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护理质量管理手册内容

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大足区人民医院
护理质量管理手册

科 室: 呼吸、 肿瘤科

护士长: 李 利

年 度:

手册填写要求

1.护士长手册是门诊护理工作动态变化的真实记录, 也是考核护士长管理水平的依据之一, 护士长应认真填写。
2.根据医院、 护理部及本科护理工作情况, 制定科内护理工作年计划、 月重点及周安排。
3.月计划、 周安排应具体可行, 有完成时间; 本月工作小结应注意总结经验, 反映出存在的问题, 提出改进措施, 计划未完成应写明原因。
4.”护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。
5. 护理质量控制及护理差错/缺陷分析会议记录每月一次。
6.护士长休假、 出差时间较长, 手册应交代理护士长填写。
7.护理部每月不定期抽查手册记录情况。
附: 各项目合格率指标
基础护理合格率 ≥90%
护理文书质量合格率 ≥95%
急救物品、 护理器械合格率 ≥100%
常规物品消毒合格率 ≥100%
门诊管理合格率 ≥90%

门诊护士长职责
1.在护理部、 医务科和门诊部的领导下, 负责门诊护理行政管理, 督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。
2.制定工作计划, 负责护理人员分工排班, 经常深入各科门诊检查护理质量, 复杂的技术应亲自执行制定本科室具体的护理工作计划, 并组织实施, 定期评价效果, 持续改进护理工作质量。
3.深入细致地做好护理人员的政治思想工作, 使她们敬业爱岗, 全心全意为人民服务, 提高病人、 社会对医院的满意度。
4.负责科室护理人员的分工和排班工作, 合理利用人力资源, 做到职责分明, 工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作, 做到科学管理, 责任到人。
5.负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程, 认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况, 加强医护配合, 严防差错事故及院内感染的发生。
6.随同科主任和主治医师查房, 参加疑难危重病人的会诊以及大手术、 新手术前的讨论或死亡病例的讨论等。
7.负责危重病人护理技术指导, 亲自组织和参加危重病人的抢救及复杂、 难度较高的技术操作。每日评价护士对急、 危、 重症病人的护理程序的实施情况, 并检查护理措施落实、 效果评价及记录。
8.组织护理查房、 护理会诊、 业务学习, 并积极开展新业务、 新技术及护理科研。
9.负责各类物资的管理。如药品、 仪器、 设备、 医疗器材、 被服和办公用品等, 分别指定专人负责请领、 保管、 保养和定期检查。
10.负责科室安全管理, 确保科室环境的整洁、 安静、 安全; 负责病人的住院费用的管理, 陪护和探视人员的组织管理; 督促检查保洁员的清洁卫生及消毒隔离工作; 深入病房了解病人的思想, 定期召开公休座谈会, 听取对医疗护理及后勤保障服务的意见, 做好护患沟通。积极组织和开展医院健康促进工作。
11.负责护生的临床见习、 实习和护士进修的教学工作, 并指定有经验、 有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。
12.负责本科室护士的业务训练和绩效考核, 提出考核、 晋升、 奖惩和培养使用意见。
注: 副护士长在护士长的领导下进行工作, 协助护士长履行以上职责, 在护士长不在的时候履行护士长职责。

护士长每日工作内容

上午:
1.检查夜班工作, 查看夜间医嘱、 交班本、 标本留取情况以及手术前、 特殊检查的准备情况等。
2.组织晨会。
3.带领床旁交接班, 检查新入、 危重、 手术、 分娩、 特殊检查等病员的护理工作, 进行业务提问及现场指导。
4．检查抢救物品、 药品的准备情况。
5.参加科主任或主治医师查房或危重、 疑难病例和术前讨论。
6.巡视病房, 检查晨间护理、 危重病人护理、 操作技能、 健康教育等护理质量; 酌情跟班, 检查各班工作并及时进行指导及讲评。
7.督促检查医嘱执行情况, 杜绝差错事故发生。
8.查看病人进食情况, 并征求意见。
下午:
1.查阅医嘱执行及核对情况。
2.巡视病房, 检查危重、 新入院、 手术、 分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、 护理措施落实情况。
3.检查出院病员的床单位处理及消毒,落实午间、 晚间护理。
4．检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。
5．检查全日医嘱执行、 护理记录及交班报告书写情况。
6．参加交接班。

年 护 理 工 作 计 划

年 护 理 工 作 计 划(续)

