基层胸痛中心建设方案、管理制度、奖惩办法等.doc

XXXXXX第一人民医院基层胸痛中心建设方案为规范胸痛病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。结合医院专科发展规划和胸痛中心认证工作，以ACS疾病为主的胸痛中心建设为基础，以中国胸痛中心认证标准为依据，为促进胸痛中心建设工作，按照中国胸痛中心认证细则要求，结合医院实际，制定本方案。一、指导思想 医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间，降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要的检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。二、建设目标 全院干部职工群策群力、精诚合作，到2018年底通过中国胸痛中心认证。三、组织管理（一）组织领导成立XXX第一人民医院基层胸痛中心委员会，具人员组成及职责如下：主 任 委员： 院长 主任医师 副主任委员： 副院长 副主任医师 医务科主任 副主任医师 心血管内科主任 副主任医师委 员： 医务科副主任 主任医师 医务科副主任 副主任医师 护理部主任 主管护师 院感办主任 主管检验师 急诊医学科主任 主任医师 重症医学科主任 副主任医师 神经外科主任 副主任医师 呼吸内科主任 主任医师 神经内科主任 主任医师主任委员职责：主持基层胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证基层胸痛中心正常有效运行。委员会职责：1.制定基层胸痛中心建设方案和管理办法。2.能调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障。3.设立专项资金，纳入医院预算。4.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。5.制定培训方案、计划，并监督实施。6.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。7.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。委员会下设办公室在心内科，办公室主任由心血管内科主任兼任、副主任由急诊医学科主任兼任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。基层胸痛中心办公室主任职责：1.负责基层胸痛中心的认证、评估；2.负责基层胸痛中心日常工作的开展；3.认真贯彻执行基层胸痛中心委员会的各项工作安排；4.协调全院各科室支持基层胸痛中心工作的开展。（二）基层胸痛中心工作人员任命根据中国基层胸痛中心认证标准第2版文件精神，设立基层胸痛中心医疗总监、行政总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下：1.医疗总监： 心血管内科主任 副主任医师2.医疗副总监： 急诊医学科副主任 主治医师3.行政总监： 医务科主任 副主任医师4.协调员： 医务科副主任 主任医师 心血管内科医师 副主任医师5.院前急救/急诊组组 长： 急诊医学科主任 主任医师副组长： 急诊医学科副主任 主治医师成员：急诊医学科及120全体医护人员6.冠心病STEMI再灌注、心电组组 长： 心血管内科主任 副主任医师 成 员：心血管内科、急诊医学科全体医护人员7.动脉夹层组、气胸组组长：胸外科主任 副主任医师成员：胸外科全体医护人员8.肺血管栓塞组组长： 呼吸内科主任 主任医师成员：呼吸内科全体医护人员9.重症医学组组长：重症医学科主任 副主任医师成员：重症医学科全体医护人员10.检验组组长：检验科主任 副主任技师成员：检验科全体人员11.超声组组长：超声科主任 副主任医师成员：超声科全体人员12.医学影像组组长：放射科主任 副主任医师成员：放射科全体人员13.信息网络组组长：信息科主任 信息管理工程师成员：信息科全体人员四、实施步骤（一）建制立规阶段（2018年2月）任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。（二）宣教培训阶段（2018年3-5月）任务：在院内针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；在院外针对不同的对象（包括不能开展PCI的医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解胸痛救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。（三）实施改进阶段（2018年6-9月）任务：正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。（四）申请评审阶段（2018年10-11月）自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。（五）整改提高阶段（2018年12月）针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。