中国糖尿病防治指南解读.pptx

解读解读20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南抗血小板专题抗血小板专题 第三军医大学附属西南医院内分泌科第三军医大学附属西南医院内分泌科 魏平魏平目录目录糖尿病并发心血管疾病危害严重糖尿病并发心血管疾病危害严重1 120102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南的修订型糖尿病防治指南的修订2 2指南与实践的差距指南与实践的差距-国内阿司匹林使用情况国内阿司匹林使用情况3 3糖尿病患者规范使用阿司匹林糖尿病患者规范使用阿司匹林4 4心血管死亡心血管死亡人类头号杀手人类头号杀手2007中国心血管病年报2008年中国卫生事业发展情况统计公报10.510.540.27%40.27%20082008年因年因心血管心血管死亡死亡的的人数占全人数占全国总死亡国总死亡人数的人数的40.27%40.27%平均每平均每10.510.5秒秒就有一人死于就有一人死于心血管疾病心血管疾病糖尿病患者糖尿病患者心血管事件风险心血管事件风险显著增加显著增加JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581European Heart Journal 2004,25:1880-1890European Heart Journal 2004,25:1880-1890血栓性疾病血栓性疾病糖尿病主要死因糖尿病主要死因Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S21Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S2175%75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病的糖尿病患者最终死于血栓性疾病缺血性缺血性心脑血管疾病心脑血管疾病 非血栓性非血栓性疾病疾病其中其中23%23%死于心脏病；死于心脏病；77%77%死于脑血管病死于脑血管病75%75%缺血性缺血性心脑血管疾病心脑血管疾病糖尿病并发症糖尿病并发症造成巨大医疗费用造成巨大医疗费用18.9%81.1%0%50%100%Direct Cost有并发症患者的直接医疗费用有并发症患者的直接医疗费用 (13,833(13,833元元/人年人年)无并发症患者的直接医疗费用无并发症患者的直接医疗费用 (3,7263,726元元/人年人年)陈兴宝等陈兴宝等.中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志.2003，11（3）:238-241*统计统计1111城市城市2 2型糖尿病患型糖尿病患者，其中有并发症者，其中有并发症815815例，例，无并发症无并发症296296例例硝烟弥漫的抗击并发症战场硝烟弥漫的抗击并发症战场FADVANCE研究：强化血糖控制微血管事件下降14%。主要大血管事件没有统计学意义FVADT研究：强化血糖控制心血管事件未有统计学意义。所有CV事件有减少趋势。FACCORD 研究：强化治疗使非致死性心梗减少，但主要CV事件没有明显降低。ADVANCE Study Investigators.N Engl J Med 2008;358:2560-72.降糖使心血管事件短期收益不明显,我们甘心坐以待毙吗?糖尿病治疗走向何方？糖尿病治疗走向何方？E在漫长的降糖收益来临在漫长的降糖收益来临,心血管事件就没有办法吗心血管事件就没有办法吗?早已存在早已存在充分证据充分证据办法在办法在新指南新指南目录目录糖尿病并发心血管疾病危害严重糖尿病并发心血管疾病危害严重1 120102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2 2指南与实践的差距指南与实践的差距-国内阿司匹林使用情况国内阿司匹林使用情况3 3糖尿病患者规范使用阿司匹林糖尿病患者规范使用阿司匹林4 4新指南修改要点：进展新指南修改要点：进展中国糖尿病的患病率中国糖尿病的患病率中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准关于糖尿病的控制关于糖尿病的控制目标目标高血压的控制目标高血压的控制目标新的降糖药物在中国的上市新的降糖药物在中国的上市降糖药物的选择和降糖药物的选择和高血糖高血糖治疗流程图治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择手术治疗手术治疗糖尿病糖尿病关于特殊人群的血糖控制关于特殊人群的血糖控制抗血小板治疗抗血小板治疗下肢血管病变下肢血管病变2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国糖尿病的患病率中国糖尿病的患病率2007-082007-08年糖尿病流行病学调查年糖尿病流行病学调查，我国我国2020岁以上的岁以上的成年人糖尿病患病率为成年人糖尿病患病率为9.7%9.7%。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南N Engl J Med 2010;362:1090-101.中国最新流行病学调查显示：中国最新流行病学调查显示：2 2型糖尿病在成年人群中高度流行型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。l糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病并发症的流行病学糖尿病并发症的流行病学 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查住院住院2 2型糖尿病并发症患病率型糖尿病并发症患病率分别为：分别为：高血压高血压34.2%34.2%，脑血管病，脑血管病12.6%12.6%，心血，心血管病管病17.1%17.1%，下肢血管病，下肢血管病5.2%5.2%。心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分糖尿病医疗费用中最主要部分2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病并发症的流行病学糖尿病并发症的流行病学 “中国心脏调查中国心脏调查”：冠心病重要伴发病冠心病重要伴发病糖尿病糖尿病中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为80%80%中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%75%糖尿病糖尿病前期和糖尿病患者。前期和糖尿病患者。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病的管理基本原则糖尿病的管理基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。身的密切医疗关注。近期目标近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症谢并发症远期目标远期目标是通过良好的代谢控制达到预防是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。