中枢神经系统脱髓鞘疾病.pptx

THANK YOU第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病中国医大附属一院中国医大附属一院神经内科神经内科 李瞿李瞿脑和脊髓以髓鞘破坏脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特或髓鞘脱失为主要特征的一组疾病征的一组疾病“脱髓鞘脱髓鞘”是病理是病理过程中具有特征性的过程中具有特征性的表现表现 概述概述概念：概念：获得性脱髓鞘疾病获得性脱髓鞘疾病 遗传性脱髓鞘遗传性脱髓鞘疾病疾病:脑白质营养不良脑白质营养不良 继发于其它疾病的脱髓鞘病继发于其它疾病的脱髓鞘病 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 临床分类临床分类第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 第二节第二节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 第四节第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化弥漫性硬化和同心圆性硬化 第三节第三节 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 第五节第五节 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 Multiple Sclerosis，MS 第一节第一节 多发性硬化多发性硬化最常累及的部位为最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、脑室周围白质、近皮层、视神经、脊髓、脊髓、脑干和小脑脑干和小脑 症状症状和体征的和体征的空间多发性空间多发性(DIS)和病程的和病程的时间时间多发性多发性 (DIT)概概 念念 多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是以中枢神经系统慢性炎性是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性病脱髓鞘性病变变为主要特点的免疫性疾病为主要特点的免疫性疾病 病毒感染与自身免疫反应病毒感染与自身免疫反应 激活自身激活自身 免疫系统免疫系统 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染病毒感染 攻击髓鞘碱性攻击髓鞘碱性蛋白（蛋白（MBP）分子模拟分子模拟病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素遗传因素 15%的的MS患者有一个患病的亲属。患者有一个患病的亲属。MS遗传易感性遗传易感性可能受多数可能受多数微效基因的微效基因的相相互作用影响互作用影响，与，与6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关位点相关 病因及发病机制病因及发病机制 环境因素环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然亚洲为低发病地区，我国发病率与日本亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似相似病病 理理 CNS白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围、白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围、视神经、脊髓、脑干和小脑视神经、脊髓、脑干和小脑大体：脑大体：脑和脊髓冠状切面肉眼可见和脊髓冠状切面肉眼可见较多分散的脱髓较多分散的脱髓鞘病灶，急性呈粉红色，陈旧性呈灰色鞘病灶，急性呈粉红色，陈旧性呈灰色镜下：急性期血管周围炎症细胞呈袖套状浸润，病镜下：急性期血管周围炎症细胞呈袖套状浸润，病灶内髓鞘破坏，轴索损伤程度不同。随病情好转，灶内髓鞘破坏，轴索损伤程度不同。随病情好转，髓鞘再生，星形胶质细胞增生，构成硬化斑。髓鞘再生，星形胶质细胞增生，构成硬化斑。Gross appearance,coronal section,occipital lobe.Note extensive periventricular lesions.Several small lesions are scattered elsewhere in the white matter.（MERRITTS Neurology 11 edition）Myelin sheath stain of brain stem in multiple sclerosis.Note sharp demarcation of lesions.（MERRITTS Neurology 11 edition）Demyelinization of optic nerves and chiasm（MERRITTS Neurology 11 edition）髓鞘脱失髓鞘脱失淋巴细胞套淋巴细胞套胶质细胞增生胶质细胞增生图图 11-1病病 理理 起病年龄多在起病年龄多在2040岁，岁，10岁以下和岁以下和50岁以上岁以上患者少见，男女患病之比约为患者少见，男女患病之比约为1：2 亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例病例 临床特征为临床特征为空间和时间多发性空间和时间多发性临床表现临床表现 肢体无力：最多见，大约肢体无力：最多见，大约50的患者首发症状，的患者首发症状，包括一个或多个肢体包括一个或多个肢体无力，以不对称瘫痪最常见。