五、工作要求建设基层胸痛中心的目的是不断优化工作流程，规范急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，攻坚克难，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。附件:1.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责2.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗副总监职责3.XXX第一人民医院基层胸痛中心行政总监职责4.XXX第一人民医院基层胸痛中心协调员职责5.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量控制制度6.XXX第一人民医院基层胸痛中心联合例会制度7.XXX第一人民医院基层胸痛中心典型病例分析会制度8.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量分析会制度9.XXX第一人民医院基层胸痛中心流程改进及质量监控制度10.XXX第一人民医院基层胸痛中心时间节点定义11.XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一管理制度12.XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一方案13.XXX第一人民医院基层胸痛中心值班制度14.XXX第一人民医院基层胸痛中心会诊制度15.XXX第一人民医院基层胸痛中心急性胸痛患者转运议案16.XXX第一人民医院检验科管理制度17.XXX第一人民医院CT室工作制度18.XXX第一人民医院网络心电图质量管理制度19.XXX第一人民医院超声科心脏彩超规章制度20.XXX第一人民医院超声心动图危急值报告制度21.XXX第一人民医院基层胸痛中心数据库管理规范22.XXX第一人民医院基层胸痛中心全院培训计划23.XXX第一人民医院基层胸痛中心基层医疗机构培训计划24.XXX第一人民医院基层胸痛中心社区培训计划25.XXX第一人民医院基层胸痛中心建设考核惩处规定 附件1XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责1.全面负责基层胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。2.主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。3.负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。4.负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.主持制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6.负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。7.定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。8.参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。附件2XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗副总监职责1.配合医疗总监做好基层胸痛中心日常业务工作。2.配合医疗总监制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。3.确定考核指标，制定考核标准，配合医疗总监定期组织考核，建立惩处制度并监督兑现。4.负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.配合医疗总监制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6.参加联合例会的组织工作，参与组织检查落实情况。7.定期参加技术分析和质量分析工作，参与典型病例讨论会和质量分析会，配合医疗总监制定改进措施。附件3XXX第一人民医院基层胸痛中心行政总监职责1.在基层胸痛中心委员会的领导下，执行委员会的各项决议；2.负责基层胸痛中心各项医疗法律、法规的执行、监督；3.组织、监督基层胸痛中心各类培训和技术考核工作；4.审核基层胸痛中心各类新技术、新项目的开展工作；5.及时了解国家和地区医疗卫生政策，向委员会提出建设性意见和建议；6.负责基层胸痛中心医疗质量管理方案并监督执行，每月对基层胸痛中心质量管理进行总结、分析、并向委员会报告；每季度组织对基层胸痛中心进行医疗质量检查，并做好全面质量评价工作。附件4XXX第一人民医院基层胸痛中心协调员职责1全面协调基层胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员会负责。2协调主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案3协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度制定、培训队伍的训练和管理。