延迟取卵补救措施对空卵泡综...精-胚胎移植妊娠结局的影响_潘丹.pdf

：【收稿日期】；【修回日期】【基金项目】陕西省中医药管理局科研课题（临床类研究课题）（）【作者简介】潘丹，女，陕西渭南人，硕士，主治医师，生殖医学专业（通讯作者）延迟取卵补救措施对空卵泡综合征患者体外受精胚胎移植妊娠结局的影响潘丹，杨杰，文雯，王磊，王瑞，孟彬，于玲，师娟子，周寒鹰（西北妇女儿童医院，西安 ）【摘要】目的探究 取卵周期中，当发生空卵泡综合征时，采取延迟取卵补救措施对妊娠结局的影响。方法本研究为回顾性队列研究。收集 年月至 年 月期间在西北妇女儿童医院行 助孕患者的资料（共 个周期）。当取卵日穿刺枚卵泡未获卵时，根据是否延迟取卵将患者分为正常取卵组（不暂停取卵手术，继续完成全部目标卵泡穿刺）个周期和延迟取卵组（暂停取卵手术，测血清 时，延迟再次穿刺剩余目标卵泡）个周期。比较两组患者的一般资料、促排卵及胚胎发育情况、鲜胚及冻胚移植妊娠结局，并采用 回归分析累积活产率的影响因素。结果延迟取卵组患者的年龄、不孕年限、促排卵方案、预计获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、提前排卵率、授精失败率、无可用胚胎率与正常取卵组比较均无显著性差异（均 ）；延迟取卵组患者的实际获卵数（）（）、卵数（）（）显著高于正常取卵组（）。两组鲜胚移植周期及冻胚移植周期的单胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植优胚比例及活产率均无显著性差异（均 ）。两组累积活产率比较，延迟取卵组的累积活产率略高于正常取卵组，但尚无显著性差异（）。通过 回归分析校正混杂因素后提示实际获卵数与累积活产率之间存在显著正相关（），实际获卵数越多，累积活产率越高。结论当取卵日穿刺枚卵泡未获卵时，可延迟再取卵，可以获得更多的卵子尤其是成熟卵子，可能间接提高累积活产率。【关键词】空卵泡综合征；延迟取卵；体外受精卵胞浆内单精子注射；胚胎移植；妊娠结局【中图分类号】【文献标识码】，【】：，（，）（；，），生殖医学杂志 年月第 卷第期 ：，（），（）（）（）（）（），（），（），（），：，：；（，（）：）空卵泡综合征是一种在体外受精卵胞浆内单精子注射（）过程中没有成熟卵母细胞被取出的现象。在自然周期及 促排卵周期均可能发生，其发生率为 。虽然发生率很低，但目前仍是临床上面临的棘手问题。年，等首次将这一现象具体分型，提出真性空卵泡综合征与假性空卵泡综合征的概念。假性空卵泡综合征通常被认为是由外界因素如人为或药物使用不当所造成的取卵日 较低（），不能取到卵母细胞。目前已有多篇文献报 道 可 以 再 次 补 救 注 射 药 物 后 继 续 取卵。当取卵日血清 而未获卵者被定义为真性空卵泡综合征。真性空卵泡综合征病因机制比较复杂且预后不佳。尽管目前大多数研究认为在 周期中，空卵泡综合征无法被提前预知。即使前次 周期发生空卵泡综合征，并不能代表再次取卵会出现相同情况。亦有研究认为，对于空卵泡综合征患者，再次 助孕时通过双扳机可以改善获卵率，达到较好的妊娠结局，。但是，在 扳机药物及时机正确的前提下，当取卵时穿刺数枚卵泡持续未获卵时，该如何采取补救措施，目前国内外并没有统一的定论。因此，本研究回顾性分析了我中心 周期中取卵日获卵差的患者，探索延迟取卵是否可以改善患者的预后。资料与方法一、研究对象及分组回顾性分析从西北妇女儿童医院生殖医学中心数据库导出的 年月至 年 月期间在我院行 助孕患者的临床资料。