产后出血子痫羊水栓塞抢救流程图样本.doc

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产后出血抢救流程图
3、 产时
及时娩出胎盘并检查其完整性, 准确测量出血量
1、 产前
高危管理
查凝血功能
口服Vit C、 K

高危因素
妊高征、 前置胎盘、 胎盘早
剥、 羊水过多、 巨大儿、 多
胎妊娠、 滞产、 急产、 严重贫血、 全身性疾病致出血倾向

4、 产后
按摩宫底、 督促
排尿, 及时发现、 缝合产道损伤
2、 临产
观察产程
预防宫缩乏力

产后出血
出血量≥500ml/24h

按摩宫底
宫缩剂
开放静脉路
输液、 备血

纠正休克
胎盘娩出前
检查胎盘完整否
胎盘娩出后

检查缝合
产道裂伤
补充血容量
纠正酸中毒
剥离胎盘

按摩宫底
宫缩剂

查凝血功能
子宫冷敷
乙醚纱布塞阴道
胎盘植人
血管活性药

子宫动脉结扎
髂内动脉结扎
　 出
针对病因
治　　疗
宫腔堵塞
　　　　　　　　　　　　　 血 出血少
不
　　　　　　　　　 能
控
　　　　　　　　　　　　　 制
子宫次全切除术
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必要时

子痫抢救流程图

子　痫

一般处理
平卧、 侧头、 置开口器
避光、 声刺激
清理　呼吸道、 给氧
了解病史
记录生命征
导尿记尿量

开放静脉路

降压
肼苯哒嗪12.5～25mg
酚妥拉明20～40mg
2、 解痉
硫酸镁5g, 冲击
　　　20g, 维持
1、 控制抽搐
冬眠一号半量
安定、 鲁米那纳
3、 扩容
白蛋白、 血
低右

预防感染, 首选
青霉素或头孢类

产科处理
处理并发症
血生化
监　测

颅
内
出
血
脑水肿
脑　疝
心
衰
肾
衰
纠正酸中
毒及水电
解质紊乱

未临产
临产

快速脱水
甘露醇、 速尿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抽
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　搐
　　　　　　　　　　　　　　　　血　短　控
　　　　　　　　　　　　　　　　压　期　制
　　　　　　　　　　　　　　　　未　内　2
　　　　　　　　　　　　　　　　控　不　～
　　　　　　　　　　　　　　　　制　能　8
脑部低温
分　小
娩　时
缩短第
二产程
止血
剂
强心剂
利
尿
剂

剖宫产

羊水栓塞抢救流程图
胎儿娩出前
补充血容量
输液、 输血
多巴胺
　20～80mg
阿拉明
　20～80mg
酚妥拉明
　20～40mg
加压给氧
胎儿娩出后

罂粟碱30～90mg
阿托品1～2mg
氨茶碱250～500mg

产后出血
休　　克
肺动脉高压
心衰、 肺衰
CNS严重缺氧

　　　　　　　　　　　　 解除肺
　　　　　　　　　　　　 动脉高压

西地兰0.4mg
ATP、 COA
细胞色素C

抗　　过　　敏
氢可300～400mg
地塞米松20～40mg
子宫切
除术
检查、 修补产道
损伤、 剥离胎盘
助产、 缩短
第二产程
禁用宫缩剂
第二产程
抑制宫缩
剖 宫 产
产　后
第一产程
去除病因
广谱抗生素
( 首选头孢族)
肾　衰
速尿40mg
利尿酸50～100mg
甘露醇25ml
DIC

高凝阶段

消耗性低凝期

纤溶阶段
补充凝血因子
输新鲜血
输纤维蛋白原
Vit K 20～40mg
6－氨基己酸5g
止血环酸30mg
止血芳酸20～80mg
肝素50mg
潘生丁200～400mg
阿司匹林0.75mg
右旅糖酐
抑肽酶2～4万
抗心衰、 心肌营养

DROP－CHHEBS九项措施
　D: 多巴胺
　R: 酚妥拉明
　O: 给氧
　P: 罂粟碱
　C: 西地兰
　H: 激素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 必要时
　HE: 肝素
　B: 输血
　S: 碳酸氢纳

