急诊科六大病种抢救流程图汇总61488.doc
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学习资料收集于网络,仅供参考 急性创伤急诊救治流程 ●在接诊创伤患者的第 1分钟内,完成意识状态的判断, ●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围; 护士完成解剖创伤; ●保持气道通畅,有损伤开放气道,有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 ●静脉通道的建立 ●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后,按如下四个步骤完成救治流程:(l~3 min内完成) ●D基础情况(年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等)。 ●C评价有证据的损伤机制和高能因素(汽车一同摔出或同一环境内有死亡者); ●A检查生命体征和意识水平; ●B评价解剖创伤;特别是颈椎 3min……………………………………………………………………………………………………………. ●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照(CRASH PLAN方法进行)。3~7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 10min……………………………………………………………………………………………………………. 生命体征平稳 生命体征不稳定 附:CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位,c为心脏(cardic),R为呼吸(respiration),A为腹部(abdomen),S为脊柱(spine),H为头颅(head),P为骨盆(pelvis),L为四肢(1imb),A为血管(artery),N为神经(nerve)。 ●呼吸和循环支持 ●相关检查 ● 术前准备,血常规和血型,凝血功能 ● 请相关科室会诊,通知手术室 专科病房 送手术室 急性心肌梗死急诊救治流程 怀疑缺血性胸痛 l清除气道异物,保持气道通畅;大管径管吸痰 l气管切开或者插管 气道阻塞 紧急评估 l有无气道阻塞 l有无呼吸,呼吸的频率和程度 l有无脉搏,循环是否充分 l神志是否清楚 呼吸异常 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 稳定后 l如无心肌梗死或缺血证据,允许出院 l停止活动,绝对卧床休息,拒探视 l大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 l阿司匹林160~325mg嚼服 l硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5~20µg/min静脉滴注 l胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射,必要时重复 l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 20分钟内 10分钟内 是 是 否 否 l收住急诊或者监护病房: Ø连续心肌标志物检测 Ø反复查心电图,持续ST段监护 Ø精神应急评估 Ø诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 l收住监护室进行危险分层,高危: Ø顽固性缺血性胸痛 Ø反复或继续ST段抬高 Ø室性心动过速 Ø血流动力学不稳定 Ø左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音) 胸痛发作时间≤12小时 辅助治疗**(根据禁忌症调整) l硝酸甘油 lβ-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 辅助治疗**(根据禁忌症调整) l硝酸甘油 lβ-受体阻滞剂 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 lGPⅡb/Ⅲa拮抗剂 l血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) l他汀类 辅助治疗**(根据禁忌症调节) lβ-受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15~20mg缓慢静脉推注) l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l血管紧张素酶抑制剂(ACEI) l他汀类 