和延长寿命。2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2 2型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略综合控制综合控制基于循证医学证据治疗策略应该是综合性的基于循证医学证据治疗策略应该是综合性的:降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式活方式降糖治疗：包括饮食控制、合理运动、血糖监降糖治疗：包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物测、糖尿病自我管理教育和降糖药物 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南你你调脂调脂、抗凝、降重抗凝、降重了吗？了吗？2 2型糖尿病抗血小板治疗推荐型糖尿病抗血小板治疗推荐主要修改的内容主要修改的内容：1010年心血管风险年心血管风险10%10%的糖尿病患者，的糖尿病患者，常规服用常规服用小剂量（小剂量（75150 mg/d75150 mg/d）阿司匹林，）阿司匹林，1010年心血管风险为年心血管风险为5%10%5%10%的患者，的患者，考虑考虑服服用用小小剂量阿司匹林，剂量阿司匹林，1010年心血管风险为年心血管风险为5%10%10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性5050岁或女性岁或女性6060岁合并至少以下一项危险因素者：即心岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用常规服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一一级预防级预防中度心血管风险的中度心血管风险的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管风险年心血管风险5%10%5%10%的患者的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性5050岁或岁或女性女性605050岁或女性岁或女性6060岁岁考虑服用考虑服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一一级预防级预防心血管危险水平较低的心血管危险水平较低的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管风险年心血管风险5%5%男性男性5050岁或女性岁或女性6010%10%的无心血管人群近的无心血管人群近70%70%China J Diabetes Mellitus,February2011,Vol.3,No.1 2010版中国版中国2型糖尿病指南推荐型糖尿病指南推荐10年年CVD风险风险10%高风险人群常规服用阿司匹林高风险人群常规服用阿司匹林1.高危心血管风险的高危心血管风险的2型糖尿病患者型糖尿病患者2.男性男性50岁或女性岁或女性60岁岁+1项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 如何打赢这场战争如何打赢这场战争阻止血栓形成阻止血栓形成糖尿病心血管事件救星糖尿病心血管事件救星抗栓抗栓糖尿病心血管并发症预防糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗标准药物治疗ABCABC策略策略A AA1C control A1C control 糖化血红蛋白糖化血红蛋白Aspirin Aspirin 阿司匹林阿司匹林B BBP controlBP control 血压控制血压控制C CCholesterol managementCholesterol management血脂管理血脂管理综合控制多重危险因素综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一已成为核心策略。这一策略可简单概括为策略可简单概括为ABCABC三三个方面个方面 Diabetes Care January 2010 vol.33 no.Supplement 1 S11-S61Diabetes Care January 2010 vol.33 no.Supplement 1 S11-S61 阿司匹林：阿司匹林：核心之一？核心之一？糖尿病患者心血管疾病一级预防糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿阿司匹林证据确凿PHS内科医师健康研究内科医师健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达首次心梗发生率下降高达61%ETDRS糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变早期治疗研究变早期治疗研究心肌梗死危险下降达心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降主要心血管事件风险下降15%WHS女性健康研究女性健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med.2005;352:1293-304.Diabetes Care Publish Ahead of Print,published online November 16,200924阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究25阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105:494-499,1998100100909080807070阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组生存率(%)时间（年）时间（年）对照组对照组0 01 12 23 34 45 56 6非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)0.9)P50岁：72.27%糖尿病患者糖尿病患者常同时合并多种危险因素糖尿病患者常同时合并多种危险因素其他危险其他危险因素因素（个）（个）糖尿病患者同时糖尿病患者同时合并其他危险因合并其他危险因素的比例素的比例0 02.5%2.5%1 119.6%19.6%2277.9%77.9%中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011年年2月月阿司匹林使用现状阿司匹林使用现状阿司匹林二级预防的使用率阿司匹林二级预防的使用率总人群总人群26.61%糖尿病亚组糖尿病亚组51.16%阿司匹林一级预防的使用率阿司匹林一级预防的使用率总人群总人群14.09%糖尿病亚组糖尿病亚组32.47%使用阿司匹林使用阿司匹林75149mg/d的比例的比例43.97%每日服用阿司匹林的比例每日服用阿司匹林的比例87.67%中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志 