产后失血性休克抢救流程

1.根据不同病因采用相应措施: 如子宫收缩不良应用宫缩剂、 按摩子宫等。
2.开放两条以上的静脉通路。
3.组成抢救小组, 人员包括产科大夫、 产科护士、 麻醉科大夫。持续导尿、 记尿量; 持续心电监护; 持续低流量吸氧; 急查血常规、 血凝四项、 血生化; 合血备血等。
4.迅速补液, 20分钟内补液1000ml, 后40分钟补液1000ml, 好转后6小时内再补1000ml, 按先晶体后胶体补液原则进行。
5.血HCT维持在30%左右, 孕产妇死亡率最低, 故输血应维持血HCT在30%左右为宜, 最好输新鲜全血。
6.血管活性药物应用: 多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴, 根据血压情况调整滴速; 酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml静脉点滴, 根据血压情况调整滴速。
7.其它药物应用: 如阿托品、 654-2、 东莨菪碱。如有电解质紊乱表现, 给予纠正。
8.应用足量有效抗生素预防感染
9.护肾: 在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml, 予速尿20mg入壶; 必要时加倍给予。
10.护心: 若有心衰表现, 给予西地兰 0.4mg 静注( 慢) 。
11.必要时果断行子宫切除术。

DIC抢救流程

1.高凝阶段: 凝血时间缩短, 凝血酶原时间缩短, 纤维蛋白原增多。应用肝素、 潘生丁、 阿司匹林、 右旋糖酐、 抑肽酶
2.消耗性低凝期: 血小板小于100×109/L, 凝血时间延长, 纤维蛋白原降低, 凝血酶原时间延长。补充凝血因子、 输新鲜血、 输纤维蛋白原及凝血酶原复合物, 补充Vitk1
3.继发性纤溶期: 3P试验阴性, 凝血酶原时间延长, FDP定量大于20ug/ml, 优球蛋白溶解时间缩短, 凝血酶原时间延长, D-2聚体阳性。给予6-氨基己酸、 止血环酸、 止血芳酸、 新凝灵、 立止血等治疗。
4.改进器官功能: 给氧、 抗休克、 利尿、 纠正酸中毒
5.去除病因, 处理原发病。

羊水栓塞抢救紧急预案流程
1.抗过敏: 地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化考地松300-400mg静脉滴注
2.解除肺动脉高压: 罂粟碱30-90mg静脉入壶; 阿托品1-2mg静脉入壶; 氨茶碱250-500mg静脉滴注
3.加压给氧
4.纠正休克: 补充血容量、 输血、 输液, 多巴胺20-80mg、 阿拉明20-80mg、 酚妥拉明20-40mg静脉滴注
5.抗心衰营养心肌: 西地兰0.4mg静脉滴注, ATP、 辅酶A、 细胞色素C
6.纠正DIC
①高凝阶段: 肝素50mg、 潘生丁200-400mg、 阿司匹林0.75mg、 右旋糖酐、 抑肽酶2-4万U静脉滴注
②消耗性低凝期: 补充凝血因子、 输新鲜血、 输纤维蛋白原、 Vitk20-40mg静脉滴注
③纤溶阶段: 6-氨基己酸4-6g、 止血芳酸100-300mg、 立止血1KU、 新凝灵600mg。
7.纠正肾衰: 速尿40mg静推; 利尿酸50—100mg静推; 甘露醇250ml静脉滴注
8.选用广谱抗生素: 首选头孢类
9.产科处理: 第一产程: 抑制宫缩, 迅速剖宫产终止妊娠
                  第二产程: 助产, 缩短第二产程, 禁用宫缩剂
产后: 检查修补产道损伤, 剥离胎盘, 必要时子宫切除

