糖尿病患者中医药健康管理服务记录表.doc
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1、中医药健康管理服务登记表1 档案编号:-中 医 体 质 辨 识 测 评 表 姓 名: 性别: 年龄: 岁 人群分类: 高血压( ) 糖尿病( ) 其 他: 请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。没有(主线不/历来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相称/多数时间)总是(非常/天天)(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不快乐,情
2、绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦急不安吗?(指遇事是否心情紧张)12345(7)您由于生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345(8)您容易感到胆怯或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)/身高2(m)1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28)5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?(不包含因周边温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?
3、(指比别人容易胆怯冬天或是夏天的冷空调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1历来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次碰到上述因素都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (涉及风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况
4、)12345(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反映)12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)1(腹围105cm或3.15尺)(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒适或者怕吃(喝)凉的东西吗?(
5、指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒适)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(假如自我感觉不清楚可由调查员观测后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观测后填写)12345体 质类 型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质得 分 判断结果:注:人群分类栏:在括号内打“”。填 表 人: 填表日期: 年 月 日中医药健康管理服务登记表2 档案编号:-中医药健康管理服务登记表姓 名: 性别: 年龄: 岁 联系电话: 人群分
6、类: 中医体质类型: 。日 期: 年 月 日 方 式: 1 门诊 2 家庭 3电话 情志调摄起居调摄饮食调养运动保健 季节养生推荐食疗方中医适宜技术保健其 他指导医生署名: 居民署名: 中医药健康管理服务登记表3 档案编号:- 糖尿病患者中医药健康管理服务登记表姓名: 性别: 年龄: 岁 日 期: 年 月 日 方 式: 1 门诊 2 家庭 3电话 现患症状 烦渴多饮,随饮随渴,咽干舌燥,多食善饥,溲赤便秘,舌红少津苔黄,脉滑数或弦数。 乏力,气短,自汗,动则加重, 咽干舌燥,多饮多尿,五心烦热,大便秘结,腰膝酸软,舌红或舌红暗,舌边有齿痕,苔薄白少津,或少苔,脉细弱。 乏力自汗,形寒肢冷,腰膝
7、酸软,耳廓焦干,多饮多尿,混浊如膏,或浮肿少尿,或五更泻,阳痿早泄,舌淡苔白,脉沉细无力。 肢体麻木或刺痛、头痛,胸痛,胁痛,半身不遂,面有瘀斑,唇色暗红。 辨证分型阴虚燥热 气阴两虚 阴阳两虚 血瘀兼证 调养原则养阴清热 益气养阴 温阳育阴 活血化瘀推 荐食疗方冬瓜汤:冬瓜250g,洗净切粒,煲汤,放入调料即可。菠菜拌藕片:菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者,洗净,入沸水中稍焯;鲜藕去皮切片,入开水氽断生;以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。杞蓣粥:山药、枸杞适量,加粳米,煮粥。三豆饮:绿豆、黑豆、赤小豆,煎汤服用。山药莲子羹:山药100g、莲子50g,同煮食用。归芪鸡:黄芪30g、当归1
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