1 月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 374人 出 院 病 人 332人 抢 救 病 人 7人
死 亡 人 数 3人 手 术 例 数 / 一 级 护 理 57人
业 务 学 习 2 护 理 查 房 1 随主任查房 1
质控分析会 1 工 休 会 2
实 习 人 数: 本科 / 大专 1 中专 /

月工作计划:
1.节前安全大排查。
2.组织科内业务学习、 业务查房、 疑难病例讨论。
3. 查找科室护理质量的不足, 提出整改措施。
4. 组织召开科室质量控制会。

周安排:
第一周:
1.节后工作安排。
2.安排当前护理工作。
第二周:
1.科内业务学习。
2.组织科内业务查房。
第三周:
1.疑难病例讨论。

第四周:
1.作好各项护理工作的督察。
2.组织科内业务学习。
3.召开科室质量控制会。

本月工作小结:
本月工作完成较好, 重点抓了以下几方面的工作:
1.加强了呼吸支持治疗中心的消毒隔离工作。
2.加强呼吸机使用目的培训工作。
3.规范了危急值的报告。
4.加强了危重病人的标识管理。
不足:
1.吸氧病人的管道管理未到位。
2.床旁输液卡签字落实差。

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
二月
①2月24日, 8床陈厚福”肺癌脑转移”, 输液局部轻微肿胀, 护士未及时发现。
②2月24日, 巷 道48床杨明轩无床号、 姓名标识。
③2月16日,7床梅传彪”非霍奇金淋巴癌”, 无床号标识。
①2月27日, 李银银对输血安全管理制度欠熟悉。
①82床李彩贵指甲长。
①2月2日, 56床氧气装置漏气。
①2月6日, 冰箱内有一皮试液标识不清楚。
① 2月28日, 浸泡桶内消毒液太少, 未浸没用物。

①2月24日,110床陆增祥, 入院宣教眉栏无姓名。
②2月24日106床陈景阶2月21日护理记录无持续心电监测。

发放满意度调查表10份, 总共100份, 满意项95项, 满意率95%。

护理质量控制分析会议记录

时 间
2月29日
地 点
呼吸肿瘤科办公室
参 加
人 员

主持人
李利
考
评
结
果
⑴2月24日, 8床陈厚福”肺癌脑转移”, 输液局部轻微肿胀, 护士未及时发现。⑵2月24日, 巷道48床杨明轩无床号、 姓名标识。⑶2月24日,110床陆增祥, 入院宣教眉栏无姓名。⑷2月24日106床陈景阶2月21日护理记录无持续心电监测。⑸2月27日, 李银银对输血安全管理制度欠熟悉。⑹ 2月24日, 9床唐志彬、 82床李彩贵指甲长。⑺ 2月28日, 浸泡桶内消毒液太少, 未浸没用物。⑻2月2日, 56床氧气装置漏气。⑼2月6日, 冰箱内有一皮试液标识不清楚。⑽2月16日,7床梅传彪”非霍奇金淋巴癌”, 无床号标识。⑾2月22日,124床余德富床头输液卡12:00签名后至21:20有3组药液执行者未签名; 69床陈向东、 83床李华菊临时医嘱执行时间不正确。⑿2月26日,10床陈国玉吸氧3-4升/分, 实际吸氧流量为2升/分。

原
因
分
析
1.病区环境管理不到位。
2.科室制度职责的培训力度不够, 未进行学习跟踪。
3.危重病人的管理不到位, 基础护理落实差。
4.院内感染的认识不足, 工作有所松懈。
改
进
措
施
1. 加强病区环境的管理。
2. 加强制度职责的学习, 并进行抽查。
3. 加强危重病人的管理, 特别是基础护理的落实。
4. 做好消毒隔离工作, 防止院内感染的发生。

3 月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 413人 出 院 病 人 446人 抢 救 病 人 11人
死 亡 人 数 5人 手 术 例 数 / 一 级 护 理 21人
业 务 学 习 1次 护 理 查 房 1次 随主任查房 2次
质控分析会 1次 工 休 会 2次
实 习 人 数: 本科 1 大专 / 中专 /

月工作计划:
1.加强核心制度的落实。
2.迎接护理部三基三严的抽考。
3.对新进人员进行规范化培训。
4.优化流程, 提供主动服务。
5.加大考核力度。
6.加强医嘱的查对, 办公班注意转床、 加床病人的查对。
7.转入监护室的病人, 外面的护士应做好交接。
周安排:
第一周:
1.对新进人员进行入科教育。
2.检查急救器材、 急救物品。
第二周:
1.进行晨会抽问。
2.参与医生查房。
第三周:
1.抽查十知道交班。
2.抽查相关专业知识。
第四周:
1.抽查危重病人的护理。
2.完成业务学习。
3.完成业务查房。