脐带脱垂抢救流程
1、 缓解脐带压迫
①脐先露采取臀高头低位, 脐带对侧的侧俯卧位。
②脐带脱垂可采取脐带还纳术。
③充盈膀胱或者经阴道上推先露, 以缓解对脐带的压迫, 直至剖宫产将胎儿娩出。
2、 提高胎儿对缺氧的耐受性
①给氧。
②静脉点滴葡萄糖及维生素C。
3、 分娩方式的选择:
①宫口开全, 先露已降至盆底: 立即阴道助产;
②宫口未开全, 先露未达盆底, 不具备助产条件者, 立即就地行剖宫产手术。
4、 术后常规给予抗生素预防感染。

前置胎盘的紧急预案流程
1、 一旦诊断明确或者高度可疑, 应立即住院。在确保母亲安全的前提下, 期待胎儿生存, 降低婴儿死亡率。
2、 给予补血、 止血, 及时做好输血及手术准备。( 根据出血量多少、 有无休克、 孕龄、 胎位、 胎儿是否存活及宫口开大的程度, 选择处理方法)
3、 期待疗法: 多用于部分性或边缘性前置胎盘, 阴道出血不多, 胎儿存活者。
①住院观察, 绝对卧床休息。
②每日氧气吸入3次, 每次20-30分钟。
③给予补血药物纠正贫血。
④应用宫缩抑制剂: 硫酸镁、 沙丁胺醇等防止早产。
⑤宫颈内口环扎术: 根据颈管长度选用, 防止子宫颈口扩大, 有助延长孕龄。缝合时, 加用宫缩抑制剂, 采用硬膜外麻醉。
⑥期待至妊娠36周, 主动终止妊娠。终止妊娠前, 应用地塞米松促胎肺成熟。
4、 终止妊娠:
①终止妊娠指征: ⑴孕妇重复多量出血致贫血甚至休克者, 无论胎儿是否成熟, 均应立即终止妊娠。⑵胎龄达36周以后, 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
②终止妊娠方式:
剖宫产术: ⑴为前置胎盘的主要分娩方式, 子宫切口的选择以避开胎盘为原则。⑵胎儿娩出后, 子宫体部注射催产素或麦角新碱, 切口边缘以卵圆钳钳夹止血。⑶胎盘未及时娩出者, 迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血, 可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶, 快速置出血部位, 再加沙垫压迫10分钟。⑷ 若剥离困难, 胎盘粘连或植入并出血多者, 应选择切除子宫。⑸若局部渗血, 用可吸收线局部”8”字缝合, 或宫腔及下段填纱24小时后阴道抽出。⑹以上方法无效, 可行子宫动脉、 髂内动脉结扎术, 或行子宫全切术或次全子宫切除术。
阴道分娩: ⑴仅适用于边缘性前置胎盘、 枕先露、 流血不多, 估计在短时间内能结束分娩者。⑵决定阴道分娩后, 先行人工破膜, 破膜后胎头下降压迫胎盘止血, 并可促进子宫收缩加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想, 仍有出血, 应立即改行剖宫产术。

胎盘早剥的抢救流程

1.一般处理: 输液、 备血、 给氧、 抢救休克等应急措施。严密观察病情变化, 测血压、 记尿量、 完善各项辅助检查, 根据病情补充血容量、 输血等。
2.及时终止妊娠
⑴经阴道分娩: ①产妇, 轻型病例, 一般情况较好, 估计短时间内能结束分娩者, 可经阴道分娩。②先行破膜, 使羊水缓慢流出, 用腹带包裹腹部, 起到压迫胎盘, 使之不再继续剥离的作用。③必要时静脉滴注催产素, 缩短产程。④产程中严密观察血压、 脉搏、 宫底高度、 宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护。
⑵剖宫产: ①重型胎盘早剥, 特别是初产妇, 不能在短时间内结束分娩者。②轻型胎盘早剥, 出现胎儿窘迫征象, 需抢救胎儿者。③重型胎盘早剥, 产妇病情恶化, 虽胎儿已死亡, 但不能立即经阴道分娩者。④破膜后产程无进展者。
3.并发症及处理:
⑴产后出血: 胎儿、 胎盘娩出后, 及时宫体注射催产素并按摩子宫。
⑵剖宫产术中发现子宫胎盘卒中, 配以热盐水纱垫湿热敷子宫, 若不奏效, 可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大”8”字缝合卒中部位浆肌层。
⑶若不能控制出血或发生DIC, 应行子宫切除术。
⑷DIC及凝血功能障碍: 重型早剥及胎死宫内者, 出现皮下注射部位出血、 尿血、 咯血及呕血等, 提示DIC发生, 应立即采取应对措施。
⑸急性肾功能衰竭: 易发生在有重度妊高征, 出现失血性休克并发DIC的患者。
记尿量、 补充血容量, 每小时尿量小于17ml时, 应给20%甘露醇250ml快速滴注, 或速尿40mg静推。严密监测肾功能, 必要时行透析疗法。

