其他贫血及贫血的鉴别诊断.pptx

其它贫血及贫血的其它贫血及贫血的鉴别诊断鉴别诊断 第十四章第十四章2 增生性贫血系骨髓表现为幼红细胞良性增生为主增生性贫血系骨髓表现为幼红细胞良性增生为主的一组贫血性疾病，其包括溶贫、失血性贫血和缺铁的一组贫血性疾病，其包括溶贫、失血性贫血和缺铁性贫血等。这组疾病共同的特点为外周血液循环内红性贫血等。这组疾病共同的特点为外周血液循环内红细胞减少，骨髓红细胞代偿性增生，故称为增生性贫细胞减少，骨髓红细胞代偿性增生，故称为增生性贫血。血。概概 念念第一节第一节 增生性贫血增生性贫血3 失失血血分分为为急急性性和和慢慢性性，急急性性失失血血指指由由于于手手术术、外外伤伤等等原原因因引引起起在在短短时时间间内内大大量量(700ml)700ml)血血液液丢丢失失。慢慢性性失失血血是是一一长长期期过过程程，为为缺缺铁铁性性贫贫血血的的最最常常见见类类型型。急急性性失失血血早早期期，因因血血浆浆和和血血细细胞胞是是按按比比例例丢丢失失，一一般般无无贫贫血血的的临临床床及及实实验验室室表表现现。在在此此后后由由于于自自身身代代偿偿和和输输液液，血血液液扩扩容容，而而红红细细胞胞的的补补偿偿较较慢慢，这这时时红红细细胞胞压压积积、红红细细胞胞的的浓浓度度、血血红红蛋蛋白白含含量降低，贫血症状显著，为正细胞正色素性贫血。量降低，贫血症状显著，为正细胞正色素性贫血。一、失血性贫血一、失血性贫血4 (一一)机械性损伤所致的溶贫机械性损伤所致的溶贫 红红细细胞胞受受外外力力作作用用的的拍拍打打、冲冲击击或或血血循循环环中中压压力力作作用用可可发发生生破破坏坏出出现现血血管管内内溶溶血血，血血涂涂片片中中出出现现各各形形红红细细胞胞碎碎片是诊断此类溶贫的主要依据。主要分为三大类型：片是诊断此类溶贫的主要依据。主要分为三大类型：1 1创创伤伤性性心心源源性性溶溶贫贫：少少数数心心脏脏瓣瓣膜膜狭狭窄窄、心心脏脏瓣瓣膜膜成成形形术术后后、人人工工瓣瓣膜膜置置换换术术后后及及大大血血管管手手术术后后的的患患者者，RBCRBC由由于于机机械械摩摩擦擦及及撞撞击击出出现现破破裂裂，这这种种心心脏脏瓣瓣膜膜和和大大血血管管异异常导致血液动力学改变，使常导致血液动力学改变，使RBCRBC受到机械损伤，出现贫血。受到机械损伤，出现贫血。2 2微微血血管管病病性性溶溶贫贫：由由于于微微血血管管内内血血栓栓形形成成或或血血管管壁壁有有病病变变而而使使微微血血管管管管腔腔变变狭狭窄窄，RBCRBC通通过过时时受受到到过过多多推推挤挤、摩摩擦擦或或撕撕裂裂而而发发生生血血管管内内溶溶血血。常常见见于于溶溶血血尿尿毒毒综综合合征征、血栓性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、DICDIC和肿瘤等。和肿瘤等。3 3行军性血红蛋白尿：行军性血红蛋白尿：直立姿势的运动特别是长途行直立姿势的运动特别是长途行军、马拉松赛跑等，足底与硬而粗糙的地面长时间摩擦而军、马拉松赛跑等，足底与硬而粗糙的地面长时间摩擦而使浅表毛细血管内使浅表毛细血管内RBCRBC受撞击损伤出现血管内溶血。受撞击损伤出现血管内溶血。二、其他溶血性贫血二、其他溶血性贫血5 (二二)感染因素所致的溶贫感染因素所致的溶贫 多多种种微微生生物物及及寄寄生生虫虫感感染染可可引引起起溶溶贫贫，有有些些微微生生物物的的生生物物毒毒素素有有直直接接溶溶血血作作用用。常常见见的的细细菌菌性性感感染染有有产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌等等，病病毒毒性性感感染染可可见见于于柯柯萨萨基基病病毒毒、巨巨细细胞胞包包涵涵体体病病毒毒、EBEB病病毒毒等等感感染染，原原虫虫感感染染常常有有疟疟原原虫虫、弓弓形形虫虫等等感感染染。