l不能延迟心肌再灌注治疗 ST段抬高性心肌梗死 (STEMI) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或高危性不稳定型心绞痛(UA) 中低危性不稳定型心绞痛(UA) ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB* 回顾初次的12导联心电图 快速评估(<10分钟) l迅速完成12导联的心电图 l简捷而有目的询问病史和体格检查 l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 l必要时床边X线检查 ST段压低或T波倒置 l急诊PCI或溶栓治疗 Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 Ø入院至球囊介入的时间≤90分钟 LBBB:左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物: lβ-受体阻滞剂:普奈洛尔10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25~25mg Tid l氯吡格雷:首剂300mg,此后75mg/d,连续8天 l普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg·h)静脉滴注;低分子肝素3000~5000U皮下注射,Bid l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂:阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10µg/(kg·h)静脉滴注12小时;替罗非班10µg/kg静脉推注,继以0.15µg/(kg·min)维持48小时 lACEI/ARB:卡托普利6.25~50mg Tid ,氯沙坦50~100mg Qd,厄贝沙坦 150~300mg Qd l他汀类:洛伐他汀20~40mg Qn,普伐他汀 10~20mg Qn,辛伐他汀 20~40mg Qn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 急性心衰急诊救治流程 若频死 启动CPCR 急性左心衰 建立静脉通路 l 半坐卧位 l 心电图 l 心电、血压、血氧饱和度监测 l 尿量监测(必要时留置尿管) 保持气道通畅,吸氧4L/分 液体复苏 给予生理盐水或平衡液500ml观察血压、心率及尿量变化 评估休克状态(皮肤湿冷、脉压减少、尿量减少、神志模糊、心肌缺血等) 平均动脉压<70mmHg 病情趋稳定后,收入心内科或CCU进一步治疗 基础疾病和合并疾病治疗 抗感染治疗、液体平衡、控制血糖 若无反应,考虑有创辅助循环治疗(IABP) 血管扩张剂 l 硝酸甘油,静脉滴注10μg/min起始,每10min评估反应后加倍剂量 l 硝普钠,静脉滴注0.3μg/(kg.min) 起始,逐渐加量至5μg/(kg.min) 正性肌力药或/和血管活性药 l 多巴酚丁胺,静脉滴注2.5~20μg/(kg.min) l 多巴胺,<3μg/(kg.min)扩张肾动脉作用;3~5μg/(kg.min)正性肌力作用;>5μg/(kg.min)升压作用 继续上述治疗措施 SBP:85~110mmHg SBP大于110mmHg SBP<85mmHg 评估上述治疗的效果及患者的临床情况 气管插管,机械通气 l 进一步评估心衰病因和并发症 l 明确基础疾病和合并临床状况(完善床边胸片,B超等) 若出现 l 呼吸肌疲劳 l 呼吸频率减少 l 呼吸衰竭 l 神志不清 吗啡 严重焦虑/呼吸困难和缺血性胸痛者静脉注射3mg 利尿剂 速尿,静脉注射20~40mg (注:泵衰竭时考虑与血管活性药物合用) 增加FiO2后仍SaO2<90% 考虑无创通气 平均动脉压>70mmHg 血常规 电解质 肾功能 血糖 脑钠素 心肌标志物 血气分析 其他 加大FiO2,维持SaO2大于90% 急性脑卒中急诊救治流程 疑似脑卒中患者 进入抢救室 医生 护士 1. 开立颅脑CT申请单 2. 开立化验单:血常规、生化、凝血四项 3. 通知CT室准备 4. 督促整个流程实施 卒中紧急评估: 1. 意识与瞳孔 2. 眼球凝视 3. 肢体肌力 4. 语言 1. 建立静脉通路(NS 250ml) 2. 吸氧、心电监护 3. 测指尖血糖 4. ECG 5. 