检验科质量目标考核标准.doc

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检验科质量目标考核标准
标 准
评价要点
得分
1． 职能任务（总分4分）
1) 负责全院检验项目的检测及质量管理
2) 定期参加临床会诊或交流
查阅会诊记录等，无记录扣1分，执行不好扣0.5分。随机抽取5份病历，查看检验结果与临床诊断的符合情况，一项不符，无复查或原因分析扣0.5分，随机抽5位临床医生进行满意度调查，不及格扣1分。

2． 实验室人员配备，检测项目（总分2分）
1) 人员配备：工作人员均为有资质的专业技术人员，科主任应具备专科以上学历或检验师以上职称，科主任应定期接受管理培训
2) 检测项目：开展生化、电解质等项检查，并制定相应的制度和操作程序，每年尽量开展新项目（本院以前未开展的）
微生物培养、药敏未开展扣0.5分，无微生物实验室生物安全相关制度和操作程序，缺一项扣0.5分，微生物实验室操作人员未经过细菌或生物安全相关培训扣0.5分；
科室新项目增加3项以上，并有详细的比对记录和方法学评价和相应的临床宣传资料，可加0.5分。

3． 质量保证（总分50分）

1） 科室必须指定质量管理人员，制定详细的质量管理措施和相关的制度，定期开展质量分析（总分5分）
无质量管理小组和管理措施扣5分，无质量分析会议记录扣2分。

2） 检验标本的合格标准及拒收细则及警戒值范围（总分5分）
无检验标本的合格标准及拒收细则及警戒值范围，扣5分，检查拒收记录和警戒值记录，临床交流情况和处理意见，无记录或记录不全扣5分。

标 准
评价要点
得分
3） 仪器使用、维护、校准记录（总分10分）
包括用于实验检测的每台仪器必须建立档案，专人管理，每台仪器必须建立仪器使用记录和维护记录，定期进行校准，并保存好原始数据和分析。缺一项扣2分直至扣完8分。

4） 试剂按规定妥善保存记录（总分5分）
包括试剂保存的冰箱温度，抽查冰箱温度，试剂生产厂家，有无三证，有无过期试剂，无冰箱记录扣2分，无证或过期扣2分。

5） 非配套试剂有比对记录（总分5分）
更换试剂必须要有更换原因分析和新试剂试用中的方法学评价，无记录扣5分。

6） 所有检测项目及仪器均有操作程序（总分5分）
每个实验室必须有自己的操作程序，缺一项扣0.5分，扣分不超过2分。

7） 室内质控数据及图表（总分12分）
每月应有质控结果分析记录，失控分析记录，纠正措施记录
室内质控包括血液、生化、尿液、免疫，缺一样扣3分，每种质控必须有相应的质控图或数据，缺一样扣3分；若有失控必须有分析和纠正措施及纠正结果（无记录扣3分），此项总扣分不超过12分。

8） 室间质控（生化、血液、免疫、微生物）专业，及相应专业的质量分析会记录（总分3分）
未参加的每专业扣1分，成绩不达标（＜总分80分＝扣2分，无质量失控分析记录每专业扣1分。

4．业务学习（总分4分）

1）有计划地安排科室人员参加继续教育和市临检中心组织的继续教育
（总分2分）
检查科室人员培训计划和参加培训记录，至少2次/年，一次未安排继续教育或培训扣2分。

标 准
评价要点
得分
2） 有计划地向临床介绍检验新项目及新知识（总分2分）
检查向临床介绍新项目的资料，未向临床介绍新项目或新知识扣2分。

5． 报告规范化（总分10分）

1） 检验报告必须规范化，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号，有条件打印报告最好打印报告（打印报告要有参考范围）（总分4分）
检查病房5份检验报告，一份不完整扣0.8分。

2） 检验报告字迹工整、正楷，签名要签全名，必须双签名，审核者必须是高一级职称的技师或专业组长签名（总分4分）
检查科室5份检验报告，字迹潦草或不全扣0.8分，没有双签名扣1.5分。

3） 无专业技术资格者不能出报告（总分2分）
无专业职称者出报告扣2分。

6． 医护人员着装整洁，用语规范，举止文明，服务态度好（总分5分）
1) 医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2) 医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明；
3) 工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务；
4）积极开展病人满意度调查，病人满意度高。
一项不达标扣1分；
病人满意度≥90%，每降低1%扣0.5分。

7. 医院感染管理与持续改进（总分25分）
详见《医院院感检查与评分标准》

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