其其实实验验室室诊诊断断主主要要依依据据微微生生物物学学和和免免疫疫学学的的结结果果，直直接接发发现现感感染染的的微微生生物物，血血液液学学检查显示溶血试验阳性可诊断。检查显示溶血试验阳性可诊断。(三三)化学物质所致红细胞破坏化学物质所致红细胞破坏 许多有毒化学物质和药物可直接引起或诱发红细胞许多有毒化学物质和药物可直接引起或诱发红细胞破坏，患者出现溶血。按引起溶血的机制分为：破坏，患者出现溶血。按引起溶血的机制分为：有遗有遗传性缺陷者因某些药物诱发急性溶血，如传性缺陷者因某些药物诱发急性溶血，如G6PDG6PD缺乏症病缺乏症病人服用伯氨喹啉、不稳定血红蛋白病病人服用磺胺。人服用伯氨喹啉、不稳定血红蛋白病病人服用磺胺。药物相关的免疫性溶血性贫血。药物相关的免疫性溶血性贫血。苯、蛇毒等引起的红苯、蛇毒等引起的红细胞的破坏。细胞的破坏。6 各各类类增增生生性性贫贫血血的的共共同同实实验验室室检检查查特特点点是是增增生生性性贫贫血血骨骨髓髓象象。骨骨髓髓有有核核细细胞胞增增生生明明显显活活跃跃，粒粒红红比比例例减减低低，红红细细胞胞系系统统明明显显增增生生，以以中中幼幼及及晚晚幼幼红红细细胞胞增增生生为为主主，幼幼红红细细胞胞的的形形态态根根据据不不同同的的病病因因有有不不同同的的改改变变，缺缺铁铁性性贫贫血血红红细细胞胞胞胞浆浆量量减减少少，细细胞胞形形态态变变小小，溶溶血血性性贫贫血血红红细细胞胞可可有有异异形形性性等等。骨骨髓髓粒粒系系形形态态基基本本正正常常，比比例例相相对对减减少少。巨巨核核细细胞胞系系多多正常。正常。骨髓象以幼红细胞代偿性增生为主要表现的贫骨髓象以幼红细胞代偿性增生为主要表现的贫血诊断为增生性贫血。血诊断为增生性贫血。实验室诊断实验室诊断7 继发性贫血继发性贫血(secondary anemia)(secondary anemia)：也称症状：也称症状性贫血，是由原发病引起的一类贫血。贫血作为性贫血，是由原发病引起的一类贫血。贫血作为一种疾病症状可发生于许多疾病，继发于某类疾一种疾病症状可发生于许多疾病，继发于某类疾病的贫血可由于多种原因引起，如营养不良，铁病的贫血可由于多种原因引起，如营养不良，铁贮存减少、红细胞丢失或破坏过多及红细胞再生贮存减少、红细胞丢失或破坏过多及红细胞再生障碍，多种造血负调节因子抑制骨髓的造血功能障碍，多种造血负调节因子抑制骨髓的造血功能也可引起继发性贫血。也可引起继发性贫血。概概 念念第二节第二节 继发性贫血继发性贫血 8 1 1感感染染：急急、慢慢性性感感染染及及炎炎症症均均可可引引起起贫贫血血，如如支支扩扩、肺肺脓脓肿肿、肺肺结结核核、泌泌尿尿系系感感染染、亚亚心心、骨骨髓髓炎炎和和败败血血症症等等，风风湿湿病病、SLESLE等等非非感感染染性性炎炎症症多多合合并并贫贫血血。因因病病原原微微生生物物及及组组织织破破坏坏的的毒毒素素可可抑抑制制骨骨髓髓造血，造血，EPOEPO减少和铁代谢障碍是引起贫血的主要原因。减少和铁代谢障碍是引起贫血的主要原因。2 2肾肾病病：各各种种器器质质性性肾肾疾疾病病(如如慢慢性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、肾肾结结核核等等)引引起起慢慢性性肾肾衰衰导导致致贫贫血血，主主要要原原因因是是EPOEPO分分泌泌减减少少，红红细细胞胞丢丢失和破坏过多，红细胞生成受抑。失和破坏过多，红细胞生成受抑。