4协助总监做好基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5协助制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6协助联合例会的组织，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。7定期进行技术分析和质量分析工作，协助主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。附件5XXX第一人民医院基层胸痛中心质量控制制度为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间，院内延误时间。进一步挽救患者生命，制定本质量控制制度。质量控制组组长：质量控制组副组长：成员： 1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。2.质量检测指标：首份心电图时间10分钟首次肌钙蛋白时间：从扎压脉带时间-出报告时间20分钟。STEMI患者满足进门-溶栓时间30分钟。急/门诊/住院部各科胸痛诊断及鉴别诊断技术全面提高。急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。上述指标力争于2018年底全面达标。3.每季度对典型病例进行分析。附件6XXX第一人民医院基层胸痛中心联合例会制度急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和科室的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度举行一次。2.会议地点：XXX第一人民医院高档会议室3.参加人员：胸痛中心委员会领导、医疗总监、行政总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、急诊医学科和心血管内科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员）4.联合例会讨论内容（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况（2）工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析（3）管理体系中存在的问题和科室间协调情况（4）工作质量的改进和流程的修改（5）胸痛中心培训情况及下一步计划（6）胸痛网络点发展、培训及运行情况附件7XXX第一人民医院基层胸痛中心典型病例分析会制度典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，XXX第一人民医院基层胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。1会议时间：与胸痛中心质量分析会一起举行2会议地点：XXX第一人民医院综合会议室3参加人员：胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职能部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。4病例分析会流程：（1）会议由胸痛中心医疗总监主持。（2）质量控制人员汇报上次病例分析会以来胸痛中心的阶段性数据分析结果。（3）典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。（4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。（5）病例小结。（6）总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。附件8XXX第一人民医院基层胸痛中心质量分析会制度质量分析会是胸痛中心建设的重要内容，主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题。并制定改进的措施。为此，XXX第一人民医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度一次2.会议地点：XXX第一人民医院综合会议室3.参加人员：胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职能管理负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。4.会议由胸痛中心行政总监主持。5.质量分析会讨论内容。（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。（2）总结STEMI患者的平均D-to-B时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。（3）存在的问题进行奖惩。附件9XXX第一人民医院基层胸痛中心流程改进及质量监控制度1.基层胸痛中心必须将流程改进作为胸痛中心的主要质量指标。2.建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。3.树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生命，时间就是心肌。4.保证每一个流程处于顺畅状态，为胸痛患者提供最优、最快的治疗。5.