吉林省监理资料表格版.doc

表A.4.01 总监理工程师任命书
工程名称

编号

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日

表A.4.02 工程开工令
工程名称

编号

致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日

表A.4.03 监理告知单
工程名称

编号

致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

表A.4.04 监理报告
工程名称

编号

致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为：
的《监理告知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：□监理告知单
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日

表A.4.05 工程暂停令
工程名称

编号

致： （施工项目经理部）
由于 因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。

规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.06 旁站记录
工程名称

编号

旁站的关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站发现的问题及解决情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日

表A.4.07 工程复工令
工程名称

编号

致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为： 《工程暂停令》，规定暂停施工的 部位（工序），经查已具有复工条件，经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.08 工程款支付证书
工程名称

编号

致： （施工单位）
根据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，批准支付该款项共计（大写） （小写： ）。

其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.09 项目监理机构审查报告
工程名称

编号

工程款支付审查内容及结果：

项目监理机构
专业监理工程师
年 月 日

表A.4.10 监理规划报审表
工程名称

编号

致： （建设单位）
现上报 工程的监理规划，请审阅。

项目监理机构：
总监理工程师：
年 月 日

致： （监理单位）
你单位上报的监理规划已审阅，意见如下：
□ 批准。
□ 不批准。
□ 应修改。
不批准的理由/修改建议：

建设单位： （公章）
负 责 人：
年 月 日

表A.4.11

__________________工程监理（ ）月份月报

建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　　
监理单位：　　　　　　　　　　　　　　　　
协议编号：　　　　　　　　　　　　　　　　
总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　
编制人员：　　　　　　　　　　　　　　　　
填报日期：　　　　　　　　　　　　　　　　

续表A.4.11
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

本月工程概况

本月工程形象进度完毕情况

工程质量情况

工程签证情况

续表A.4.11
协议其他事情解决情况

本月监理工作小结

下月监理工作打算

如填写内容过多，可加附页。

表A.4.12

工程监理竣工总结

监理单位： （公章）
协议编号：
总监理工程师：
日 期 ：

续表A.4.12
监理工作概况及监理委托协议的履行情况
工程名称

设计单位

建设单位

施工单位

建设规模

结构型式

工程投资
（万元）

开工日期

竣工日期

施工日历天数

监理组织机构设立、重要监理人员及变动情况：

投入监理设施：

监理协议履行情况（此栏内容较多可加附页）

续表A.4.12
监理工作成效
监理工程师对原材料、设备实验收批次
合格和批准使用的 批，占原材料、设备进场总批次的 %
监理工程师对进场的原材料取样见证次数
总计 次，占总取样次数的 %
监理工程师对工程所用砂浆、砼的试配及砂浆、砼试块制做和送检的取样见证次数
总计 次，占实验总次数的 %
监理工程师对本工程的分项工程按国家相应的验收标准抽检和复验的项数
总计 项，占分项工程的 %
监理工程师对施工单位的报验申请验收并签署意见的工程项数
总计 项，其中批准验收 项，
占 %，不批准验收 项，占 %
监理人员在施工过程进行平行检查和对关键部位、关键工序旁站监理的工作情况
填写平行检查记录和旁站监理卡共 张
监理机构组织召开的各类工地会议次数
总计 次，会议纪要总计 份
监理机构发给承包单位的监理告知单份数
总计 份，其中关于质量 份，
进度 份，其他内容 份。
监理工程师有关工程索赔的审核情况
承包单位提报值 元；
监理工程师最终审定 元；
监理工程师对工程进度的控制情况
审批各类工程进度计划 份
总监理工程师批准工程临时延期 天，
总监理工程师批准工程最终延期 天。
本项目承包单位工程结算提报值及监理工程师审定情况
承包单位提报值 元；
监理工程师最终审定 元；
与预算相比+/- 元。
本工程协议约定开工时间：
本工程协议约定竣工时间：
本工程实际开工时间：
本工程实际竣工时间：
本工程协议约定质量等级：
经监理机构核定质量等级

目的控制完毕情况及合理化建议实效：

续表A.4.12
监理工作其它情况

表A.4.13 工程平行检查记录
工程名称

编 号

施工部位

检查时间

检查项目：

检查依据：

检查方式：

问题及解决情况：

相关监理文献索引：

□ 检测报告
□ 检评记录
□ 监理告知单
□ 工程暂停令
□ 其它

监理工程师/监理员：
年 月 日

表A.4.14 见证取样和送检见证人员备案表
工程名称

编号

质量监督站

日期

检测单位

施工总承包单位

专业承包单位

见证人员签字

见证取样和
送检印章

建设单位（公章）

监理单位（公章）

表A.4.15

工 程 预 验 收 报 告

工程名称：
单位工程：
设计单位：
施工单位：
建设单位：
监理单位：
检查日期：

表A.4.15-1 预验收小组成员及其分工表
工程名称

编 号

姓 名
单 位
职 务
分 工

表A.4.15-2 工程预验收整改意见表
工程名称

编 号

整改内容及规定
专业监理工程师
日 期

验收组长（签字） 日期

表A.4.16 工程质量评估报告
工程名称

监理单位

工程地点

建筑面积（工程量）

工程类别

结构类型

层 数

工程监理人员
姓 名
专业
资格证书编号
总监理工程师

监理工程师

监理工程师

监理工程师

见证取样员

监 理 范 围

工程监理
资料
1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

工程质量评估内容
各分部工程中间验收情况

地基及主体工程质量评价

续表A.4.16
监 理 对 工 程 质 量 的
实 测 情 况

工 程 质 量
保 证 资 料
审 核 情 况

工 程 外 观
质 量 及 使 用 功 能 等 方 面 综 合 评 述

工 程 质 量
问 题 处 理
情 况

结 论

总监理工程师 （签字）

公 章

单位技术负责人 （签字） 年 月 日

表A.4.17 监理资料移交书
工程名称

编号

移交单位向接受单位移交工程监理资料共计 盒。
其中涉及文字材料 册，图样资料 ，其它材料 ，另交竣工图光盘 张。（移交单位可根据资料具体移交内容进行调整）

附：移交明细表

移交单位（公章）：
接受单位（公章）：
项目负责人：
部门负责人：
移 交 人（签字）：
联系电话：
接 收 人（签字）：
联系电话：
移交时间： 年 月 日
接受时间： 年 月 日