3 3肝肝病病：大大多多数数慢慢性性肝肝病病患患者者常常出出现现贫贫血血合合并并症症。主主要要原原因因是是造血物质缺乏，骨髓造血功能降低，造血物质缺乏，骨髓造血功能降低，RBCRBC生存期缩短和出血。生存期缩短和出血。4 4恶恶性性肿肿瘤瘤：造造血血系系统统以以外外的的恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致的的贫贫血血，常常见见的的是是消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖系系肿肿瘤瘤。主主要要为为肿肿瘤瘤细细胞胞浸浸润润引引起起骨骨髓髓正正常常造造血血细胞增生减低、出血、感染和放细胞增生减低、出血、感染和放/化疗等原因。化疗等原因。5 5内分泌病：内分泌病：内分泌功能紊乱引起内分泌功能紊乱引起RBCRBC的造血功能受影响，出的造血功能受影响，出现贫血。主要见于甲状腺、肾上腺、垂体和性腺功能减低。现贫血。主要见于甲状腺、肾上腺、垂体和性腺功能减低。病病 因因9 血血象象：多多为为正正细细胞胞正正色色素素性性贫贫血血，少少数数病病人人可可为为小小细细胞胞低低色色素素性性贫贫血血(多多见见于于慢慢性性感感染染后后期期、恶恶性性肿肿瘤瘤)，少少数数肝肝病病患患者者可可为为大大细细胞胞性性贫贫血血。多多数数贫贫血血为为轻轻到到中中度度，网网织织红红细细胞胞可可增增加加、正正常常和和减减少少。白白细细胞胞和和血血小小板板可可正正常常，贫贫血血及及贫贫血血程程度度、红红细细胞胞的的形形态态、白细胞和血小板的量均可随原发病的不同有所不同。白细胞和血小板的量均可随原发病的不同有所不同。实验室诊断实验室诊断10 骨髓象：骨髓象：感染时骨髓有核细胞增生活跃，粒感染时骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例正常或增加，细胞形态基本正常。肾病性继发红比例正常或增加，细胞形态基本正常。肾病性继发性贫血骨髓增生受抑，红细胞系增生低下。肝病性继性贫血骨髓增生受抑，红细胞系增生低下。肝病性继发性贫血有核细胞增生活跃，可有巨大红细胞增多。发性贫血有核细胞增生活跃，可有巨大红细胞增多。恶性肿瘤性继发性贫血可为增生活跃的骨髓象，常见恶性肿瘤性继发性贫血可为增生活跃的骨髓象，常见肿瘤细胞的转移浸润，损害骨髓造血系统。内分泌病肿瘤细胞的转移浸润，损害骨髓造血系统。内分泌病性继发性贫血的骨髓象多正常。继发性贫血骨髓象可性继发性贫血的骨髓象多正常。继发性贫血骨髓象可表现为正常骨髓象，但可见嗜酸性粒细胞、浆细胞或表现为正常骨髓象，但可见嗜酸性粒细胞、浆细胞或淋巴细胞的反应性增多，这有利于与其他类型贫血进淋巴细胞的反应性增多，这有利于与其他类型贫血进行鉴别。骨髓细胞外铁多正常或增加，细胞内铁多减行鉴别。骨髓细胞外铁多正常或增加，细胞内铁多减少。少。11 明显的原发疾病的存在和排除其他类型的贫明显的原发疾病的存在和排除其他类型的贫血是诊断本类疾病的基础，通过病史、临床表现血是诊断本类疾病的基础，通过病史、临床表现和实验室检查可进行诊断。但应注意原发病表现和实验室检查可进行诊断。但应注意原发病表现不明显的病例，以免漏诊。小细胞低色素贫血应不明显的病例，以免漏诊。小细胞低色素贫血应与缺铁性贫血鉴别，本病血清总铁结合力多表现与缺铁性贫血鉴别，本病血清总铁结合力多表现为降低，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁多增加。为降低，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁多增加。