提高患者及家属的参与意识。6.对新职工强化培训。附件10XXX第一人民医院基层胸痛中心时间节点定义1发病时间：患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间，计时方法：主要是通过问诊方式获得。2呼救时间：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法：120记录、本院基层胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。3到达现场时间：院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。4首份心电图时间：完成第一份12或18导联心电图的时间。计时方法：开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导联记录为准。在完成心电图操作后，应将准确时间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。5我院确诊STEMI时间：完成首份心电图后，由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为STEMI的时间，或由我院医师使用远程心电监护系统诊断STEMI的时间。6抽血时间：首次抽血查TnI，CK-MB等的时间。计时方法：以抽血护士完成采集时刻为计时点。7开始转运时间：在确诊为ACS并离开现场/医院的时间。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。8给药时间：在确定为ACS患者，排除各类用药禁忌症后，给予肠溶阿司匹林和氯吡格雷。9到达医院大门时间：指进入医院大门或急诊大门的时间10TnI结果时间：指首次抽血、快速床边或检验科出结果的时间。11医生解读TnI生化结果时间：指首诊医生得到第一份TnI结果的时间。12溶栓开始至结束时间：指开始注射溶栓药物到注射完成时间。13发病至呼救时间：指出现胸痛、胸闷等ACS症状到拨打120呼救医护人员时间。14呼救至首份心电图时间：指从呼救到完成第一份12/18导联的心电图时间。15到达现场至首份心电图时间：指急救人员到达现场到完成12/18导联的心电图时间。16从开始接触医疗人员到再灌注时间：指首次接触医疗人员到溶栓开始的时间。要求：医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要用图表进行分析。附件11XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一管理制度 为得到患者诊疗全过程的准确而统一的时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，特制定以下管理制度：一、 网络时间校时系统：管理范围：信息系统客户端及服务器时钟校验方法：信息科负责每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。二、 我院在急诊医学科、心血管内科、120急救中心等重点部门加挂电子时钟，该时钟校时以GPS北斗时间校时系统为准，实现重点部门的时钟统一，设备基建科对重点部门时钟进行监控，若发现问题，应立即校对并记录在案；若遇到不能解决的问题，应立即上报基层胸痛中心行政总监共同处理。三、 未与内网链接的心电图机、呼叫系统等设备的时间，由设备基建科负责校对，校时以GPS北斗时间校时系统为准，每月校准一次并进行记录。四、 对于XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写，按内网校准时间填写，若无内网校准时间，以伴行校准时间为准，伴行时钟由设备基建科负责按内网系统时间进行校准，每月校准一次并进行记录。五、 基层胸痛中心行政总监负责对时钟统一情况进行不定期的抽查，若发现问题，应责成相关科室及人员立即进行整改。六、 基层胸痛中心行政总监每季度应对时钟统一情况进行总结，并在本季度的质控分析会上向基层胸痛中心委员会进行汇报。七、 基层胸痛中心委员会应根据本季度时钟统一情况的总结汇报，制定下一季度的工作目标或改进方案。附件12XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一方案数据库的建立是基层胸痛中心最重要的工作之一，而基层胸痛中心数据库的灵魂则是时间管理数据，所有急性胸痛患者的诊治过程必须以时间节点为基础，为得到患者诊疗过程的准确时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，为达到这一目标，特制定本方案。一、 网络时间校时系统管理范围：信息系统客户端及服务器。时钟校验方法：信息科每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。二、 重点部门的校时系统信息科每周对急诊医学科、心血管内科、120急诊中心等重点部门的信息系统时钟运行状况进行一次巡查，发现问题，及时处理。并由专人负责接待处理科室提出的时钟误差处置诉求，实现重点部门的时钟统一。三、 非内网链接设备时间校正方法未与内网链接的心电图机设备、除颤仪、呼叫器时钟等由设备基建科负责，以GPS北斗时间校时系统为基准校准。