无力，以不对称瘫痪最常见。感觉异常感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍常，也可出现深感觉障碍 临床表现临床表现 眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征(PPRF)共济失调：共济失调：Charcot三主征三主征（眼球震颤、意向（眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言）性震颤、吟诗样语言）发作性症状发作性症状：痛性痉挛、：痛性痉挛、Lhermitte sign精神症状精神症状 其他症状其他症状:膀胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍临床表现临床表现 复发缓解复发缓解型（型（relapsing remitting,RR-MS）表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。恢复，不留或仅留下轻微后遗症。8085MS患者最初为本类型。患者最初为本类型。继发进展型（继发进展型（secondary-progressive,SP-MS）约约50的的RRMS患者患病患者患病l015年后疾病不再有复年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。发缓解，呈缓慢进行性加重过程。临床分型临床分型 临床分型临床分型 原发进展型原发进展型(primary progressive,PP-MS)病程大于病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约发过程。约10的的MS患者表现为本类型。患者表现为本类型。进展复发型进展复发型(primary-relapsing,PR)疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约显的复发及部分缓解过程，约5的的MS患者表现为患者表现为本类型。本类型。单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过 50106/L约约40%病人，蛋白轻度增高病人，蛋白轻度增高 IgG鞘内合成增高鞘内合成增高 CSF-IgG 指数指数 CSF-IgG寡克隆带寡克隆带 OB，阳性率可达，阳性率可达 95%同时检测脑脊液和血清同时检测脑脊液和血清 1.脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查 辅助检查辅助检查 2.诱发电位诱发电位 辅助检查辅助检查 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）：各波峰潜伏期延长）：各波峰潜伏期延长听觉诱发电位（听觉诱发电位（BAEP）：）：-峰潜伏期延长峰潜伏期延长体感诱发电位（体感诱发电位（SEP）5090%的的MS患者可有一项或多项异常患者可有一项或多项异常图图 11-2辅助检查辅助检查 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）视觉诱发电位视觉诱发电位（VEP）Netters Neurology脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位（BAEP）Netters Neurology体体感诱发电位（感诱发电位（SEP）Netters Neurology3.MRI检查检查 分辨率高，可识别无临床症状的病灶分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的大小不一类圆形的T1低信号、低信号、T2高高信号信号侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心、胼胝侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心、胼胝体，脑干，小脑，脊髓体，脑干，小脑，脊髓Dawson手指征手指征 病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象增宽等脑白质萎缩征象 辅助检查辅助检查 （Multiple sclerosis，Lancet 2002；359:1221-31）图7女性，38岁，反复发作的肢体麻木，无力，视力减退4年。7A：轴位侧脑室体部层面T2WI，显示MS病灶沿着侧脑室旁小静脉分布，垂直于侧脑室；7B：轴位与图7A同层面 T1 Flair像，MS病灶呈等至长T1信号；7C：矢状位旁正中层面T1WI，显示MS病灶垂直于侧脑室，呈“Dawsons手指征”(箭头)图1女，36岁，双下肢麻木7月，无力4月。