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断12 在在贫贫血血诊诊断断过过程程中中一一般般应应包包括括三三大大步步骤骤：确确定定有有无无贫贫血血；确确定定贫贫血血的的程程度度；明明确确贫贫血血的的类类型型和和原原因因。通通过过RBCRBC、HbHb和和HctHct可可确确定定有有无无贫贫血血及及贫贫血血的的程程度度。根根据据血血细细胞胞形形态态特特点点、骨骨髓髓象象和和某某些些相相应应检检测测可可对贫血进行分类。对贫血进行分类。可根据红细胞指数等将红细胞分为正常细胞性贫可根据红细胞指数等将红细胞分为正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血、大细胞性贫血，再进行进血、小细胞低色素性贫血、大细胞性贫血，再进行进一步的鉴别诊断。一步的鉴别诊断。第三节第三节 贫血的鉴别诊断贫血的鉴别诊断 13MCVMCHMCHC增高正常降低大细胞性贫血正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血贫贫血血巨贫、MDS、红白血病、肝病等网红增高不增高溶贫、急性失血继贫、骨髓病性贫血、再 障 等IDA、铁粒幼贫、珠蛋白生成障碍性贫血等14 正细胞正色素性贫血为红细胞形态无明显改变的贫正细胞正色素性贫血为红细胞形态无明显改变的贫血，常见的疾病有再障、继贫、急性失血和溶血等，根血，常见的疾病有再障、继贫、急性失血和溶血等，根据网红计数、全血细胞分析、骨髓象检测可对各类正细据网红计数、全血细胞分析、骨髓象检测可对各类正细胞正色素性贫血进行初步鉴别。胞正色素性贫血进行初步鉴别。一、正细胞正色素性贫血的鉴别诊断一、正细胞正色素性贫血的鉴别诊断15 小小细细胞胞低低色色素素性性贫贫血血主主要要包包括括缺缺铁铁性性贫贫血血、珠珠蛋蛋白白生生成成障障碍碍性性贫贫血血、铁铁粒粒幼幼细细胞胞性性贫贫血血和和慢慢性性病病贫贫血血。根根据据血血清清铁铁、总总铁铁结结合合力力等等反反映映体体内内铁铁缺缺乏乏的的实实验验室室指指标标及及HbHb电电泳泳等等检检测测异异常常HbHb存存在在的的指指标标和和RBCRBC的的形形态态分分析析等等可可对以上的小细胞低色素性贫血进行鉴别。对以上的小细胞低色素性贫血进行鉴别。二、小细胞低色素性贫血的鉴别诊断二、小细胞低色素性贫血的鉴别诊断16 大大细细胞胞性性贫贫血血常常见见的的有有巨巨贫贫、MDSMDS、某某些些急急性性失失血血、某某些些溶溶贫贫、肝肝病病和和甲甲状状腺腺功功能能低低下下等等。根根据据网网红红计计数数和和骨骨髓髓幼幼红红细细胞胞增增生生的的情情况况，可可对对大大细细胞胞性性贫贫血血进进行行鉴鉴别别诊断。诊断。三、大细胞性贫血的鉴别诊断三、大细胞性贫血的鉴别诊断17 溶贫是非常复杂的一类综合征，其病种繁多，溶贫是非常复杂的一类综合征，其病种繁多，发病机制和病因各异，对其进行诊断和鉴别诊断都发病机制和病因各异，对其进行诊断和鉴别诊断都较困难。通过临床症状和体征、病史和家族史等信较困难。通过临床症状和体征、病史和家族史等信息的分析，可对多数溶贫进行初步诊断和鉴别诊断。息的分析，可对多数溶贫进行初步诊断和鉴别诊断。但仍有少数病例的病因和发病机制还不很明确，有但仍有少数病例的病因和发病机制还不很明确，有待进一步的研究。待进一步的研究。四、溶血性贫血的鉴别诊断四、溶血性贫血的鉴别诊断18191、概念：增生性贫血、继发性贫血。2、增生性贫血分类及实验室检查特点。3、继发性贫血的血象、骨髓象特点。4、贫血的实验诊断步骤。