四、 XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写对于XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写，在有内网校准时间的区域，按内网校准时间填写，若无内网校准时间，以伴行时钟为准，伴行时钟由设备基建科负责按内网系统时间进行校准。五、 时间统一的质控分析医院基层胸痛中心应以数据库时间数据为基础，对中心医生、护士的时间控制合格情况进行分析，并找出出现问题的原因，提出对流程的改进方案。附件13XXX第一人民医院基层胸痛中心值班制度胸痛中心目标：确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的STEMI、NSTEMI、主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进行规范化治疗。通过急救网络推广ACS规范化诊疗。胸痛中心网络医院：XXXXXX内各协议医院。胸痛中心院内网络：120指挥中心、院前急救、急诊医学科（ ）、心血管内科CCU（ ）、CT室（ ）、超声科（ ）、医学检验科（ ）。胸痛患者来源：1、自行来院患者 2、120转运患者3、基层医院或社区转院患者4、院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。疾病分类：1、STEMI2、NSTEMI/UA，3、非ACS患者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他疾病需要转入其他科室的胸痛患者。胸痛中心值班涉及科室：心血管内科、急诊医学科、医学影像科、医学检验科、超声科。心血管内科胸痛中心值班：由当日值班的心血管内科医师、护士负责，发现或转诊胸痛患者根据不同情况启动流程。急诊医学科胸痛中心门诊值班：由当日值班的急诊医学科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流程。CT室胸痛中心值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。检验科急诊值班：由当日值班医生负责，尽快完成进入胸痛流程患者的检验工作。超声科急诊值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。附件14XXX第一人民医院基层胸痛中心会诊制度一、 凡遇疑难的急诊胸痛病例，接诊医师应及时邀请相关科室会诊。二、 受邀科室在接到会诊请求后，应立即安排医师赶到申请科室会诊，并详细填写会诊记录。三、 对于急会诊申请，受邀医师应在10分钟内赶到申请科室进行会诊。四、 远程心电图传输会诊由心血管内科值班医师负责，心血管内科值班医师接班后应检查急性心梗救治平台微信群的提醒功能是否打开，胸痛中心手机是否处于开机状态，做好接受远程心电图会诊的准备。五、 远程心电图会诊应在会诊要求后10分钟内完成，并及时在微信群内回复，指导网络医院接诊医师进行进一步处置。六、 受邀会诊医师认为疑难危重的会诊病例，应及时向本科室上级医师汇报，请求给予指导，必要时可向医务科汇报，以协调安排全院会诊。附件15XXX第一人民医院基层胸痛中心急性胸痛患者转运议案一、 急性胸痛患者转运的总原则是：严格执行流程制度、相关人员响应迅速、多部门协调合作、绿色通道随时开放、全力挽救患者生命。二、 当院前急救指挥中心120接到急性胸痛患者求救电话时，应简要问明患者所处位置、目前情况，指导患者或患者家属进行简单自救，并按就近原则，3分钟以内派出救护车前往急救。三、 急救人员到达现场后，应快速进行生命体征评估及病史问诊，到达10分钟内进行心电图检查，并立即上传至微信平台，如心电图明确提示为ACS，立即通知心血管内科，要求心电图远程会诊。四、 急救人员在转运患者前，应建立静脉通道（左手优先），给予患者心电监护、吸氧及必要的处置，以稳定患者病情，对于ACS患者，应给予“一包药”嚼服。五、 心血管内科的值班人员在接到院前急救人员接收患者的情况后，应立即协调相关人员做好接收准备，并通知院前急救人员绕行急诊医学科，直接将患者送入心血管内科，尽可能缩短患者的总缺血时间。六、 对于远程心电图会诊请求，心血管内科值班人员应在10分钟内应诊，指导院前急救人员进行进一步处置。七、 急救人员在交接患者的同时，应将XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表填写完整，一并交给接收的医务人员。八、 XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监负责定期对本议案的各个关键环节进行质控考核及分析，并提交质量分析会讨论，作为持续改进流程的依据。附件16XXX第一人民医院医学检验科的管理制度为共同建设好XXX第一人民医院基层胸痛中心，医学检验科协助临床必须做好以下工作：1.科室实施24小时值班制度。2.当班工作人员接到急诊申请单（或急诊样本）时，立 即核对申请样本、项目、费用（特殊人群开通绿色通道，先检验后补费，由所接收工作人员负责）。3.所涉及检验项目：心肌酶、心梗三联、N-脑钠肽、超敏C-反应蛋白等急诊项目应在45分钟以内审核并报告，若触发危急值，应按危急值检验流程报告。4.心梗三联定性报告时限在20分钟以内。5.科室必须对设备做好日维护，耗材储备应充足；做好每日的质量控制工作。6.若设备故障等特殊问题，立即启动应急替代方案（完成流程参照第3条）。