中国糖尿病药物注射技术指南.pptx

中国糖尿病药物注射技术指南20112011版介绍糖尿病药物注射技术指南2011版目录第一章：医护人员的职责 第二章：注射前的心理准备 第三章：注射治疗的教育 第四章：注射药物 第五章：注射装置 第六章：注射技术 第七章：皮下脂肪增生与其他并发症 第八章：胰岛素注射相关问题 第九章：规范胰岛素注射标准9步骤 第十章：注射部位规范检查3要素 本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A.强烈推荐B.推荐C.尚未决定的问题对于科学证据的支持程度采用以下标准：1.至少具有一项随机、对照研究2.至少具有一项非随机（或非对照或流行病学）研究3.以大量患者经验为基础的专家共识 部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“观察结果”，而未对这些推荐意见进行分级糖尿病药物注射技术指南20112011版推荐级别中国糖尿病药物注射技术指南2011版注射药物篇糖尿病注射药物发展史1922年胰岛素首次用胰岛素首次用于治疗糖尿病于治疗糖尿病1982年第一个基因重第一个基因重组人胰岛素用组人胰岛素用于临床于临床1996年超短效胰岛素超短效胰岛素类似物类似物赖赖脯胰岛素问世脯胰岛素问世2001年长效胰岛素类长效胰岛素类似物似物甘精甘精胰岛素问世胰岛素问世2005年GLP-1类似物类似物 艾塞那肽艾塞那肽经经FDA批准在批准在美国上市美国上市超短效胰岛素类似物注射的相关推荐：超短效超短效胰岛素类似物在各注射部位的吸收不具有特异性，可以胰岛素类似物在各注射部位的吸收不具有特异性，可以在任何注在任何注射部位给药射部位给药1-51-5；A1A1尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和静息肌肉组织的吸尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和静息肌肉组织的吸收率相似，但仍收率相似，但仍不可以肌肉注射不可以肌肉注射此类药物此类药物2,3,62,3,6；A2A2目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究2,3,6 2,3,6。A2A21.Mudaliar SR,Lindberg FA,Joyce M,Beerdsen P,Strange P,Lin A,Henry RR.Insulin aspart(B28 asp-insulin):a fast-acting analog of human insulin:absorption kinetics and action profile compared with regular human insulin in healthy nondiabetic subjects.Diabetes Care 1999;22:1501-6.2.Rave K,Heise T,Weyer C,Herrnberger J,Bender R,Hirschberger S,et al.Intramuscular versus subcutaneous injection of soluble and lispro insulin:comparison of metabolic effects in healthy subjects.Diabet Med 1998;15:747-51.3.Frid A.Fat thickness and insulin administration,what do we know?Infusystems Int 2006;5:17-9.4.Guerci B,Sauvanet JP.Subcutaneous insulin:pharmacokinetic variability and glycemic variability.Diabetes Metab 2005;31:4S7-4S24.5.Braakter EW,Woodworth JR,Bianchi R.Cermele B.Erkelens DW.Thijssen JH,et al.Injection site effects on the pharmacokinetics and glucodynamics of insulin lispro and regular insulin.Diabetes Care 1996;19:1437-40.6.Lippert WC,Wall EJ.Optimal intramuscular needle-penetration depth.Pediatrics 2008;122:e556-63.短效胰岛素注射的相关推荐：胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效短效胰岛素的注射部位胰岛素的注射部位首选腹部首选腹部1-1-66；A1A1短效胰岛素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能减慢，因此对于老年糖短效胰岛素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能减慢，因此对于老年糖尿病患者，当需要快速起效时不宜使用此类胰岛素尿病患者，当需要快速起效时不宜使用此类胰岛素7,87,8。B2B21.Frid A&B Linde(1993)Clinically important differences in insulin absorption from the abdomen in IDDM.Diabetes Research and Clinical Practice:Vol 21.No 2-3.137-141.2.Frid A,Lindn B.Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall.Diabet Med 1992;9:236-9.3.Annersten M,Willman A.Performing subcutaneous injections:a literature review.Worldviews Evid Based Nurs 2005;2:122-30.4.Zehrer C,Hansen R,Bantle J.Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites.Diabetes Educ 1985;16:474-7.5.Henriksen JE,Djurhuus MS,Vaag A,Thye-Ronn P,Knudsen D.Hother-Nielsen O,et al.Impact of injection sites for soluble insulin on glycaemic control in type 1(insulin-dependent)diabetic patients treated with a multiple insulin 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thigh in IDDM.Diabetes Care 1990;13:473-7.2.Vaag A,Handberg A,Lauritzen M,Henriksen JE,Pedersen KD,Beck-Nielsen H.Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular injection.Diabetes Care 1990;13:74-6.3.Bantle JP,Neal L,Frankamp LM.Effects of the anatomical region used for insulin injections on glycaemia in type 1 diabetes subjects.Diabetes Care 1993;16:1592-7.4.Henriksen JE,Vaag A,Hansen IR,Lauritzen M,Djurhuus MS,Beck-Nielsen H.Absorption of NPH(isophane)insulin in resting diabetic patients;evidence for subcutaneous injection in the thigh as preferred site.Diabet Med 1991;8:453-7.