心衰的抢救流程
1.半卧位或坐位, 高流量吸氧( 6-8L/分) 或者加压供氧。
2.镇静剂: 吗啡10mg肌肉注射, 或杜冷丁50mg肌肉注射。
3.洋地黄药物的应用: 对充血性心衰效果好, 如心瓣膜病、 先心、 高血压心脏病; 对阵发性室上速和快速性心房颤动或扑动并发心衰时有明显疗效, 对肺心病、 心肌炎等心衰疗效较差。
4.对低排高阻型心衰, 给予强心利尿; 多采用快速洋地黄类药物, 如西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射, 4-6小时后重复给药, 总量不超过0.8-1.0mg。然后改用口服维持, 与此同时可给予速尿20-40mg, 静脉注射, 对合并肺水肿者, 效果更好。
5.发生急性肺水肿时, 可给地塞米松10-20mg静脉注射, 解除支气管的痉挛, 缓解肺水肿。
6.及时终止妊娠。
7.产后72小时内, 应密切观察产妇的心率、 呼吸、 脉搏、 血压、 体温, 每4小时一次; 心功能Ⅲ-Ⅳ级每2小时一次, 严防心衰及感染的发生。
8.产后4小时内要绝对卧床休息, 其后继续保证充分休息, 根据心功能情况, 产后至少2周后方可出院。
9.应用广谱抗生素预防感染, 自临产至产后1周, 无感染方可停药, 特别是预防亚急性感染性心内膜炎的发生。主要用要为青霉素等。
10.心功能级Ⅰ-Ⅱ者能够哺乳, 但应避免劳累, 心功能Ⅲ-Ⅳ者, 不宜哺乳, 及时退奶。
11.不宜再妊娠者, 产后心功能良好且稳定者, 可于产后1周行绝育手术, 如有心衰, 带心衰控制后再手术。
12.产后如果心率超过100次/分, 仍需继续应用强心药。

重症肝炎合并妊娠的紧急预案流程
1.应请肝病科医生协同处理。
2.预防与治疗肝性脑病:
①饮食与热量: 低蛋白、 低脂肪、 高碳水化合物饮食, 限制蛋白入量( 小于20g/日) 。增加碳水化合物, 保障热量供给, 维持在1800kcal/日以上。补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白蛋白。
②抑制肠道内产生和吸收毒性物质: 口服新霉素、 甲硝唑、 乳果糖。
③脱氨药的应用: 精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。
④支链氨基酸的应用: 6-合氨基酸250ml每日1-2次静点。
⑤维得健100mg静脉滴注, 每日2次。
⑥其它: 10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰岛素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化钾10ml+辅酶A50U+ATP 20mg静脉点滴。
⑦预防肝细胞坏死、 促进肝细胞再生: 促肝细胞生成素静脉点滴。
3.调节免疫功能: 如胸腺肽。
4.维持水电
5.预防和治疗DIC: 解质、 酸碱平衡。
①动态观察血小板、 PT、 APTT、 纤维蛋白原的变化。
②肝素应用的问题: 重症肝炎在应用肝素时, 必须补充新鲜血液、 血浆、 抗凝血酶Ⅲ; 宜小计量应用; 在临产或分娩结束12小时内不宜应用, 以免发生创面大出血。
③在DIC治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、 安全。
6.积极治疗并发症( 如感染、 出血、 肾衰等) 。
7.产科处理:
①早孕发病者首先治疗肝炎, 病情好转后应尽早行人工流产术。
②中孕发病时, 因手术危险性大, 一般不宜终止妊娠; 但个别重症患者, 经保守治疗无效, 病情继续发展, 亦可考虑终止妊娠。
③晚期妊娠发病者, 宜积极保肝治疗24小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术, 应做好输血准备, 备好新鲜血、 新鲜冰冻血浆、 浓缩红细胞、 凝血酶原复合物、 纤维蛋白原等。
④产后注意观察阴道出血量、 子宫收缩情况。
⑤抗生素预防感染, 选用肝损小的抗生素, 如青霉素、 头孢类。
⑥回奶时避免应用雌激素。