研究对象纳入标准：（）治疗周期取卵日预计获卵数枚；（）取卵日穿刺至少枚 卵泡且反复冲洗未获卵者；（）延迟取卵患者取卵当日 。按照纳入标准，本研究共纳入取卵时获卵差的患者 例（个 周期）。当穿刺枚卵泡未获卵时，根据是否选择延迟取卵将患者分为正常取卵组（不暂停取卵手术，继续完成全部目标卵泡穿刺）个周期和延迟取卵组（暂停取卵手术，测血清 时，延迟再次穿刺剩余目标卵泡）个周期。比较两组患者的一般资料、生殖医学杂志 年月第 卷第期促排卵及胚胎情况、鲜胚及冻胚移植妊娠结局。本研究通过我院生殖医学伦理委员会审核（医伦会审 第 号）。二、研究方法 促排卵方案及黄体支持：所有患者在促排卵 后当至少个卵泡直径 或个卵泡直径 时，予皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（艾泽，默克雪兰诺，英国）或注射用绒促性素（，珠海丽珠制药）扳机。扳机后 在阴道超声引导下穿刺采卵。拟新鲜周期移植的患者，于取卵日开始黄体支持，根据患者年龄、病史和本周期胚胎发育情况，移植个第天（）或 胚胎。胚胎移植后 血 为 阳性，胚 胎 移 植 后周超检查宫腔内见孕囊及胎心搏动者为临床妊娠，妊娠 周及以上娩出存活胎儿者为活产。移植完本次取卵周期所有胚胎后的活产定义为累积活产。空卵泡综合征补救措施：取卵日穿刺至少枚 卵泡且反复冲洗未获卵者，充分告知患者取卵情况及后续可以选择的补救治疗方案：继续正常取卵或暂停手术后检测 水平确定下一步取卵时间。由于空卵泡综合征目前并无统一且有效的补救措施，而延迟取卵存在提前排卵的风险且再次手术医疗费用会增加，故应充分告知患者具体情况，建议患者根据自身实际来选择。主要参数及标准：延迟取卵组患者同一日经历了两次取卵手术，计为个取卵周期；受精失败率受精失败周期数总受精周期数 ；无可利用胚胎率 无可利用胚胎周期数总受精周期数 ；提前排卵率提前排卵周期数总促排周期数 ；活产率 活产周期数移植周期数 ；累积活产率累积活产周期数总取卵周期数 。按照 卵裂期胚胎评分系统评估 胚胎质量，级、级和级胚胎视为可用胚胎，级和级胚胎视为优质胚胎。可利用囊胚为期，内细胞团和滋养层细胞评级至少包含一个“”及以上；可利用囊胚为期，内细胞团和滋养层细胞评级至少包含一个“”及以上。三、统计学方法应用 统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差（?）表示，组间比较采用独立样本检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）（，）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以构成比或率（）表示，组间比较采用检验；累积活产率的影响因素分析采用 回归分析。表示差异有统计学意义。结果一、两组间一般资料、促排卵及胚胎情况比较延迟取卵组患者的体质量指数（）和多囊卵巢综合征（）占比显著低于正常取卵组（）；两组间平均年龄、不孕年限、基础窦卵泡数（）、子宫内膜异位症（）占比等比较均无显著性差异（）（表）。表两组间一般资料比较（），（）组别周期数年龄 （）不孕年限原发不孕 基础 （）延迟取卵组 （）正常取卵组 （）组别周期数不孕因素排卵障碍输卵管因素合并 男方因素不明原因合并 延迟取卵组 （）（）（）（）（）（）正常取卵组 （）（）（）（）（）（）注：与正常取卵组比较，。