长效胰岛素注射的相关推荐：为防止严重的低血糖反应发生，为防止严重的低血糖反应发生，严禁肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素严禁肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物类似物。对于接受长效胰岛素注射后进行体育运动的患者，必须给予低血。对于接受长效胰岛素注射后进行体育运动的患者，必须给予低血糖警告糖警告1,21,2；A1A1长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究究3,43,4。B2B21.Karges B,Boehm BO,Karges W.Early hypoglycaemia after accidental intramuscular injection of insulin glargine.Diabet Med 2005;22:1444-5.2.Frid A.Personal Communication(Novo Nordisk,on file).3.Rassam AG,Zeise TM,Burge MR,Schade DS.Optimal Administration of Lispro Insulin in Hyperglycemic Type 1 Diabetes.Diabetes Care 1999;22:133-6.4.Owens DR,Coates PA,Luzio SD,Tinbergen JP,Kurzhals R.Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine(HOE 901)in healthy men:comparison with NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites.Diabetes Care 2000;23:813-9.预混胰岛素注射的相关推荐：早餐前注射早餐前注射常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素 /NPH/NPH的预混胰岛素制剂时，的预混胰岛素制剂时，首选首选注射注射部位是部位是腹部腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动波动11；A1A1晚餐前晚餐前注射任何含有注射任何含有NPHNPH的预混胰岛素制剂时，的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是大腿或臀首选注射部位是大腿或臀部部，以延缓，以延缓NPHNPH的吸收，减少夜间低血糖的发生的吸收，减少夜间低血糖的发生2,32,3。A1A11.Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskul r injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.2.Henriksen JE,Vaag A,Hansen IR,Lauritzen M,Djurhuus MS,Beck-Nielsen H.Absorption of NPH(isophane)insulin in resting diabetic patients;evidence for subcutaneous injection in the thigh as preferred site.Diabet Med 1991;8:453-7.3.Kendorf K,Bojsen J,Deckert T.Clinical factors influencing the absorption of 125 I-NPH insulin in diabetic patients.Horm Metab Res 1983;15:274-8.GLP-1类似物注射的相关推荐：GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂在各注射部位，其药代动力学未见部位特异性，因此可在各注射部位，其药代动力学未见部位特异性，因此可以以在任何常规注射部位进行注射在任何常规注射部位进行注射11；A2A2关于关于GLP-1GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究22。A1A11.Calara F,Taylor K,Han J,Zabala E,Carr EM,Wintle M,Fineman M.A randomized,open-label,crossover study examining the effect of injection site on bioavailability of exenatide(synthetic exendin-4).Clin Ther 2005;27:210-5.2.Byetta Pen User Manual.Eli Lilly and Company,2007.中国糖尿病药物注射技术指南2011版注射装置篇注射装置篇内容摘要临床可选用的胰岛素注射系统传统注射器系统传统注射器系统（瓶装胰岛素（瓶装胰岛素+注射器）注射器）耐用型注射系统耐用型注射系统（胰岛素笔芯（胰岛素笔芯+注射笔）注射笔）预填充型注射系统预填充型注射系统（胰岛素笔芯与（胰岛素笔芯与注射笔合二为一）注射笔合二为一）近年开发但尚未普及近年开发但尚未普及的一些注射的一些注射/输注系统输注系统（胰岛素泵、（胰岛素泵、无针注射器）无针注射器）胰岛素专用注射器40 IU 1mL配合瓶装胰岛（配合瓶装胰岛（400IU/10mL400IU/10mL）使用，）使用，针筒上所标为胰岛素单位针筒上所标为胰岛素单位，一个刻，一个刻度为一个胰岛素单位度为一个胰岛素单位优点：优点：有清晰的胰岛素刻度单位，避免因换算单位有清晰的胰岛素刻度单位，避免因换算单位而导致的注射剂量的错误。固定针头的注射而导致的注射剂量的错误。固定针头的注射器减小死腔体积，能够提供较高的剂量精确器减小死腔体积，能够提供较高的剂量精确度，需要时还可以用于胰岛素的混合。度，需要时还可以用于胰岛素的混合。缺点：缺点：由于和某些由于和某些胰岛素胰岛素之间存在之间存在兼容性兼容性问题，因问题，因此目前此目前没有针头没有针头长度小于长度小于8mm8mm的注射器。的注射器。关于胰岛素专用注射器的推荐：抽取胰岛素前，先用注射器吸入抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的体积与胰岛素剂量相当的空气，然后空气，然后将将空气注入胰岛素瓶空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取；内，从而使胰岛素更易抽取；A3A3若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞的药液表面，然后推动内塞排出气泡排出气泡；A3A3与胰岛素注射笔不同，当注射器内塞推压到位后，注射器针头与胰岛素注射笔不同，当注射器内塞推压到位后，注射器针头无需在无需在皮下停留皮下停留1010秒即可拔出秒即可拔出1-3；A3A3注射器注射器只能一次性使用只能一次性使用4-10。A2A21.Annersten M,Frid A.Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection.Pract Diabetes Int 2000;17:109-11.2.Ginsberg BH.Parkes JL,Sparacino C.The kinetics of insulin administration by insulin pens.Horm Metab Res 1994;26:584-7.3.Broadway CA.Prevention of insulin leakage after subcutaneous injection,Diabetes Educ 1991;17:90.4.