本月工作小结:
本月工作完成较好, 重点抓了以下几方面工作:
1.落实核心制度。
2.加强年轻护士的培训。
3.优化服务流程, 提供主动服务。
4.对抽血、 送血进行规范, 规定护理班负责落实。
5.加强手卫生工作, 呼吸支持治疗中心制定专人管理。
6.落实五常法, 对物品、 药品进行规范化管理。
存在的不足:
1.个别病人转床的输液卡落实较差。
2.抽血后的查对未落实到位, 指血糖的监测未到位, 主管护士十知道落实未到位。
3.组长、 护士长对护理文件的书写督促指导未到位。
4.基础护理工作落实未到位。

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
三月
⑴3月14日, 110床唐道刚AECOPD, 3月3日1:00虞霞记录”患者胸腔闭式引流仍水位波动不明显”, 至7:00未跟踪。
⑵3月14日, 5床熊中谷床单位浸湿未及时更换。
⑶3月9日, 96床寥大勋吸氧卡记录吸氧2-3L/分, 三叉管漏气导致患者吸入氧气不足。
⑴3月26日, 周洪博”十知道”交班条理性不强。
⑵3月26日, 17床贺泽友不认识责任护士; 指甲长; 胡须长。
⑶3月3日, 17床患者不知道吸氧的注意事项。
⑴3月14日, 呼吸支持治疗中心131床已转出, Q2h测BP、 P、 R、 SPO2未及时停止。

⑴3月26日, 游阳肌肉注射用物准备不齐。
⑴3月26日, 浸泡液浓度偏高; 浸泡液太少, 未完全浸没物品。

⑴3月18日, 172床患者护理记录有涂改未签名。
⑵3月19日, 一吸氧病人吸氧卡床号与实际床号不一致。

护理质量控制分析会议记录

时 间
3月28日
地 点
医生办公室
参 加
人 员

主持人
李利
考
评
结
果

原
因
分
析

改
进
措
施

月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人
死 亡 人 数 手 术 例 数 一 级 护 理
业 务 学 习 护 理 查 房 随主任查房
质控分析会 工 休 会
实 习 人 数: 本科 大专 中专

月工作计划:

周安排:

本月工作小结:

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
一月

护理质量控制分析会议记录

时 间

地 点

参 加
人 员

主持人

考
评
结
果

原
因
分
析

改
进
措
施

月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人
死 亡 人 数 手 术 例 数 一 级 护 理
业 务 学 习 护 理 查 房 随主任查房
质控分析会 工 休 会
实 习 人 数: 本科 大专 中专

月工作计划:

周安排:

本月工作小结:

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
一月

护理质量控制分析会议记录

时 间

地 点

参 加
人 员

主持人

考
评
结
果

原
因
分
析

改
进
措
施

月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人
死 亡 人 数 手 术 例 数 一 级 护 理
业 务 学 习 护 理 查 房 随主任查房
质控分析会 工 休 会
实 习 人 数: 本科 大专 中专

月工作计划:

周安排:

本月工作小结:

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
一月

护理质量控制分析会议记录

时 间

地 点

参 加
人 员

主持人

考
评
结
果

原
因
分
析

改
进
措
施

月护理工作量、 重点及小结

入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人
死 亡 人 数 手 术 例 数 一 级 护 理
业 务 学 习 护 理 查 房 随主任查房
质控分析会 工 休 会
实 习 人 数: 本科 大专 中专

月工作计划:

周安排:

本月工作小结:

护理质量科内检查记录

项目

日期

病区管理
整体护理
特、 一级护理
急救/麻醉药品
急救器材
护理技术
操作
院感控制
护理文书
书写
满意度
( ％)
一月

护理质量控制分析会议记录

时 间

地 点

参 加
人 员

主持人

考
评
结
果

原
因
分
析

改
进
措
施

护士外出进修学习登记表
姓名
起止时间
地点
学习内容

发 表 论 文 登 记 表
姓名
论文名称
论文发表
刊物名称
发表时间

科内开展新技术、 新项目登记表

时 间
开展新技术、 新项目名称
参 加 人 员
备 注

护理差错/缺陷登记表
护理差错/缺陷
发生时间
责任者
姓名
职务
( 职称)
护理差错/缺陷发生的情况

原因分析:

整改措施:

当年差错事故统计表

日期
床号
姓名
事件概要
当事人
处理结果

全 年 工 作 总 结

续页