1A：侧脑室体水平轴位T2WI，侧脑室旁深部白质、左侧额叶皮层下可见多发类圆形长T2异常信号，其中左侧额叶皮层下可见卵圆形病灶，周围可见水肿征象，称为“煎蛋征”；1B：同水平层面对比剂增强后的T1WI，可见多数病灶周边可见轻至中度的异常强化，呈环形，或者开环样强化，提示为急性或亚急性MS病灶；图4女，19岁，双下肢无力5年，视物不清、二便不利1年余，4A：侧脑室体水平轴位T2WI，显示典型的静止期病灶，长轴垂直于侧脑室(箭头)，为横轴位所示的“Dawsons Fingers”征；4B：半卵圆中心水平轴位 T2WI，静止期病灶呈小条形(箭头)；4C、4D：相同层面对比剂增强后的SE T1WI，显示上述斑块呈稍长T1信号，增强后未见明显异常强化(箭头)图8女，27岁，头晕、走路不稳1年半。8B：颈段脊髓矢状位T2WI，显示C23、C67脊髓内多发卵圆形长T2异常信号影，长轴平行于脊髓，小于3个椎体节段(箭头)；8C：轴位T2WI，显示MS斑块位于脊髓的左侧白质分布的区域，病灶截面积小于1/2脊髓横断面面积(箭头)；8D：患者脑部侧脑室体水平轴位 T2WI，可见双侧侧脑室旁白质多发MS斑块影 以客观病史和临床体征为基本依据，应充分结合辅以客观病史和临床体征为基本依据，应充分结合辅 助检查特别是磁共振成像助检查特别是磁共振成像(MRI)特点，寻找病变的特点，寻找病变的DIT及及DIS证据，还需排除其他可能疾病。证据，还需排除其他可能疾病。起病年龄在起病年龄在1050岁之间岁之间 有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1 个个月，每次持续月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式小时以上；或呈缓慢进展方式 而而病程病程 至少至少1年以上年以上诊断诊断 Poser（1983年）的诊断标准年）的诊断标准诊断分类诊断分类诊断标准（符合其中一条）诊断标准（符合其中一条）临床确诊临床确诊MS 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊实验室检查支持确诊MS 病程中两次发作，一处病变临床证据，病程中两次发作，一处病变临床证据，CSF OB/IgG（+）病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG（+）病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG（+）临床可能临床可能MS 病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能实验室检查支持可能MS病程中两次发作，病程中两次发作，CSF OB/IgG；两次发作需累及两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时小时诊断诊断 McDonald多发性硬化诊断标准（多发性硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）临床表现临床表现附加证据附加证据2次或次或2两次以上发作（复发）两次以上发作（复发）;客观临床证据提示客观临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶1个病灶并有个病灶并有1次先前发作的合理证据次先前发作的合理证据不需附加证据不需附加证据 2次或次或2次以上发作（复发）次以上发作（复发）客观临床证据仅提示客观临床证据仅提示1个病灶个病灶由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：）：MS 4个个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作1次发作次发作客观临床证据提示客观临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶由以下由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：）：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作等待再次临床发作1次发作次发作客观临床证据提示客观临床证据提示1个病灶（单症状临床表个病灶（单症状临床表现现;临床孤立综合征临床孤立综合征*）由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：MS 4个个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作由以下由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作等待再次临床发作 诊断诊断 临床表现临床表现附加证据附加证据提示提示MS神经功能障碍隐袭性进展（神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列年，并具备下列3项中的任何项中的任何2项：项：MS典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有1个个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发性病灶，以证实脑内病灶的空间多发性脊髓内有脊髓内有2个个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性性CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或或IgG指数增高）指数增高）McDonald多发性硬化诊断标准（多发性硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）续上表续上表诊断诊断 对于早期的对于早期的MS，尤其应注意与其他临床及影像上同，尤其应注意与其他临床及影像上同样具有样具有DIT和和DIS特点的疾病进行鉴别。