附件17XXX第一人民医院CT室工作制度1.CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，操作期间严禁会客。2.每天上班前共同搞好室内卫生工作，并对机器进行一次清理。3.严格按照省、XXX收费标准收费。根据不同检查部位及层次由登记室统一划价。4.CT诊断坚持集体读片，报告于次日上午9时取片。急诊及加快者除外。5.CT增强离子型造影剂需先做过敏试验、家属签字；非离子型造影剂根据病人情况决定。6.CT机保养及维护由设备基建科及厂家工程师负责，并建立维修保养记录本。机器发生故障时及时通知设备基建科检修。工作人员遇到突然停电及时采取相应措施并通知相关科室。7.CT室实行24小时值班制，急诊优先。对于胸痛患者，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间30分钟。8.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。值班期间负责科室和设备的安全。附件18XXX第一人民医院网络心电图质量管理制度1.开展网络心电图医师须经培训，持证上岗。2.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。3.建立网络心电图人员专业技术档案，定期开展或按时参加网络心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季度不得少于一次。4.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。5.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。如仪器性能不良应有警示标识。6.建立网络心电图质量检查登记本。7.对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论。总结经验、制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。8.对网络心电图工作制度的落实有监督、考核、评价。每季度一次，并有记录。9.在正常工作时间内随时可以对低危胸痛患者进行网络心电图的评估。附件19XXX第一人民医院超声科心脏彩超规章制度1.实行科主任负责制，健全科室管理。各级人员应严格执行岗位责任制，做好各自工作职责，操作均由心超检查专业人员负责。2.医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。3.随时保持整洁、整齐和安静。各级人员在工作时间内均应穿戴整洁的工作衣，换鞋入室。4.申请单须由临床医师详细填写。包括姓名、性别、年龄、病史、体征及有关检查资料。住院病人应填写病区、床号及住院号等。5.患者应按照预约秩序入室检查。6.超声检查时工作人员应具有高度责任心，并要详细了解病情和做必要的听诊等检查。检查过程中不谈与检查无关的话题。遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示。7.诊断报告应及时发出，书写报告要求术语规范。字迹清楚，超声所见描述详细。并提出影响意见供临床参考。诊断医生应签全名。报告单发出前，必须认真审阅，防止遗漏。8.对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例要进行病例讨论，以便吸取教训。不断提高诊断符合率。每周有一次到病房随访，做好差错、事故的防范工作，杜绝差错事故发生。9.完成工作定额，保证诊断质量。诊断符合率应达到90以上，按日按月做好工作量统计。10.急诊病例，临床医生在申请单上注明“急”字后应随到随查。如病人不能移动，应做急诊床旁超声心动图检查。夜间或休息日安排值班医生或备班医生24小时备班。超声心动图急诊检查应包括：急性胸痛、心包填塞、急性心肌梗塞、不明原因的急性心功能不全、心脏外伤等。急诊检查结果及时告知相关科室的当班医生。11.特殊内容的超声检查，需要用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质、失效等。12.努力学习专业知识。吸收国内外先进技术。与临床资料密切结合。对各疾病作出正确诊断，不断提高基础知识、操作技能及诊断质量。13.积极完成医疗、教学、科研等各项任务（全年论文或会议交流文章数不少于额定人员数的20）14.遵守劳动纪律，不迟到、不脱岗。15.同志间互相关心、密切配合、团结协作。16.进修医师原则上不上机操作。以观摩为主，协助做好相关工作。在受检者较少时，可上机练习。但需要由本科室医师在边上指导。同时进修医师要遵守劳动纪律和请假制度。17.科内应有专人负责物品的申领，保管及报损工作。18.教学片应有专人负责。19.执行消毒隔离制度，每天更换床单等。防止交叉感染，每天进行卫生打扫。定期进行大扫除。对超声仪器进行定期维护和检修。20.执行安全保护制度，下班前应切断总电源，关好门窗。