妊娠期急性脂肪肝的紧急预案流程
1.此病凶险, 处理难度大, 应请肝病科医生协同处理。
2.一般治疗:
①卧床休息。
②给予高碳水化合物、 低脂肪、 低蛋白饮食。
③纠正低血糖、 水电解质紊乱及酸中毒。
3.使用保肝药物和维生素C、 K、 ATP、 辅酶A等。
4.成分输血纠正凝血因子的消耗, 大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子, 输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症, 降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、 血小板及新鲜血液。
5.肾上腺皮质激素的应用, 短时间使用可保护肾小管上皮, 宜用氢化可的松每日200-300mg静滴。
6.换血及血浆置换。
7.其它( 纠正及治疗并发症) 。
8.使用H2受体阻滞剂, 维持胃液PH>5避免发生应激性溃疡。
9.肾功能衰竭, 利尿剂无效时可行透析疗法、 人工肾等治疗。
10.纠正休克, 改进微循环障碍。
11.产科处理:
①一旦确诊或高度怀疑时, 无论病情轻重、 病程早晚、 均应尽快终止妊娠。
②剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉, 不应全麻以免加重肝脏损害。
③若胎死宫内, 宫颈条件差, 短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。
④若剖宫产时发生凝血障碍, 出血不止, 经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、 止痛剂。
⑤若宫颈条件好, 胎儿较小, 估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩( 或引产) 。
⑥产后应注意休息, 不宜哺乳。

围产期心衰抢救流程
1.半卧位给氧, 持续心电监护, 持续导尿, 计出入量。
2.应用血管活性药物: 硝酸甘油、 消心痛、 多巴胺、 酚妥拉明等治疗
3.强心、 利尿: 西地兰0.4mg, 速尿20-40mg
4.应用镇静剂: 度冷丁50-100mg肌注、 吗啡5-10mg肌注
5.产科处理: 短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程, 行阴道助产; 无产兆或短时间内无法经阴道分娩者, 宜采用剖宫产术终止妊娠, 采用硬膜外麻醉, 产后腹部加压沙袋。
6.选择广谱足量有效抗生素控制感染, 纠正心律失常, 纠正酸中毒, 监测血气、 生化, 控制输液量及速度, 限盐。

围产期心肺脑复苏的抢救流程
1.开放气道、 清除喉头血液、 分泌物、 呕吐物
2.人工呼吸: 面罩、 加压给氧、 气管插管、 呼吸机
3.重建循环: 心前区捶击、 胸外心脏按压
4.开放静脉通路, 行药物治疗: 肾上腺素能药、 碱性药
5.经上述处理5分钟无效, 急诊剖宫取胎
6.保持脑灌注: 应用血管活性药物, 补液
7.心电监护, 请内科会诊, 协助抢救。

急性胎儿宫内窘迫的抢救流程
1、 积极寻找母儿双方原因: 如心衰、 呼吸困难、 贫血、 脐带脱垂等。
2、 及早纠正酸中毒, 静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。
3、 尽快终止妊娠: 若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。
①宫颈尚未完全扩张, 宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者, 应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物, 嘱产妇左侧卧位, 吸氧( 5升/分, 面罩供氧) 观察10分钟, 若胎心率变为正常, 可继续吸氧观察; 若无显效, 应行剖宫产手术。
②宫口开全, 胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者, 吸氧同时应尽快助产, 经阴道娩出胎儿。