特点的疾病进行鉴别。尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如AQP4抗抗体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周边多发长能，切忌仅凭脑室周边多发长T2信号就片面做出信号就片面做出MS诊断诊断。鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 疾病类别疾病类别名称名称非特异性炎性脱髓鞘非特异性炎性脱髓鞘 NMO及及NMOSDs,ADEM,脊髓炎，脊髓炎，脱髓鞘假瘤脱髓鞘假瘤脑血管病脑血管病 CADASIL，腔梗，烟雾病，血管畸形，腔梗，烟雾病，血管畸形感染性疾病感染性疾病 莱姆病，梅毒，脑囊虫，热带痉挛性截瘫，莱姆病，梅毒，脑囊虫，热带痉挛性截瘫，HIV,Whipple病，病，PML结缔组织病结缔组织病 SLE,白塞病，干燥综合征，系统性血管炎，原发性中枢神白塞病，干燥综合征，系统性血管炎，原发性中枢神 经系统血管炎经系统血管炎肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 结节病，结节病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤样肉芽肿肉芽肿，淋巴瘤样肉芽肿肿瘤类疾病肿瘤类疾病 胶质瘤病，淋巴瘤等胶质瘤病，淋巴瘤等遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 肾上腺脑白质营养不良，异染性脑白质营养不良，线粒体肾上腺脑白质营养不良，异染性脑白质营养不良，线粒体脑肌病，维生素脑肌病，维生素B12缺乏，叶酸缺乏等缺乏，叶酸缺乏等功能性疾病功能性疾病 神经症等神经症等 皮质类固醇皮质类固醇：大剂量甲泼尼龙是：大剂量甲泼尼龙是多发性硬化多发性硬化急性急性发作的首选治疗发作的首选治疗药物药物，大剂量、短疗程。，大剂量、短疗程。大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 血浆置换血浆置换 1.急性急性发作期治疗：发作期治疗：治疗治疗 2.疾病调节治疗疾病调节治疗（1）复发）复发型型MS-干扰素：干扰素：IFN-能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统，通常需持续用药2年以上。醋酸醋酸格拉默：格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用 那他珠单抗：那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素4结合，阻止激活的T细胞通过血脑屏障。米托蒽醌：米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者 治疗治疗 芬戈莫德：芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移 特立氟胺：特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展 静注人免疫球蛋白（静注人免疫球蛋白（IVIG）：）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗 治疗治疗 （2 2）继）继发发进展型进展型MSMS米托蒽醌米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展 免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等可能有效。（3 3）原发进展型）原发进展型MS MS 目前尚无有效的治疗药物-干扰素及血浆置换治疗无效环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效 治疗治疗 1 1痛性痉挛痛性痉挛：卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛患者，还可应用普瑞巴林。2 2慢性疼痛、感觉异常等慢性疼痛、感觉异常等：阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等。3 3抑郁焦虑抑郁焦虑：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。4 4乏力、疲劳：乏力、疲劳：是MS患者较明显的症状,莫达非尼、金刚烷胺。5 5震颤震颤：盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。6 6膀胱直肠功能障碍：膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。7 7性功能障碍性功能障碍：改善性功能药物。8 8认知障碍：认知障碍：胆碱酯酶抑制剂等。9 9行走困难：行走困难：中枢性钾离子通道拮抗剂 Dalfampridine。