附件20XXX第一人民医院超声心动图危急值报告制度“危急值”的定义：是指当这种危险、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值范围如下：1心包填塞2主动脉夹层动脉瘤3急性二尖瓣腱索断裂4急性心肌梗死5心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏6急性左心衰7心腔内附壁血栓或粘液瘤8室间隔穿孔9急性肺栓塞附件21XXX第一人民医院基层胸痛中心数据库管理制度第一章 总则第一条 为加强XXX第一人民医院基层胸痛中心（以下简称“胸痛中心”） 的数据库管理，保障数据库正常、有效运作，确保数据安全，使数据库能更好地服务与本中心的质控工作，特制定本管理制度。第二条 胸痛中心数据管理员负责数据库的正常录入和管理。第三条 胸痛中心医疗总监负责对数据库使用者进行权限审批，并全面负责监督数据库的录入和汇总工作。第二章 数据的录入第四条 数据管理员是科室数据信息录入工作的责任人，在接受新的XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表后3天内，应将相关数据输入胸痛中心的云平台数据库。当入院患者数据有更新的，应在患者出院后3天将更新数据录入数据库。在病案资料上交归档前，数据管理员应对录入数据资料进行格式和内容核查。第五条 录入的数据源主要包括急性胸痛患者就诊过程的时间质控点，相关服药情况等，其中时间质控点数据是必须录入的数据。第六条 XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表是数据库录入的基础，实行首诊负责制，急救医师、急诊医学科医师及心血管内科医师应严格按基层胸痛中心下发的时间节点管理说明严格填写，保证数据的真实性或完整性，以便数据管理员录入。第七条 数据管理员应对本季度XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写情况进行核查、分析及汇总，并在质控会议上向基层胸痛中心委员会汇报，以监督和改进该表单的填写质量。第八条 基层胸痛中心协调员及医疗总监应对数据库数据录入情况定期进行检查及审核，保证数据录入质量。第三章 数据库的使用第九条 数据库是基层胸痛中心质控分析的关键数据来源，是胸痛中心持续改进工作质量的重要依据，数据管理员应在医疗总监及协调员的领导下做好数据库的使用工作。第十条 数据管理员应每月检测关键质控数据的变化情况，若质控数据有异常变化，应及时记录并上报协调员及医疗总监，以便及时对胸痛中心的相关工作流程进行监督和调整。第十一条 数据管理员应每季度向协调员提供当季度的质控数据，协调员应对相关数据进行整理和分析，并在季度质控会议上向胸痛中心委员会汇报，以便委员会对胸痛中心的运行情况进行监督。第四章 数据库系统的修改和维护第十二条 数据管理员在使用数据库的过程中，对数据库不完善或不方便使用之处，有信息监督和反馈的义务。第十三条 基层胸痛中心相关医护人员对XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写有意见或建议的，可向胸痛中心协调员进行反映，以便及时做出调整。第五章 数据库的安全管理第十四条 基层胸痛中心的数据库数据涉及患者隐私，相关医务人员若需引用，应得到基层胸痛中心主任批准。第十五条 基层胸痛中心协调员在未得到胸痛中心医疗总监批准的情况下，不得向他人透露数据库的相关数据、云平台登录账号及密码。第六章 附则第十六条 XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表是数据库录入的原始资料，在条件许可的情况下应永久保存。第十七条 本制度由基层胸痛中心委员会负责解释、修订。第十八条 本制度自发文之日起执行。附件22XXX第一人民医院基层胸痛中心全院培训计划医院举办一系列急性胸痛相关知识和理论培训，全体员工，包括所有新入职的员工被分成不同的组来进行严谨的、全面的、长期的相关知识培训。一、总体培训计划方案医院支持此项培训计划，希望通过胸痛中心相关内容的全员培训，切实提高我院胸痛诊疗、救治水平。由于医院医护人员数量众多，层次不同，故将全员（包括管理层、医药技护、后勤及辅助人员）培训计划分期进行。分别为针对管理人员的胸痛中心工作内容及意义；针对除心血管和急诊科医师以外其他科室的年度培训计划；针对非心血管和急诊的其他护士的培训计划以及医疗护理章程。对辅助员工的有关ACS症状和体征，心脏病早期发作时紧急抢救，遇到急性胸痛患者后应遵循的流程培训；对胸痛中心新员工入职培训中加入胸痛中心专门培训；对非胸痛中心新员工入职培训加入胸痛中心相关内容以及为本院员工进行ACS知识培训，提供戒烟、营养和其他心脏健康课程。二、成立培训领导小组：包括组长、副组长、成员培训组。三、培训对象根据不同培训内容，参加培训人员有所不同。主要包括以下五部分人员：1全院全体工作人员（包括机关、后勤人员）。2胸痛中心核心团队成员，包括急诊医学科、心血管内科、重症医学科等。3参与胸痛中心相关工作的工作人员，包括导诊人员、护工等。4胸痛中心新员工。5120工作人员。四、培训方法1制定全员培训计划。2授课讲座。3发放电子版宣讲教育材料：在每次培训前根据培训人员的电子信箱将电子版材料发送至培训人员邮箱中。使培训人员在培训前就能够对相关内容有所了解，以提高培训的效果。4培训采取签到方式。五、培训内容1胸痛中心的工作内容、意义及运作模式。2院内发生ACS患者的处理流程。3心肺复苏操作。4ACS患者护理流程及相关护理章程。5ACS症状和体征。6心脏病早期发作时紧急救治、遇到急性胸痛患者后应遵循的流程。7新员工入职培训。8ACS知识培训，提供戒烟、营养和其他心脏健康内容。六、培训人员根据不同培训内容，培训人员有所不同。培训