子宫破裂的抢救流程
1.先兆子宫破裂: 立即给以抑制子宫收缩药物( 肌注哌替啶100mg, 或静脉全身麻醉) , 立即行剖宫产术。
2.子宫破裂: 在输血、 输液、 给氧、 抢救休克的同时, 尽快手术治疗。
①若破口整齐、 距破裂时间短、 无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者, 可行修补术, 并行输卵管结扎术。
②破口大、 不整齐, 有明显感染者应行子宫次全切除术。
③若破口大、 撕伤超过宫颈者, 应行子宫全切术。
3.术后给予足量有效抗生素。
严重休克者应尽可能就地抢救, 若必须转送, 应输血、 输液、 包扎腹部后方可转送。

产后出血怎么办? 这些方法不可不知
-11-05 中国妇产科在线

导读  
产后出血(PPH) 是导致孕产妇死亡的首要原因,  是指胎儿娩出后24 h 内失血量＞ 500 ml, 剖宫产时＞1 000 ml, 是分娩期的严重并发症。引起产后出血的原因分别为子宫收缩乏力、 胎盘因素、 软产道裂伤及凝血功能障碍。产后出血的病因治疗是最根本的治疗, 是产后出血救治成功的关键。

药物治疗

1缩宫素

缩宫素既能改进子宫收缩频率, 还能有效提高患者子宫肌肉的收缩能力, 进而有效止血。缩宫素的作用时间相对较短, 常需重复注射, 但子宫收缩肌的受体随着剂量的升高有饱和点, 超过饱和点药物就会出现耐受性, 无限制的加大剂量反而会使治疗效果不佳, 在临床应用时, 应严格控制使用剂量, 以免发生不良反应如水中毒和过敏反应。因此, 缩宫素使用较为局限。

●  使用方法: 治疗产后出血时使用方法缩宫素10 U 肌内注射、 子宫肌层或宫颈注射, 以后10 ～ 20U 加入500 mL晶体液静脉滴注, 给药速度应根据患者的反应调整, 常规速度为250mL/h, 约80mU/min。

●  禁忌证: 明确缩宫素过敏者、 子宫收缩乏力长期用药无效者。宫腔内感染者慎用。

2麦角新碱

麦角新碱能明显增加子宫活动, 直接作用于子宫平滑肌, 作用强而持久, 作用的强弱与子宫的生理状态及用药剂量高度相关。

麦角新碱与缩宫素作用的不同点主要是其对子宫底和子宫颈部都有很强的收缩作用, 剂量较小时其收缩频率或强度增加, 之后正常放松; 剂量较大时, 不但宫缩强度加强, 而且作用时间延长, 同时静止张力提高, 甚至会造成持续收缩、 子宫肌强直性收缩等, 但正是子宫肌强直性收缩, 机械性压迫肌纤维中的血管, 从而达到有效止血的目的。

但值得注意的是, 麦角新碱使子宫下段与宫体肌肉同时收缩, 不利于胎儿的娩出, 因此只能用于产后。

●  使用方法: 肌肉或静脉注射一次0.2mg, 必要时可2~4小时重复注射1次, 最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入, 至少1分钟。

●  禁忌症: 胎儿娩出前使用本品可能发生子宫强直性收缩, 以致胎儿缺氧或颅内出血;胎盘未剥离娩出前使用可使胎盘嵌留宫腔内。

3卡贝缩宫素

卡贝缩宫素属于人工合成的新型制剂, 较传统的缩宫素稳定性更强, 亲和力更加显著, 弥补了传统缩宫素半衰期短的缺点, 持续时间相对更长, 强度较其它缩宫素更强, 可迅速达到作用高峰, 止血更迅速, 对预防PPH的更有效, 特别对于一些合并高危因素的产妇, 如双胎妊娠。有研究显示, 卡贝缩宫素在分娩后立即静脉推注, 不但有很好的预防和治疗PPH的作用, 而且减少了药物不良反应的发生, 使得临床用药的安全性得到提高, 在临床上值得广泛应用。