抽血:血常规、生化、凝血四项 …………………………………………………………………………………… …20min 医护人员陪同,送CT室检查,途中密切观察病人生命体征 通过图文报告系统阅片初步判断是否出血? ……………………………………………………………………………………… …45min 1. 血压管理 2. 颅内压管理 3. 止血药使用 缺血性 出血性 神经内科会诊 神经外科会诊 急诊手术 住院专科治疗 做好术前准备 ………………………………………………………………………………………………60min 医护人员陪同送住院或手术室,途中密切观察病人生命体征,做好交接班 急性颅脑损伤急诊救治流程 急诊医护人员接诊颅脑损伤患者 判断意识状态和测血压,了解病史 心电监护 床头抬高10-30度,躁动患者给予约束 保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道 A 检查意识水平,瞳孔,生命体征,肢体运动,反射改变,脑膜刺激征 B 评价头颅损伤情况(头皮裂伤,头皮血肿和瘀斑,脑脊液漏) C评价可能的颅脑损伤机制(冲击伤和对冲伤) D基础情况(年龄,心血管,呼吸,糖尿病,妊娠状态等) E 颅脑损伤分型及格拉斯哥(GCS)评分 5min………..…………………………………………………………………………………………………….. 生命体征平稳 生命体征不平稳 进一步稳定生命体征,包括呼吸机支持,扩容升压,输血等 GCS 3-12分 GCS 13-15分 急诊颅脑CT 进入绿色通道,请神经外科会诊 建立静脉通道(静脉留置针,首选平衡盐液);急查血常规、血型、交叉配血,凝血功能、肾功能、电解质、术前项目I检查 保持循环稳定的基础上对脑疝患者快速脱水降低颅内压 初步明确诊断 45min………………………….. 必要时神经外科会诊 心跳骤停 病情允许时急诊颅脑CT检查 有住院指征 急诊留观或必要时住院治疗 无住院指征 按心肺复苏流程处理 神经外科住院治疗 急性呼吸衰竭急诊救治流程 可疑呼衰:呼吸困难、发绀、肺部啰音、神志障碍 1. 立即一般评估、监测生命体征(T、P、R、BP、SpO2) 2. 建立静脉通路 3. 急查血气分析、急诊生化、血常规、D-二聚体、BNP、床边胸片、ECG 气道梗阻 l 清除气道异物。保持气道通畅;大管径管吸痰 呼吸异常 心肺复苏 呼之无反应,无脉搏 无上述情况或经处理解除危机生命的情况后 稳定 氧疗;了解病史;视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度急分型;查找呼吸衰竭原因 治疗原则 保持呼吸道通畅;改善和纠正缺氧和二氧化碳潴留;纠正酸碱和电解质紊乱;防治多器官功能损伤;治疗基础疾病及诱因 II型呼衰 I型呼衰 l 合理氧疗:严格控制FiO2,原则上应低浓度(<33%)持续控制性吸氧 l 呼吸兴奋剂治疗 l 确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征 l 合理氧疗:一般可吸入较高浓度的氧(35%~50%),使SpO2提高到60mmHg或SaO2在90% 以上;但要注意防治氧中毒 l 确定是否需要使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征 l 建立通畅的气道 ①清除气道分泌物:祛痰剂(按溴索);雾化吸入(a-糜蛋白酶)促进痰液排出;体位引流、吸痰等措施, 必要时可行纤支镜吸痰 ②解除支气管痉挛:首选短效β2受体激动剂,连用抗胆碱能药物,严重患者,考虑静脉使用茶碱, l 增加通气量 呼吸兴奋剂的应用,II型呼衰病人出现肺型脑病时可以使用呼吸兴奋剂。常用有:可拉明、洛贝林 l 控制感染 ①检验治疗同时留取痰培养;②根据药敏调整用药 l 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 l 糖皮质激素 l 防消化道出血 法莫替丁、PPI l 防休克 针对病因采取相应措施 当经上述综合治疗后,呼衰仍不缓解或病情进一步加重,应尽早施行机械通气;待病情相对稳定后转入ICU 无创机械通气(NPPV)指证 1 神志基本清楚、依从性好,有一定配合和理解能力,气道分泌物少或咳嗽咳痰能力较强,血流动力学稳定或仅需少量的血管活性药物维持。 2 对于病情较轻(动脉血pH<7.35,PCO2>45mmHg)的患者宜早用NPPV。 3 对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。 4 对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1-2小时)试用NPPV。 