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产科计划性剖宫产临床路径.doc
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计划性剖宫产临床路径 (2009版) 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1.骨盆及软产道异常; 2.胎儿因素; 3.羊水过少; 4.头盆不称; 5.高龄初产妇; 6.慢性胎儿窘迫; 7.有影响阴道分娩的各种合并症; 8.孕妇及家属要求。 (四)标准住院日为9 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者; 2.孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。 1.血、尿常规; 2.凝血功能; 3.感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 4.其他根据病情需要而定。 (七)选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行; 2.抗菌药物选择第一代头孢类; 3.预防性用药时间为断脐后使用。 (八)手术日为入院第 2天。 1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合; 2.手术方式:子宫下段剖宫产术; 3.术中用药:缩宫素10-20μ,抗菌药物; 4.输血:必要时输血; 5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 (九)术后住院恢复≤7 天。 1.必须复查的检查项目:血常规,尿常规; 2.术后用药:抗菌药物,缩宫药物; 3.预防性抗菌药物:第一代头孢类,术后72小时内停止使用。 (十)出院标准。 1.一般状况良好,体温正常; 2.血、尿常规基本正常; 3.切口愈合良好; 4.少量阴道出血。 (十一)有无变异及原因分析。 1.孕妇原因延期手术; 2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多; 3.并发产褥感染; 4.切口延期愈合。 二、计划性剖宫产临床路径表单 适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ≤9 天 时间 住院第1天 住院第2天(手术日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 完成产科入院记录 □ 常规辅助检查 □ 上级医师查房与分娩方式评估 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 签署“手术知情同意书” □ 签署“输血知情同意书” □ 完成麻醉科“麻醉知情同意书” □ 完成“术前准备” □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 □ 手术(剖宫产术) □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 □ 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 产科常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □ 胎儿超声及脐带血流检查 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 必要时配血、备血 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 禁食水12小时后流食 □ 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2/日 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规: □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿油浴 1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: □ 低流量吸氧(术后) □ 维生素K1 5mg im □ 注射卡介苗及乙肝疫苗 主 要 护 理 工 作 □ 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) □ 入院护理评估 □ 静脉取血 □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 □ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 □ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 随时观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第3天(术后第1日) 住院第4日(术后第2日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 排气后半流食 □ 测血压1次/日 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: 拔除留置导尿管 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 主 要 护 理 工 作 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第5日(术后第3日) 住院第6-9日(术后第4-7日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 主 要 护 理 工 作 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施) □ 夜间巡视 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名- 配套讲稿:
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