中国中国多发性硬化诊断和治疗专家多发性硬化诊断和治疗专家共识共识(2011)(2011)对症治疗对症治疗 急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测率和严重程度难于预测 女性、女性、4040岁前发病预后较好岁前发病预后较好有共济失调和瘫痪者预后较差有共济失调和瘫痪者预后较差病后存活期可长达病后存活期可长达20203030年，但少数可于数年年，但少数可于数年内死亡内死亡 预后预后 Neuromyelitis Optica，NMO第二节第二节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）由由Devic于于1894年首次描述年首次描述，又称，又称Devic病。病。视神经与脊髓同时或相继受累的炎性脱髓鞘病视神经与脊髓同时或相继受累的炎性脱髓鞘病 变变 在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经 炎和脊髓炎。炎和脊髓炎。概概 念念 NMONMO的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现现CNSCNS水通道蛋白水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)4(aquaporin-4,AQP4)的抗的抗体，是体，是NMONMO较为特异的免疫标志物，被称为较为特异的免疫标志物，被称为NMO-IgGNMO-IgG。与与MSMS不同，不同，NMONMO是以体液免疫为主，细胞免疫是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的为辅的CNSCNS炎性脱髓鞘病。炎性脱髓鞘病。大部分学者认为大部分学者认为NMONMO是不同于是不同于MSMS的疾病实体。的疾病实体。病因及发病机制病因及发病机制 病病 理理 病变主要累及视神经和脊髓病变主要累及视神经和脊髓，部分患者有脑部，部分患者有脑部非特异性的症状。非特异性的症状。表现为脱髓鞘、坏死甚至囊性变，伴血管周围炎表现为脱髓鞘、坏死甚至囊性变，伴血管周围炎性细胞浸润性细胞浸润起病起病年龄见于年龄见于485岁各年龄阶段，平均发病岁各年龄阶段，平均发病年龄年龄30 40岁。岁。单时相单时相NMO男女患病比率均等；男女患病比率均等；复发型复发型NMO女性发病显著高于男性，女女性发病显著高于男性，女/男患病男患病比率约为比率约为9 12：1 临床表现临床表现 1.视神经：眼痛、视力下降、视野缺损，失明；视神经：眼痛、视力下降、视野缺损，失明；可单眼、双眼间隔或同时发病。可单眼、双眼间隔或同时发病。2.脊髓：以横贯性脊髓损害较为多见，包括相脊髓：以横贯性脊髓损害较为多见，包括相应病变平面以下传导束型深浅感觉和运动障碍以应病变平面以下传导束型深浅感觉和运动障碍以及膀胱直肠功能障碍，神经根性疼痛、痛性痉挛及膀胱直肠功能障碍，神经根性疼痛、痛性痉挛较为突出，易出现较为突出，易出现Lhermitte征，高颈段受累可征，高颈段受累可出现呼吸机麻痹出现呼吸机麻痹临床表现临床表现 3.脑干脑干：（1）顽固性呃逆、恶心、呕吐等延）顽固性呃逆、恶心、呕吐等延髓颈髓交界区受累症状，相对特异，甚至部分髓颈髓交界区受累症状，相对特异，甚至部分病例为唯一首发表现；（病例为唯一首发表现；（2）间脑病变可出现嗜）间脑病变可出现嗜睡、困倦、低钠血症等。睡、困倦、低钠血症等。临床表现临床表现 4.部分部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，患者可伴有其他自身免疫性疾病，如如SLE、干燥综合症、干燥综合症、MG、甲亢等、甲亢等5.10 20%的的NMO为单时相病程，亦称为单时相病程，亦称Devic病，欧洲多见；病，欧洲多见；80 90%的的NMO为复发型为复发型NMO，亚洲相对多见。，亚洲相对多见。临床表现临床表现 视神经谱系疾病（视神经谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs）NMO病变限定于视神经和脊髓病变限定于视神经和脊髓亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化视神经炎或长节段横贯性脊髓炎合并自身免视神经炎或长节段横贯性脊髓炎合并自身免疫性疾病疫性疾病视神经炎或脊髓炎合并视神经炎或脊髓炎合并NMO特征的颅内病灶特征的颅内病灶临床表现临床表现 1.脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查 脑脊液细胞数增多显著，可脑脊液细胞数增多显著，可50106/LCSF蛋白增高在复发型较单相病程明显蛋白增高在复发型较单相病程明显 脑脊液蛋白电泳可见寡克隆区带，但检出率较脑脊液蛋白电泳可见寡克隆区带，但检出率较MS低低 2.血清血清NMO-IgG（AQP4抗体）抗体）多为阳性多为阳性,而而MS多为阴性，为鉴别多为阴性，为鉴别NMO与与MS的依据之一。的依据之一。是是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大性提示疾病复发可能性较大 辅助检查辅助检查 3.MRI检查检查 脊髓长节段损害，病灶脊髓长节段损害，病灶3个椎体节段，轴位像上病灶个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质，病灶主分灰质和部分白质，病灶主要见于颈段、胸段，急性期要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化病灶可强化辅助检查辅助检查 3.MRI检查检查 视神经视神经MRI提示视神经肿胀增粗，提示视神经肿胀增粗，T2呈呈“轨道轨道样样”高信号高信号超半数患者最初脑超半数患者最初脑MRI正常，但复查可见异常正常，但复查可见异常病变，分别多与病变，分别多与AQP4高表达区域一致，但不符高表达区域一致，但不符合合MS的影像诊断标准，多见于下丘脑、丘脑、的影像诊断标准，多见于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。