骨与关节常见病影像诊断.ppt

骨关节常见病影像学诊断中国石油中心医院 杨景震制作2015 内 容骨关节疾病影像检查与诊断概念的更新影像检查选择与相互补充常见病影像解读简述髋关节撞击综合征浅谈骨关节影像学诊断的理念更新X线时代甚至CT问世后没有听说过的：骨髓水肿，是怎么回事？它在疾病诊断中的意义?（能列举几类疾病吗？）虽然不特异，却是疾病影像学诊断中敏感的征象影像检查的多元化，使得对一些疾病的认识，更深入，举几个例子：髋部疼痛1、炎性疾病（感染、TB、肿瘤、骨关节病.）2、强直性脊柱炎、类风湿3、股骨头缺血性坏死4、髋臼发育不良3、其他？一种往往被忽略的一种疾病（撞击综合征）MRI软组织分辨率高，使得骨-软组织的病变同时显像，信息多（感染、肿瘤、外伤），诊断信任度高。现今的骨与关节影像与传统的含义不同计算机的三维重建技术，病变影像直观（类风湿、强脊炎、椎体的退变、绒毛结节性滑膜炎等）病理的影像特征更丰富。使得经验医学逐渐地弱化。“骨髓水肿”这一词，是随着MRI的应用而出现，即只有做MRI才能发现骨髓水肿的存在，因为MR检查对水很敏感，故显示骨髓水肿具有特征（T2WI压脂上白，在T1WI上黑），并直接可作出诊断。其他影像检查不能够发现或诊断骨髓水肿（包括X线片、CT、PET-CT、超声等）。“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独立的疾病。它的出现可见于：骨感染性疾病；骨关节外伤；肿瘤；骨的缺血性疾病；骨关节免疫性疾病；退行性骨关节病；血液疾病；代谢或中毒等。由于感染、损伤、肿瘤、缺血、中毒等病理情况造成病变区骨组织中水成分增多。“骨髓水肿”对疾病的意义：病变处于新鲜性、早期，或者是该病的进展期、活动期。一些“骨髓水肿”随着治疗或疾病转归而消失，提示疾病好转；有的“骨髓水肿”随着病情的进展会加重，比如严重的感染、恶性肿瘤等。关于骨髓水肿Positivecorrelationofbonemarrowedemainhistopathologicalassessmentandmagneticresonanceimaging.(a)Magneticresonanceimaging(T2sequence)ofazygapophysealjointwithbonemarrowedema(cyanarrow).(b)Hematoxylinandeosinstaining,revealingdenseinfiltrationsofmononuclearcells(yellowarrow)andinterstitialbonemarrowedema(redarrow).（ArthritisResTher.2006V8N5）MR的骨髓水肿与病理对照T2WI以AS为例AS的椎小关节水肿MR图（蓝箭）病理图女，31岁膝关节感染T10、11椎体结核 骨髓水肿脊椎转移：仅信号异常，没有椎骨形态异常脊椎转移：仅信号异常，没有椎骨形态异常检查有无转移瘤，CT阴性骨髓水肿转移瘤早期阶段：瘤细胞替代骨髓，并致骨髓中游离水增多，仅骨髓侵润而先于骨破坏MR外伤性骨髓水肿平片CT终板炎：骨髓水肿骨髓水肿免疫性疾病：骨髓水肿，CT看不见伴随的腱鞘滑膜炎骨髓水肿 新鲜骨折椎体出血CT三维重建用于立体地显示骨折 多种影像技术的优势与互补X线检查依然作为基本的、常规检查手段CT检查：钙化病变，骨微小结构的显示MRI（骨、关节、软组织）T2WI对水的敏感性、DWI以及多序列的信号变化核素扫描：实用意义？发现异常的摄取怎么办？还需知道：CT空间及时间分辨率高，而密度分辨率不及MR；不可忽视辐射对敏感脏器的危害以下看一看影像学检查互补避免误诊的病例椎体转移灶仅信号异常，没有椎骨形态异常椎体转移灶仅信号异常，没有椎骨形态异常因此CT检查阴性相对平片和CT而言，椎体转移瘤早期阶段仅仅是MR敏感T2T1T2轴位CTX线平片（注意：MR反映的是病变区骨与软组织的两种信息）肱骨的骨转移瘤源自肺癌骶髂关节结核：平片或骶髂关节结核：平片或骶髂关节结核：平片或骶髂关节结核：平片或CTCT诊断比较容易，诊断比较容易，诊断比较容易，诊断比较容易，但是当前疾病的程度判断呢？