延迟取卵组患者的实际获卵数、卵数（周期）显著高于正常取卵组（）；两组间 用量及用药天数、日 及孕酮（）水平、预计获卵数、提前排卵率、受精失败率、可用胚胎数、无可用胚胎率及优质胚胎数等均无统计学意义（均 ）（表）。生殖医学杂志 年月第 卷第期表两组间促排卵及胚胎情况比较（），（，），（）组别周期数促排方案拮抗剂长方案超长方案其他方案 天数延迟取卵组 （）（）（）（）正常取卵组 （）（）（）（）组别周期数 用量 启动量 日（）（）授精延迟取卵组 （）正常取卵组 （）组别周期数 授精预计获卵数实际获卵数卵数 数延迟取卵组 （）正常取卵组 （）组别周期数可用胚胎数优质胚胎数提前排卵受精失败无可用胚胎延迟取卵组 （，）（，）（）（）（）正常取卵组 （，）（，）（）（）注：与正常取卵组比较，。二、两组间妊娠结局比较正常取卵组共 个周期进行鲜胚移植，延迟取卵组共 个周期行鲜胚移植；两组患者鲜胚移植周期的单胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植优胚比例及活产率等均无显著性差异（）（表）。正常取卵组和延迟取卵组均有个冻融胚胎移植（）周期；两组患者 周期的单胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植优胚比例及活产率等均无显著性差异（）（表）。两组患者的累积活产率比较，延迟取卵组的累积活产率略高于正 常 取 卵 组，但 尚 无 显 著 性 差 异（）（表）。表两组患者鲜胚移植周期妊娠结局比较（）组别移植周期数移植胚胎数移植胚胎类型个个 胚胎 囊胚移植优胚比例活产率延迟取卵组 （）（）（）（）（）（）正常取卵组 （）（）（）（）（）（）表两组患者 周期妊娠结局比较（）组别移植周期数移植胚胎数移植胚胎类型个个 胚胎 囊胚移植优胚比例活产率延迟取卵组 （）（）（）（）（）（）正常取卵组 （）（）（）（）（）（）表两组患者的累积活产率比较（）组别周期数累积活产率延迟取卵组 （）正常取卵组 （）三、累积活产率影响因素的 回归分析在校正了年龄、不孕年限、启动量、用量及天数、是否延迟取卵等混杂因素后，实际获卵数越多累积活产率越高，二者呈显著正相关（）（表）。生殖医学杂志 年月第 卷第期表累积活产率影响因素的 回归分析影响因素 值延迟取卵组 正常取卵组 （，）女性年龄 （，）（，）（，）基础 （，）不孕年限 （，）合并 （，）启动量 （，）用量 （，）天数 （，）预计获卵数 （，）实际获卵数 （，）注：。讨论空卵泡综合征的发生率虽然很低，但是这部分患者往往结局较差，给患者及家庭带来极大的经济负担及精神压力。目前关于空卵泡综合征的发病机制仍未明确，且这类人群无法在 取卵之前被预测性地识别。这可能和发生率太低，无法进行大样本的对照研究有关系。目前认为空卵泡综合征可能的发病因素有：（）与基因变异及遗传有关 ，如黄体生成素绒毛膜促性腺激素受体（）、透明带（）等基因突变后，外源性重复给予 并不能改善妊娠结局 ；（）与卵巢储备功能下降及卵母细胞老化有关，；（）由于颗粒细胞凋亡机制受损，导致卵母细胞功能障碍；（）与 生物活性的内在缺陷和功能失调相关。早在 年就有学者报道，足够的 暴露时间可以促使卵母细胞卵丘复合体与卵泡壁分离，从而成功获卵。亦有研究认为注射 后 未获卵可能和卵子成熟延迟有关，而不应该被盲目诊断为空卵 泡 综 合 征。对 于 周 期 中，正 常 注射后 首次取卵穿刺数枚卵泡未获卵者，延迟后再次取卵，其中 的患者可以获得理想数量的卵子；但是该研究只随访到了获卵数，没有涉及在等待过程中是否提前排卵及活产率等结局。