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失眠就知道给安眠药？两张图教会你诊疗！
2018-05-29 来源：医脉通
关键词： 失眠 睡眠障碍 诊疗

作者：陈智鹏
本文为作者授权医脉通发作，未经授权请勿转载。

失眠症是临床最为常见的睡眠障碍，成人中符合失眠症诊断标准者高达10%～15%。且失眠症往往呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。

临床上遇到有失眠症状的患者，常会按患者意愿直接开具安眠药或未重视失眠症状，缺乏对失眠症的全面规范的认识和处理。

失眠症指以频繁而持续的入睡困难和/（或）睡眠持续困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。

完成诊断和治疗方案制定前需对患者睡眠状况进行评估。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主？这些表现随着时间如何演变？

失眠症的评估及诊断

需要注意，客观评测工具，包括多导睡眠图（PSG）、多次睡眠潜伏期试验（MSLT）和体动记录检查，并非失眠常规检查。当合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。

短期失眠症往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。正是由于失眠有慢性化、复发性的特点，所以短期失眠症患者需要积极进行治疗，慢性失眠症患者需要进行规范性治疗。

失眠症的治疗

失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和结合以上几种方法的综合治疗。选择治法流程如下：

短期失眠障碍：首先进行睡眠卫生教育，预防和纠正不良睡眠行为和观念，同时处理诱发因素，必要时辅助药物治疗，仅对部分患者有效，仍有部分患者进展为慢性失眠障碍。

慢性失眠障碍：首先重新进行睡眠卫生教育，评价不良睡眠行为和观念；其次考虑治疗方案的有效性和成本，以及患者意愿（愿意接受药物治疗还是非药物治疗），临床医师能否驾驭和把握非药物治疗等。

应强调的是，无论采用药物治疗还是认知行为疗法等非药物治疗还是二者联合应用，了解患者睡眠行为以及睡眠观念和态度均不可或缺。

药物治疗需注意

在药物应用中，有以下几点值得注意：

1. 对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。首选非苯二氮䓬类药物（NBZDs），对正常睡眠结构破坏较少。

2. 如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短—中效的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）或者褪黑素受体激动剂。

3. 长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：不提倡药物连续治疗，提倡NBZDs药物间歇治疗（推荐每周 3～5 次）或按需治疗，同时建议每4周进行1次评估。

4. 抗组胺药物、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不适用慢性失眠的治疗。

5. 失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病。

6. 慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合短效苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。

7. 避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹。减量的方法有减少用药量或变更连续治疗为间歇治疗。

8. 老年患者首选非药物治疗手段，尤其强调接受认知行为治疗。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或无法依从非药物治疗是，可以考虑药物治疗，推荐应用非苯二氮䓬类药物（NBZDs）或褪黑素受体激动剂。

9. 哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁药物需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿。推荐采用非药物干预手段治疗失眠。

10. 中医治疗失眠在国内临床应用广泛，中医药治疗、针灸疗法、电针疗法均有循证医学证据，但处方最好由有中医专业资质的医生开具。

在失眠治疗过程中应每月评价1次；每6个月、病情复发或波动、疗效欠佳或更换治疗方法时，应详尽评估，包括病因筛查和共病情况等；治疗终止6个月时应重新评价，此时是失眠障碍复发的高峰期。

评价药物治疗和认知行为疗法等非药物治疗手段利大于弊时，可维持现有治疗方案。

参考资料：
[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断和治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.
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[3] 苏亮，陆峥.2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J].世界临床药物，2018,39(4):217-221.
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