●  使用方法: 胎儿娩出后以100μg静脉推注。单次给药。

●  禁忌证: 对缩宫素及卡贝缩宫素过敏者禁用, 有血管疾病特别是冠状动脉疾病者慎用。

4前列腺素衍生物

米索前列醇

米索前列醇是一种前列腺素E1衍生物, 不良反应小, 药物安全性较高, 容易保存、 药物用量容易掌握, 给药方便, 与其它同类药物相比, 效果更优。但口服给药会影响药物依从性, 同时限制了药物的使用范围。因此, 临床上大多使用直肠给药, 弥补了口服给药的缺陷, 其具有起效时间短、 持续时间延长、 药物不良反应低的优点, 临床上常见于妊娠期高血压疾病PPH 的治疗, 是一种较为安全的治疗妊娠期高血压疾病PPH的药物。

●  使用方法: 米索前列醇200 ～ 600 μg 顿服或舌下给药。其理想的用药途径及用药剂量尚不确定。文献中有200 ～ 1000 μg 口服、 舌下含服及直肠用药或多种途径联合用药的研究, WHO 推荐800μg 舌下含服。

●  禁忌证: 活动性心、 肝、 肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用, 青光眼及过敏体质者禁用。

卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓是一种前列腺素F-2α衍生物, 对子宫平滑肌有较强的收缩作用, 特别对于妊娠晚期的子宫最为敏感, 该药具有给药方式简单、 起效快、 持续时间较长、 引起子宫收缩作用较强等优点。值得注意的是, 卡前列甲酯栓受体温的影响容易变软, 甚至融化, 患者能够经过黏膜快速吸收。对于宫缩乏力造成的PPH具有较满意的效果, 值得应用。

●  使用方法: 于胎儿娩出后, 立即戴无菌手套将卡前列甲酯栓2枚(1mg)放入阴道, 贴附于阴道前壁下1/3处, 约2分钟。

●  禁忌症: 前置胎盘及宫外孕、 急性盆腔感染、 胃溃疡患者禁用。心血管疾病, 哮喘及严重过敏体质、 青光眼患者禁用。糖尿病, 高血压及严重心、 肝、 肾功能不全者慎用。本品不能用作足月妊娠引产。

5卡前列素丁氨三醇( 欣母沛)

欣母沛能够使子宫平滑肌强烈收缩, 属于一种宫缩剂, 可经过增强子宫腔内的压力, 达到迅速止血的目的, 临床上主要用于经常规治疗后, 宫缩乏力所致PPH 无效时使用, 是治疗PPH的二线药物, 给药途径能够宫体注射, 也能够宫颈注射, 这两种给药途径效果较好。深部肌内注射也能够。其特点是半衰期长、 用量少、 持续时间长等, 不良反应主要是呕吐和腹泻。欣母沛一般在15 min内可达高峰期, 而且长期使用也不会造成产妇耐药性的形成。

●  使用用法: 250μg( 1 支) 深部肌内注射或子宫肌层注射, 3min起作用, 30 min 达作用高峰, 可维持2 h;必要时15 ～ 90min 重复使用, 总量不超过 μg( 8 支)。

●  禁忌证: 对卡前列素氨丁三醇注射液过敏的患者, 急性盆腔炎患者, 有活动性心、 肺、 肾、 肝疾病包括哮喘的患者禁用。高血压患者慎用。

物理治疗

PPH的物理治疗在临床上也非常重要, 近年来除了按摩子宫、 宫腔填塞等传统治疗方式外, 经阴道行无齿卵圆钳钳夹术在治疗PPH上也取得了很大的进展。

1按摩子宫

按摩子宫的目的是促进宫缩, 挤出宫腔内的积血, 迅速止血。主要有两种方式, 一种是腹壁按摩子宫, 若效果不佳, 可选择腹部－阴道双手压迫子宫法。按摩子宫判断疗效的标准是子宫轮廓清楚, 阴道或子宫切口出血减少。按压时间一般需15 min才能见效, 以子宫恢复正常收缩并保持收缩状态为止。此法简单方便, 安全且无不良反应。