2011年年2月月糖尿病标准治疗促进项目糖尿病标准治疗促进项目Intervention projects for primary prevention of cardiovascular disease for chinese diabetes patients“IN CARE中国行中国行”主办单位主办单位:中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会赞助单位赞助单位:拜耳医药保健有限公司拜耳医药保健有限公司备注：IN CARE内分泌调查项目（北京试点8家医院3135例内分泌门诊糖尿病患者）标准治疗标准治疗A A（阿司匹林）（阿司匹林）用药情况用药情况正在使用正在使用ASAASA未使用未使用ASAASA人数统计人数统计1464146416711671占总数百分比占总数百分比46.7%46.7%53.3%53.3%未用未用ASAASA原因原因未使用未使用ASAASA比例比例有适应症无禁忌症有适应症无禁忌症1436143685.9%85.9%有阿司匹林禁忌症有阿司匹林禁忌症1451458.7%8.7%无任何危险因素无任何危险因素/需检查血压需检查血压/血脂血脂/蛋白尿再决定蛋白尿再决定不知道血压不知道血压101101人，人，不知道血脂不知道血脂369369人人,不知道蛋白尿不知道蛋白尿272272人人5.4%5.4%糖尿病患者阿司匹林应用比例糖尿病患者阿司匹林应用比例46%未使用人群中未使用人群中86%可以被推荐应用可以被推荐应用ASA目录目录糖尿病并发心血管疾病危害严重糖尿病并发心血管疾病危害严重1 120102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南的修订型糖尿病防治指南的修订2 2指南与实践的差距指南与实践的差距-国内阿司匹林使用情况国内阿司匹林使用情况3 3糖尿病患者规范使用阿司匹林糖尿病患者规范使用阿司匹林4 4规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-100mg/d 长期服用长期服用 精确肠溶剂型精确肠溶剂型 肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应阿司匹林阿司匹林最佳剂型最佳剂型精确肠溶剂型精确肠溶剂型P0.05P0.05肠溶剂型肠溶剂型14/20614/206普通剂型普通剂型28/22628/226临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志.2006.2006；5 5（8 8）：）：12011201不不良良反反应应发发生生率率（%）BMJ.2002;324:71-86.阿司匹林长期应用最佳剂量是阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d危险降低危险降低(%)血管事件血管事件(%)阿司匹林阿司匹林 对照对照阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林 不利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益 P20年降低的心脑血管事件风险降低的心脑血管事件风险研究观察研究观察24年年显示：显示：阿司匹林长期使用，持续获益阿司匹林长期使用，持续获益护士健康研究，n=79，439总结总结糖尿病患者心血管并发症危害严重糖尿病患者心血管并发症危害严重20102010版版2 2型糖尿病防治指南推荐阿司匹林应用人群，型糖尿病防治指南推荐阿司匹林应用人群，提倡综合管理方案提倡综合管理方案ABCABC策略策略国内阿司匹林使用率低，应规范应用阿司匹林国内阿司匹林使用率低，应规范应用阿司匹林临床常见问题肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群用于以下人群合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKDCKD患者患者11糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者2,32,3肾移植患者肾移植患者4,54,5膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎6,76,7使用注意使用注意高龄，原有心肾功能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注患者应谨慎高龄，原有心肾功能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注患者应谨慎77伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高,应用阿司匹林应用阿司匹林可以获益可以获益HOTHOT研究亚组：血肌酐研究亚组：血肌酐1.3 mg/dl1.3 mg/dl的高血压患者使用阿司匹林的高血压患者使用阿司匹林,心血管事心血管事件和心肌梗死的发生率有较明显下降件和心肌梗死的发生率有较明显下降,而出血风险没有明显升高而出血风险没有明显升高8 8 1.American Heart J 2002,144(2):226-232 2.Nephrol Dial Transplant,2003,18:539-542 3.Scand J urol Nephrol,2002,36(2):145 4.Transplantation Proceedings,2000,32(3):550 5.Am J Cardiovasc Drugs,2004,4(3):139-49 6.Kidney Int Suppl,1999,70:41-467.Isr Med Assoc J 2006,8(10):679-82 8.J Hypertension 2002,Vol20,No11 视网膜病变的糖尿病患者如何使用阿司匹林？视网膜病变的糖尿病患者如何使用阿司匹林？视网膜病变并不是阿司匹林心脏保护的禁忌症，而且阿司匹林治疗也视网膜病变并不是阿司匹林心脏保护的禁忌症，而且阿司匹林治疗也并未增加眼底出血的风险（并未增加眼底出血的风险（A A）【1 1】糖尿病视网膜病变早期治疗研究糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)(ETDRS)，37113711例糖尿病患者应用阿例糖尿病患者应用阿司匹林大剂量司匹林大剂量650mg/d650mg/d，研究发现，阿司匹林组与安慰剂组相比，降，研究发现，阿司匹林组与安慰剂组相比，降低总死亡率低总死亡率2020，MIMI降低降低2828，重要血管事件降低，重要血管事件降低1818，应用阿司匹，应用阿司匹林患者没有增加玻璃体林患者没有增加玻璃体/网膜前出血发生率网膜前出血发生率 【2 2】眼底出血活动期不建议使用眼底出血活动期不建议使用临床常见问题1.Diabetes Care January 2010 vol.33 no.Supplement 1 S11-S61 2.JAMA,1992;268;1292-130044