但是当前疾病的程度判断呢？但是当前疾病的程度判断呢？但是当前疾病的程度判断呢？女，2岁。左髋部疼痛，3个月，近日加重。你能诊断什么病？色素沉着性绒毛结节性滑膜炎掌骨结核伴病理骨折患者，女43岁，患者手部不适两个月，拇指肿，胀，局部疼痛和功能障碍。近日因外伤就诊。三中检查中各自的病理信息都有哪些？其诊断价值？核素明显异常浓聚：转移瘤？诊断很容易吗？CT图椎体后缘离断症，或称为腰椎后缘软骨结节（LPMN），由于也可见于颈椎、胸椎，称为椎体后缘软骨结节。指青少年时期，髓核组织经破裂的椎体终板突入椎体后缘松质骨内，最终使椎体后缘小骨块与椎体分离并向椎管内突出，压迫脊髓或神经的一种病变。单纯的MR检查（若不注意脂肪化的凹陷缘）极易误诊为单纯的椎间盘突出。骨梗死三种检查，可能会有三种结果女，45岁，患淋巴瘤3年，近期腿酸通过以上的病例影像解读，对骨关节疾病不同影像的应用价值当有所认识：其一，多种影像学检查的互补性在于展示更多的病理学的影像信息，增加诊断的信任度，减少误诊、漏诊。其二，成像原理、优（劣）势；影像所见与病理的关联；病理的影像与临床的关联骨关节常见病影像诊断复习正常颈椎 MR表现复习正常胸椎 MR表现复习正常腰椎MR表现椎间盘突出颈髓损伤、软化灶T1WI脑脊液信号T1WI为等信号脊椎关节病T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型黄韧带肥厚正常小关节毁损固有性椎管狭窄2010-2月影像检查。女，46岁。右侧踝部疼痛2月，近来加重。体温低热，其余各项检查无阳性发现。2010-3月影像学复查。2010-5月影像复查CT检查MRI检查女，57岁，无明原因右髋疼痛20天，无任何外伤史，不发热，常规临床检验阴性4月19日MRI6月10日复查MRI6月-11日平片应力性骨折（衰竭骨折）双侧股骨头缺血性坏死双线征膝关节的关节软骨、半月板及韧带级信号：撕裂级信号：撕裂级信号：级信号：退变或损伤退变或损伤级信号：级信号：退变退变半月板病理信号分级前交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂 1损伤2损伤3损伤轻度损伤，韧带稳定局部松弛，部分纤维连续完全断裂胫侧副韧带损伤半月板后根撕裂伴外侧脱位半月板桶柄样撕裂“双后交叉韧带征”半月板囊肿滑膜囊肿男，35岁，左膝关节痛并屈曲受限半年。MR诊断滑膜囊肿2012-5平片男，26岁，右膝关节痛5年。一直在骨科门诊治疗，平片看到什么？股骨下端、胫腓骨近端灶性混杂密度区2015年5月MRI关节滑膜明显增厚，骨端多灶分布的骨髓水肿及骨侵蚀骶髂关节MR骨髓水肿，B-27检查处于上限。临床诊断：强脊炎综合影像所见你诊断什么病？椎小关节水肿女，16岁。腕关节软组织肿胀，腕关节滑膜增厚伴腱鞘滑膜炎（腱鞘积液、腱鞘增厚，箭示）T1WIT2WI增强T2WI 增强类风湿性关节炎Romanus病灶双侧骶髂关节病变男，54岁，强脊炎男，27岁，B27阳性腰椎新旧病变（Anderson病灶）骶髂关节、髋关节AS病变内生性软骨瘤这一例与前例有何不同？髋关节撞击综合征又称股骨髋臼撞击综合征femoroacetabularimpinglmentSyndrome，FAI近年来，国际关节外科临床研究的热门话题。FAI-导致髋关节骨关节炎的致病机制是-疼痛，症状隐痛，病程缓慢，髋关节畸形不重。多发生在爱好运动的中青年人。FAI定义以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端和髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性变化。引起髋关节慢性疼痛。髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限，最终为髋关节骨性关节炎。