三脑室、四脑室周围、大脑脚等。辅助检查辅助检查 3.VEP多数患者表现为多数患者表现为VEP的异常的异常4.血清中其他自身免疫抗体：血清中其他自身免疫抗体：抗抗ANA、抗、抗dsDNA、抗着丝粒抗体、抗、抗着丝粒抗体、抗SSA、抗抗SSB抗体阳性抗体阳性 辅助检查辅助检查 2006年年Wingerchuk修订的修订的NMO诊断标准诊断标准（1）必要条件）必要条件:视神经炎视神经炎;急性脊髓炎急性脊髓炎（2）支持条件）支持条件:脊髓脊髓MRI异常病灶异常病灶3个椎体节段个椎体节段;头颅头颅MRI不符合不符合MS诊断标准诊断标准;血清血清NMO-IgG阳性阳性具备全部必要条件和支持条件中的具备全部必要条件和支持条件中的2条，即可诊断条，即可诊断NMO 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 临床特点临床特点 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 多发性硬化多发性硬化 种族种族 亚洲人多发亚洲人多发 西方人多发西方人多发 前驱感染或预防接种史前驱感染或预防接种史 多无多无 可诱发可诱发 发病年龄发病年龄 任何年龄，中位数任何年龄，中位数39岁岁 儿童和儿童和50岁以上少见，中位数岁以上少见，中位数29岁岁 性别（女：男）性别（女：男）5-10：1 2：1 发病严重程度发病严重程度 中重度多见中重度多见 轻、中度多见轻、中度多见 发病遗留障碍发病遗留障碍 可致盲或严重视力障碍可致盲或严重视力障碍 不致盲不致盲 临床病程临床病程 85%为复发型，较少发展为继发进展为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型型，少数为单时相型 85%为复发缓解型，最后大多发展成继发为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，进展型，10%为原发进展型，为原发进展型，5%为进展复为进展复发型发型 血清血清NMO-IgG 大多阳性大多阳性 大多阴性大多阴性 脑脊液细胞脑脊液细胞 多数患者白细胞多数患者白细胞5106/L，少数患者，少数患者白细胞白细胞50106/L，中性粒细胞较常见，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞甚至可见嗜酸细胞 多数正常，白细胞多数正常，白细胞3个椎体节段，轴位像多位个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化于脊髓中央，可强化 脊髓病灶脊髓病灶2个椎体节段，多位于白质，可个椎体节段，多位于白质，可强化强化 脑脑MRI 无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化导水管周围，无明显强化 侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化可强化 急性发作期治疗急性发作期治疗 首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法 缓解期治疗缓解期治疗 主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗：一线：硫唑嘌呤 联用泼尼松或者利妥昔单抗 二线：环磷酰胺、米托蒽醌、吗替麦考酚酯 对症治疗对症治疗 见第一节多发性硬化 治疗治疗 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 第三节第三节 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾 病病 通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后 病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失 概概 念念 确切病因不明确切病因不明与免疫相关与免疫相关病因及发病机制病因及发病机制 病病 理理 静脉周围出现炎性脱髓鞘静脉周围出现炎性脱髓鞘病变散布于大脑、脑干、小脑和脊髓的灰质和白病变散布于大脑、脑干、小脑和脊髓的灰质和白质，以白质为主质，以白质为主 病灶多围绕在小和中等静脉周围，自病灶多围绕在小和中等静脉周围，自0.1mm0.1mm数数mm(mm(融合时融合时)不等不等 脱髓鞘区可见小神经胶质细胞脱髓鞘区可见小神经胶质细胞,淋巴细胞形成血淋巴细胞形成血管袖套管袖套 常见多灶性脑膜浸润常见多灶性脑膜浸润病病 理理 小静脉周围脱髓鞘淋巴细胞袖套好发儿童和青壮年好发儿童和青壮年，感染或疫苗接种后，感染或疫苗接种后12周周急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后24日，出现日，出现头痛、全身酸痛，痫性发作、昏睡和深昏迷等；头痛、全身酸痛，痫性发作、昏睡和深昏迷等；脊髓受累可出现截瘫或四肢瘫；锥体外系症状和脊髓受累可出现截瘫或四肢瘫；锥体外系症状和小脑症状小脑症状急性坏死性出血性脑脊髓炎（急性坏死性出血性脑脊髓炎（acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又称为急性出血性白质脑）又称为急性出血性白质脑炎，认为是炎，认为是ADEM暴发型暴发型，死亡率高。