有创通气应用指证 1 危急生命的低氧血症(PaO2<50mmHg或氧合指数小于200); 2 PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(pH≤7.20); 3 严重的神志障碍(如昏睡、昏迷或谵妄); 4 严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/分)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/分) 5 血流动力学不稳定; 6 气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失; 7 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。 常用NPPV模式:CPAP、PSV+PEEP(通常所称双水平正压通气BiPAP即只要为此种通气模式)。 参数一般采取适应性调节方式,呼气相压力从2~4cmH2O、吸气相压力从4~8 cmH2O开始逐渐上调,待患者耐受后逐渐上调,直至达到满意的通气水平。 常用的模式:A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV; 参数调节:呼吸频率(f)依不同模式而各异,吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E),Ti0.8~1.2秒,I:E与f及Ti有关;潮气量(Vt):6~8ml/kg;吸氧浓度(FiO2)能达到目标氧合的适宜浓度,注意避免氧中毒。 人过四十,已然不惑。我们听过别人的歌,也唱过自己的曲,但谁也逃不过岁月的审视,逃不过现实的残酷。如若,把心中的杂念抛开,苟且的日子里,其实也能无比诗意。 借一些时光,寻一处宁静,听听花开,看看花落,翻一本爱读的书,悟一段哲人的赠言,原来,日升月落,一切还是那么美。 洗不净的浮沉,留给雨天;悟不透的凡事,交给时间。很多时候,人生的遗憾,不是因为没有实现,而是沉于悲伤,错过了打开心结的时机。 有人说工作忙、应酬多,哪有那么多的闲情逸致啊?记得鲁迅有句话:“时间就像海绵里的水,只要挤总是有的。” 不明花语,却逢花季。一路行走,在渐行渐远的时光中,命运会给你一次次洗牌,但玩牌的始终是你自己。 坦白的说,我们遇到困扰,经常会放大自己的苦,虐待自己,然后落个遍体鳞伤,可怜兮兮地向世界宣告:自己没救了!可是,那又怎样?因为,大多数人关心的都是自己。 一个人在成年后,最畅快的事,莫过于经过一番努力后,重新认识自己,改变自己。学会了独自、沉默,不轻易诉说。因为,更多的时候,诉说毫无意义。 伤心也好,开心也好,过去了,都是曾经。每个人都要追寻活下去的理由,心怀美好,期待美好,这个世界,就没有那么糟糕。 或许,你也会有这样的情节,两个人坐在一起,杂乱无章的聊天,突然你感到无聊,你渴望安静,你想一个人咀嚼内心的悲与喜。 透过窗格,发着呆,走着神,搜索不到要附和的词。那一刻,你明白了,这世间不缺一起品茗的人,缺的是一个与你同步的灵魂。 没有了期望的懂,还是把故事留给自己吧!每个人都是一座孤岛,颠沛流离,浪迹天涯。有时候,你以为找到了知己,其实,你们根本就是两个世界的人。 花,只有在凋零的时候,才懂得永恒就是在落红中重生;人,只有在落魄的时候,才明白力量就是在破土中崛起?. 因为防备,因为经历,我们学会了掩饰,掩饰自己内心的某些真实,也在真实中,扬起无懈可击的微笑,解决一个又一个的困扰。 人生最容易犯的一个错误,就是把逝去的当作最美的风景。所以,不要活在虚妄的世界,不要对曾经存在假设,不要指望别人太多。 有些情,只可随缘,不可勉强;有些人,只可浅交,不可入深;有些话,只可会意,不可说穿。 或许,有这么一段情,陪你度过漫长冰冷的寒冬;有那样一个人,给你抑郁的天空画上了温暖的春阳。 但时光,总会吹散很多往事,把过去一片片分割,移植到不同区域,并贴上标签,印着不同的定义,也定义着自己的人生态度。 正如庄子所说:“唯至人乃能游于世不避,顺人而不失己。”外在的世界,只是一个形式,而你内在的世界,才是真正的江山。 (有)——(无) (高)——矮 、低 ( 前)——( 后 ) ( 出)——( 进、入) (4)、( )一边( )一边( )。 4、把下面的成语补充完整。 金黄的秋天 大大的公园 绿色的小伞 走之底:这、边、远、进、过、道、选、连、送 我帮老师收作业。 我为大家扫地。 一条尾巴 一只猴子 一群猴子 一枝铅笔 一袋洗衣粉 红火 红红火火 日夜 日日夜夜 2、给下面的音节分类。 6、量词填空。 学习资料- 配套讲稿:
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