BrandAClinOrthopRelatRes2009.467（3）FAI是由于股骨近端和髋臼边缘关系异常而致股骨头、颈与髋臼在正常活动范围内出现了撞击，髋臼或股骨头边缘的软骨出现了损伤而导致的综合征（有先天的因素，也有后天原因）中国骨肿瘤骨病 2011-10-5FAI临床症状髋髋关关节节疼痛：疼痛：腹股沟处疼痛或臀部深处痛。也有大腿前方或膝关节疼痛为首发症状。疼痛性疼痛性质质：隐痛、酸胀感、起步时疼痛。长距离行走后疼明显，半路行走疼不明显，关节闪痛、关节绞锁，关节弹响。张洪等 中华关节外科杂志 2009.6FAI骨科检查大部分髋关节活动度基本正常典型体征：典型体征：所有的髋关节极度屈曲内旋或外旋位可引发髋疼内旋受限外旋受限80%“4”字征阳性（髋疼或外展外旋受限）屈伸髋时可触及髋关节弹响分型凸轮撞击型（cam-type）：图B,股骨头、颈间的凹陷不足钳夹撞击型（pincer-type）：图C髋臼解剖异常1、髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾2、髋臼过深3、髋臼前突混合型：图D,最多见FAI：凸轮撞击型（cam-type）影像学表现：股骨头、颈间的凹陷不足，可伴局部的骨质增生、硬化、囊变部位：前外股骨头、颈交界区。股骨头颈凹陷减少，呈所谓“手枪柄”样畸形手枪炳形股骨双侧股骨头手枪炳样畸形，髋臼骨质增生，软组织钙化侧位：股骨头颈交界处的骨性隆起MR：凸轮撞击型FAI-并盂唇撕裂 CT重组凸轮撞击型FAI的CT、MR表现AlphaangleCamtypeFAI（凸轮撞击型）Usedasanobjectiverepresentationoftheprominenceoftheanteriorfemoralhead-neckjunction.Abnormalisgreaterthan50degreesNormalAbnormal平片MR髋臼唇撕裂：MRM/30 平片对照撕裂再说另一种类型的FAI：钳夹撞击型（pincer-type）正位平片、CT横断面显示髋臼后倾尤其是上1/3的后倾阳性交叉征（8字征）髋臼过深：髋臼线位于髂坐线（红箭）内侧髋臼突出：更内侧（黄箭）成人：男性3mm;女性6mm儿童：男性1mm;女性3mmFAI：钳夹撞击型（pincer-type）股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性，通常以骨化形式表现钳夹撞击型FAI髋臼加深，髋臼盂唇撕裂髋臼缘骨质增生，过度包绕股骨头混合型：大部分FAI病例为混合型常规MRI:基本形态学表现同X线所见对髋臼盂唇和软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性其它表现：股骨颈疝窝关节积液及滑膜增生骨髓水肿MR关节造影优于常规MR：了解关节盂的完整性；盂唇撕裂后，造影剂进入并在撕裂部位出现带状带状的高信号。显示关节软骨实质的轮廓的异常和信号变化。MR检查获得更多的信息髋关节MR造影正常盂唇髋臼发育不良FAI（撕裂的盂唇）软骨下囊变、坏死髋关节发育不良（软骨骨碎片）FAI（髋臼过度覆盖）髋关节腔MR造影MR关节造影：关节软骨损伤MR关节造影：盂唇损伤，股骨头颈交界处骨质增厚盂唇损伤，角增大髋臼唇骨化，股骨颈疝窝形成关节软骨损伤钳夹撞击型FAI髋臼加深，髋臼盂唇撕裂局部放大总结：对中青年人的髋部疼痛需要注意对中青年人的髋部疼痛需要注意 FAI可能。可能。X线平片，正位、是否变窄1、股骨颈上缘凹陷是否存在2、髋臼线是否内凸3、髋臼缘是否增生或骨化4、关节间隙是否狭窄5、有无“8字征”CT检查：多方位重组1、有无髋臼后倾的直接表现2、其他的相似于平片异常所见MR检查：注意加扫股骨颈长轴位。需要注意：1、有无形态学改变（股骨头、颈、髋臼、软骨）2、有无信号异常（骨、软骨、髋臼、软组织）3、关节造影：盂唇撕裂、软骨损伤ThankYouforyourattention!