，死亡率高。临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，增高或正常，CSF-MNCCSF-MNC增多增多EEGEEG常见弥漫的常见弥漫的和和波，亦可见棘波和棘慢波，亦可见棘波和棘慢复合波复合波 CTCT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应；密度区，急性期呈明显增强效应；MRIMRI可见脑和可见脑和脊髓白质内散在多发的脊髓白质内散在多发的T1T1低信号、低信号、T2T2高信号病高信号病灶灶 感染或疫苗接种后急性起病感染或疫苗接种后急性起病 脑实质弥漫性损害脑实质弥漫性损害、脑膜受累和脊髓炎症状、脑膜受累和脊髓炎症状 CSF-MNC增多、增多、EEG广泛中度异常、广泛中度异常、CT或或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶显示脑和脊髓内多发散在病灶诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 单疱脑炎高热、抽搐多见，单疱脑炎高热、抽搐多见，ADEMADEM相对较少，相对较少，CSFCSF前者单纯疱疹病毒抗体滴度增高，前者单纯疱疹病毒抗体滴度增高，MRIMRI以以颞叶、额叶受累为主，而颞叶、额叶受累为主，而ADEMADEM以白质损害为以白质损害为主。主。鉴别诊断鉴别诊断 临床特点临床特点MSADEM发病年龄发病年龄 较大（少年）较大（少年）较幼（较幼（男男 无差异无差异“感冒样感冒样”前驱前驱 不一定有不一定有 经常有经常有脑病症状脑病症状 早期很少早期很少 常见常见惊厥惊厥 很少很少 可有可有发病次数发病次数 多次多次 单次多见，少数为复发型或多相型单次多见，少数为复发型或多相型MRI灰白质大片病灶灰白质大片病灶 很少很少 经常见到经常见到MRI追踪改变追踪改变 有复发和新病灶有复发和新病灶 病灶可消失或仅少许后遗症病灶可消失或仅少许后遗症CSF白细胞增多白细胞增多 很少见很少见 不同程度不同程度寡克隆带寡克隆带 经常阳性经常阳性 多为一过性阳性多为一过性阳性对激素反应对激素反应 很好很好 非常好非常好2.2.多发性硬化多发性硬化糖皮质激素是治疗糖皮质激素是治疗ADEM的主要措施，的主要措施，目前主张静滴甲泼尼龙目前主张静滴甲泼尼龙5001000mg/d或地塞或地塞米松米松20mg/d冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服 对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗换或免疫球蛋白冲击治疗 治疗治疗 Central pontine myelinolysis,CPM第四节第四节 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可 致死性疾病致死性疾病多在电解质紊乱、营养不良的疾病基础上发生多在电解质紊乱、营养不良的疾病基础上发生概概 念念 本病的病因不明本病的病因不明 半数以上的患者为酒精中毒晚期，也可见于肾半数以上的患者为酒精中毒晚期，也可见于肾衰透析后、肝衰、肝移植后、淋巴瘤、营养不衰透析后、肝衰、肝移植后、淋巴瘤、营养不良、败血症、急性出血性胰腺炎和严重烧伤。良、败血症、急性出血性胰腺炎和严重烧伤。低钠血症低钠血症特征性病理特点是，脑桥基底部呈对称分布的特征性病理特点是，脑桥基底部呈对称分布的神经纤维脱髓鞘，病灶边界清楚，直径可为数神经纤维脱髓鞘，病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部 病因和病理病因和病理 本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也不少见，患者常为慢性酒精中毒晚期或伴严重威不少见，患者常为慢性酒精中毒晚期或伴严重威胁生命的疾病胁生命的疾病突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征全闭锁综合征 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 MRIMRI可发现脑桥基底部可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布灶，呈对称分布T1T1低低信号、信号、T2T2高信号，无高信号，无增强效应增强效应 慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快的患者正过快的患者 突然出现四肢弛缓性瘫、假性球麻痹，数日内突然出现四肢弛缓性瘫、假性球麻痹，数日内迅速进展为闭锁综合征，应高度怀疑迅速进展为闭锁综合征，应高度怀疑CPM可能，可能，MRI有助于确诊有助于确诊本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别等鉴别MRI显示显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 以支持及对症治疗为主，积极处理原发病以支持及对症治疗为主，积极处理原发病