、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒1—2次，无菌持物钳浸泡液每周更换1—2次。用过的注射器、输液器具，分离针头，毁形，统一回收处理。
五、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期者重新消毒、灭菌。
六、室内保持整洁，每天清扫及通风，定期消毒，定期进行空气细菌培养，并将报名单留存备查。
第六节 换药室工作制度
一、换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩。换药前后洗手。
二、严格遵守无菌操作规程，换药时做到一人一碗(盘)二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤口应在指定地点换药，而不得在换药室换药。
三、每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶。用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中，并将其他物品放回固定位置。
四、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期，过期或潮湿者应重新消毒。
五、换药碗、镊、弯盘、持物钳、血管钳和未用完的无菌敷料每日消毒1次，放持物钳(镊)的无菌瓶及没料罐、剪刀盆，以及未用完的凡士林纱布每日消毒灭菌1次。非密封的无菌溶液(生盐水、呋喃西林溶液等)超过24小时重新更换。
六、室内每天清扫及通风，定期消毒，定期进行空气细菌培养，并将报告单留存备查。

第四章 病房工作制度
第一节 住院处工作制度
一、出入院病员统一由住院处办理手续。根据医嘱，收住病员。病房无空床不得办住院手续。病房不得擅自收住未办理入院手续的病员。
二、住院处应与病区保持联系，了解病床使用及周转情况。
三、住院处工作人员应热情接待入院病员，仔细核对门诊病历、入院凭证。对当日可以入院的病员，应详细登记病历首页中的一般项目，如病员的姓名、性别、出生日期、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、电话、邮政编码、户口地址、联系人姓名、关系、地址、电话等。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其留下联系电话，等床住院。
四、病员出院时需到住院处办理出院手续，结清住院费用。
第二节 入、出院工作制度
一、病员住院由本院门急诊医师根据病情决定。入院病员凭医师开具的住院凭证，门、急诊病历，医保卡到住院处办理入院手续，并按规定预交住院费用。危重病员可先通过“绿色通道”住院。
二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
三、病员出院由经管医师或负责医师决定，通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给病员出院证，并清点收回其住院期间所用医院的物品。
四、病员出院时，经治医师应告知其出院后的治疗和注意事项，并提供书面住院治疗经过，主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
五、因病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应告知其由此而可能产生的不良后果，加以劝阻。如说服无效按“自动出院”处理，应报告科主任，并由病员或其家属签字。

第三节 病房管理制度
一、病房要达到整洁、安全、舒适、安静。
二、床单位置固定、保持整洁。地面、窗台不得放杂物。
三、病人床单、被褥保持清洁平整干燥，冷暖适宜，至少每周更换。病人穿病人服，保持清洁，定时更换。
四、病室定时开窗通风(或有通风设备)室内陈设、地面、走廊、墙壁、门窗清洁、无臭味。
五、工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门轻、上班不穿高跟鞋和硬底鞋。门轴、平车、治疗车等转动声音小，定期清洁和擦油。
六、使用氧气做到四防(防热、防火、防震、放油)，室内禁止吸烟。
七、严格执行药品管理及查对制度，预防差错事故发生。
八、做好儿童、昏迷病人、老年人、残疾病人的安全护理，防坠床、摔跤、危重病人转科检查应有人护送。
九、治疗、操作时间合理。药、饭菜、水等送到床前。
十、病房使用仪器设备及器材专人保管，维修，保养，建立帐目，做到定人、定量、定位、定时。遗失或损坏应查明原因，适当处理。
十一、应向入院病人做好入院介绍，并由病人或家属签字。每月召开一次征求病人意见座谈会，护理工作讨论会、落实整改措施。
十二、病房内不得接待非住院病人。住院病人不得擅自离开病房，如有事离开，必须向主管医师、护士长及值班人员办理请假手续后，方可离开。
第四节 查房制度
一、院领导(行政各科室负责人)查房，每周一次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评。
二、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。
(一) 住院医师每天上下午各查房一次，熟悉经管病员的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。查房时应重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员：对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开具次晨特殊检查的医嘱；必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见;上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并摘要记入病程录内：遇有疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。
(二) 主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查房。对入院后48小时内的新病员、重危病员、诊断不明和治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；审查对新入院，重危病员的诊断，治疗计划；检查下级医师书写的病历，纠正其中错误的记录和诊治，有重点的补充下级医师病史记录和治疗中的不足；随时与病员和家属交谈患者病情和诊治中的难点、疑点；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题；主动倾听病员的陈述和医师和护士的反映：了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医疗护理工作：进行临床教学。
(三) 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房一次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题；抽查医嘱、病历、护理质量：归纳、评价、指导下级医师的诊治工作；决定重大手术及特殊检查治疗；听取医师、护士对诊疗护理的意见；有计划地组织临床教学，重点讲解本学科的知识进展。主治医师、护士长及有关人员应随同查房。
三、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。
四、护理部主任组织各科护士长每月查房一次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。
五、总住院医院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医院医师，由值班医师重点巡视病员。
六、实习医师原则上由住院医师带领查房：进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对实习、进修医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病员的诊疗计划及时正确完成。

第五节 探视、陪伴制度
一、探视病员要按规定时间，上午查房时间及午间、夜间病人休息时间不得探视。学龄前儿童不得带入病房。烈性传染病员一般不得探视和陪伴。
二、非探视时间探视危重病员，可持病危通知单，由医护人员特别安排。
三、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。
四、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。
五、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责陪偿。
第六节 病房小药柜管理制度
一、病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
二、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
三、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
四、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后严格按《毒、麻、限剧药品管理规定》执行。
五、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

第五章 护理工作制度
第一节 分级护理制度
(一)目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。
(二)适用范围
1、特级护理
(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。
(2)各种复杂的或新开展的大手术。
(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。
2、一级护理
病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。
3、二级护理
病情基本稳定者。
4、三级护理
病情稳定者。
(三)主要护理要求
1、特别护理要求
(1)专人护理或转入ICU。
(2)根据病情监测生命体征、出入量。
(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。
(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。
2、一级护理要求
(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。
(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。
(5)做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
3、二级护理要求
(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。
(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。
4、三级护理要求
(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(2)了解病人病情，做好健康教育。
(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
1、级别
(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
(3)三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
2、护理质量标准
(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。
(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。
(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
(4)皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。
(5)满足进食的需求。
(6)满足饮水、排泄的需求。
(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
第二节 护理质量控制制度
为了适应护理发展的需要，提高护理工作质量，确保护理安全，增加病人满意度，根据医院质量管理制度，护理部对护理质量进行持续性控制，以便不断改进护理工作，使我院的护理质量更上一层楼。
1、由护理部确定护理质控检查人员，每月对各护理单元的工作进行全面检查。
2、护士长夜查房每周二次。
3、护理部随机进行行政查房。
4、护理质控检查内容包括：护理管理、护理程序、护理效果（基础护理、特一级护理、健康教育）、护理书写、消毒隔离、病人满意度。
5、检查中发现的问题即时记录，护理部将检查结果填写反馈单，单元护士长必须针对问题制订整改措施，于一周内上交护理部，并要求即时改进。
通过持续质量控制，使护理质量螺旋式提高，让病人受到最优质的护理服务。
第三节 交接班制度
(一)目的
保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
(二)适用范围
临床科室需要交接班的各护理单元。
(三)要求
1、交接班要求
(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器