2宫腔填塞

宫腔纱条填塞宫腔

纱条填塞术在基础医院较为常见, 既能直接刺激子宫肌层, 引起子宫收缩, 而且能够直接压迫出血面而迅速止血。但需注意的是, 填塞的过程中必须不留死腔, 填塞要均匀, 以免造成隐性出血, 甚至威胁患者生命。24 h后取出纱条, 取出前能够使用宫缩剂, 并给予抗生素预防感染。

宫腔水囊压迫

宫腔水囊压迫较宫腔纱条填塞不会留死腔, 因水囊可变形, 能够随着宫腔的变化而变化, 有研究表明, PPH 产妇使用宫腔水囊压迫止血较宫腔纱条填塞效果更优。

3无齿卵圆钳钳夹术

经阴道行无齿卵圆钳钳夹术是一种新型的技术, 止血机制主要是:

①经过钳夹子宫下段进行压迫止血;
②钳夹子宫动静脉减少子宫血供;
③钳夹刺激子宫旁骨盆神经, 促进子宫收缩;
④钳夹刺激宫颈反射性引起内源性缩宫素的产生, 迅速止血。

有研究显示, 经阴道行无齿卵圆钳钳夹术可明显控制出血, 止血迅速, 不良反应少, 安全系数较高, 在临床上值得推广。

PPH手术治疗

上述治疗无效或者效果不满意时, 能够采取手术治疗, 以达到迅速止血, 第一时间挽救患者的生命。传统的手术方式有子宫压迫缝合术( B－Lynch 缝合法) 、 结扎盆腔血管、 髂内动脉或子宫动脉栓塞、 切除子宫等。近来研究出一种新型的缝合方法, 晨笛网压缝合术( CNCS) 。

1B－Lynch 缝合法

B－Lynch 缝合法适用于剖宫产术中经过药物治疗无效的宫缩乏力性出血, 是当前临床上应用范围最广的治疗PPH 的手术方法。能够避免切除子宫, 提高患者的生存质量。

2结扎盆腔血管

结扎盆腔血管主要适用于经各种常规治疗及药物治疗无效时, 且患者相对年轻, 强烈要求保留子宫时, 可采用此种方法阻断子宫血液供应, 以达到止血的目的。临床上常采用结扎髂内动脉及子宫动脉上行支, 但此法在临床上相对应用较少, 且安全性还有待研究。

3髂内动脉或子宫动脉栓塞

此法止血迅速, 可避免切除子宫, 此法是经过药物直接作用于出血血管, 迅速减少出血范围, 且对周围其它组织脏器影响较小, 是当前针对产后大出血最迅速有效的发法, 主要用于经各种药物及物理治疗无效的产后大出血患者, 效果更显著。

4CNCS

CNCS 是近年来新兴的一种缝合法, 主要用于经各种常规治疗及经过B－Lynch 缝合法仍无法止血的患者, 目的是保留患者的子宫, CNCS 其实是B－Lynch 缝合术的技术延伸, 但其弥补了B－Lynch缝合法及各种改良B－Lynch 缝合法潜在的风险。CNCS的远期疗效及安全性还有待观察验证。

5子宫切除术

子宫切除术是在上述治疗无效时为了挽救患者的生命而采取的治疗措施, 无疑是治疗PPH 最有效的手段, 在输血、 纠正休克的同时, 积极行子宫次全切除术或全子宫切除术, 来挽救患者的生命。

PPH 是世界性的难题, 而子宫收缩乏力是导致PPH最为主要的原因, 针对子宫收缩乏力引起PPH的治疗进展进行总结研究, 有利于促进PPH 的进一步治疗, 具有较为突出的价值。

参考文献:
1.产后出血的治疗研究进展.中国妇幼保健. 06期 
2.如何规范产后出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志 , 04期 
3.卡前列甲酯栓药品说明书
4.马来酸麦角新碱注射液药品说明书

产科大量输血强调在大量输注红细胞

产科大量输血强调在大量输注红细胞时, 早期输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常, 无需等待凝血功能检查结果。常见推荐方案为需大量输血者的红细胞、 血浆、 血小板以1:1:1比例输注, 当前没有统一方案, 国内外推荐10单位悬浮红+1000ml 血浆+1个治疗量血小板(即: 10单位血小板)