有研究证实，补救性的增加 注射，或者前次 周期无获卵人群再次 周期中延迟至注射 后 取卵，患者的成熟卵子数、数、可用胚胎数均有提高，首次 活产率达到 。但其中一项研究仅包含 例患者，且为自身前后对照研究，故研究结论存在一定局限性。另有研究认为，对前次 无获卵者，通过 和促性腺激素释放激素激动剂（）双扳机，亦可以促进卵母细胞成熟，从而获得成熟卵子，但是目前这种方法仅为个案报道 。本研究纳入 例空卵泡综合征患者，分析延迟取卵是否改善获卵数及妊娠结局。研究结果显示，与正常取卵组相比，延迟取卵组的实际获卵数、卵数均显著增高。虽然相较于延迟取卵组，正常取卵组患者存在 高、合并 比例高等可能导致空卵泡的高危因素 ，但通过回归分析校正这些混杂因素后，仍提示伴随实际获卵数的增加，累积活产率亦更高，因此认为通过延迟取卵的策略，可以增加实际获卵数，从而提高累积活产率。这可能是因为 充分作用于颗粒细胞后再取卵，促进了卵母细胞减数分裂，卵丘细胞完全扩张并从卵泡壁上分离，从而增加实际获卵数及提高累积活产率。患者进行 助孕时，延迟取卵可以获得较好的妊娠结局。有研究认为 患者在 注射后 取卵，可以提高卵泡中 的表达，促进卵母细胞成熟，提高卵母细胞的质量、受精能力及胚胎发育潜力，从而获得更多的优质胚胎。若 患 者 需 采 取 卵 母 细 胞 体 外 成 熟（）时，在 作用后 取卵，卵母细胞成熟率更高。对于 患者，延长 暴露时间至 ，可促使卵母细胞复合物与卵泡壁充分分离，增加获卵数，且能促进卵母细胞成熟、核质同步化，从而改善卵子及胚胎质量，最终改善新鲜周期的临床妊娠率。本研究中正常取卵组 患者多，实际获卵数及 卵数均比延迟取卵组少，这可能和取卵时机不恰当有关。由于样本量较 少，接 下 来 需 要 继 续 扩 大 样 本 量 进 一 步研究。延迟取卵本身并未影响子宫内膜的容受性。生殖医学杂志 年月第 卷第期 等 认为新鲜周期移植 囊胚后妊娠率下降可能与子宫内膜胚胎发育不同步有关。而本研究中，两组患者鲜胚移植周期活产率相似，其原因可能是虽然延迟取卵组患者获卵、授精、胚胎发育均落后，但其鲜胚移植时间并未推后，故子宫内膜与胚胎的同步性并未受到影响。促排卵方案本身与空卵泡的发生尚无确切定论。等 分析了 例 助孕患者，认为拮抗剂方案空卵泡的发生率达 ，高于激动剂等其他 促排 卵 方 案（）。然 而，等 分析了 例供卵周期患者，发现与正常获卵组相比，空卵泡患者中拮抗剂方案占比高达 ，但两组促排卵方案比较并无统计学差异（）。本研究中，两组患者拮抗剂方案的占比均高（），差异亦无统计学意义（）。综上所述，患者助孕取卵过程中穿刺数枚直径 卵泡无获卵时，可考虑延迟后再次取卵，可以获得更多的卵子，继而增加累积活产率。虽然本研究将累积活产率作为检验延迟取卵方案效果的结局指标，可信性更高，结论更可靠，但本研究作为回顾性分析，仍存在选择偏倚、混杂因素较多、治疗过程中的异质性等问题，加上此类患者数目较少且不好提前识别，因此，未来需要更多的高质量研究进一步探讨验证。【参考文献】，：，：，：？，：，：，：，：，：，“”：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，（），：，？，：，：，：，生殖医学杂志 年月第 卷第期“”：，：，（），：，：，：（），：，：，：，：（），：，：，：，：，：，：刘少华，包莉莉，吴小华，等 过程中延长 暴露时间对 患者临床结局的影响现代妇产科进展，：，：，：，：编辑：张蔚生殖医学杂志 年月第 卷第期