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.5.Strauss K,De Gols H,Letondeur C,Matyjaszczyk M,Frid A.The second injection technique event(SITE),May 2000,Barcelona,Spain.Pract Diabetes Int 2002;19:17-21.6.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.7.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.8.Schuler G,Pelz K,Kerp L.Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications?Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.9.Maljaars C.Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use;Diabetes and Levery 2002;4:36-7.10.Torrance T.An unexpected hazard of insulin injection.Pract Diabetes Int 2002;19:63.胰岛素注射笔笔芯可更换，胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯可更换，胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。换新的笔芯，而注射笔可重复使用。优点：优点：胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。多次的胰岛素治疗方案。缺点：缺点：不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。胰岛素特充注射笔 胰岛素特充注射笔是一种预充胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含（含300U）胰岛素的一次性注射装置，）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者剂量发生错误的可能。对于高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者剂量发生错误的可能。对于复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。关于胰岛素注射笔的推荐：注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上确保至少一滴药液挂在针尖上 1,21,2；A3A3每套注射笔和笔芯每套注射笔和笔芯只能用于同一个患者只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用，绝对不能在患者之间共用3,43,4；A2A2为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用注射笔的针头在使用后应立即除下后应立即除下，不得留在注射笔上，不得留在注射笔上5-95-9；A2A21.Bohannon NJ.Insulin delivery using pen devices.Simple-to-use tools may help young and old alike.Postgrad Med 1999;106:57-8.2.Dejgaard A,Murmann C.Air bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:871.3.Bartsch U,Comtesse C,Wetekam B.Insulin pens for treatment of diabetes(article in German).Ther Umsch 2006;63:398-404.4.Le Floch JP,Herbreteau C,Lange F,Perlemuter L.Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients.Diabetes Care 1998;21:1502-4.5.Byetta Pen User Manual.Eli Lilly and Company,2007.6.Annersten M,Frid A.Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection.Pract Diabetes Int 2000;17:109-11.7.Bartsch U,Comtesse C,Wetekam B.Insulin pens for treatment of diabetes.Ther Umsch 2006;63:398-404.8.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.9.Chantelau E.Heinemann L,Ross D.Air Bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:387-8.关于胰岛素注射笔的推荐：在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留停留1010秒秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物物剂量较大剂量较大时，有必要时，有必要超过超过1010秒秒1-61-6；A1A11.Annersten M,Frid A.Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection.Pract Diabetes Int 2000;17:109-11.2.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.3.King L.Subcutaneous insulin injection technique.Nurs Stand.2003;17:45-52.4.Ginsberg BH.Parkes JL,Sparacino C.The kinetics of insulin administration by insulin pens.Horm Metab Res 1994;26:584-7.5.Rissler J,Jrgensen C,Rye Hansen M,Hansen NA.Evaluation of the injection force dynamics of a modified prefilled insulin pen.Expert Opin Pharmacother 2008;9:2217-22.6.Broadway CA.Prevention of insulin leakage after subcutaneous injection,Diabetes Educ 1991;17:90.针头的发展历程：更短、更细199129G,12 mm Length200432G Tip6 mm10 mm8 mm6 mm4 mm2 mm201032G,4 mm198527G,16 mm199730G,6 mm199330G,8 mm199831G,6 mm199931G,5 mm12 mmComfortEfficacySafety皮肤的结构上皮层上皮层真皮层真皮层皮下脂肪组织皮下脂肪组织肌肉组织肌肉组织皮肤皮肤皮肤的平均厚度在1.9-2.4mm1.9-2.4mm之间部位部位n n平均厚度平均厚度SDSD95%CI95%CI上臂上臂3163162 2.23230.440.442.18,2.282.18,2.28大腿大腿3383381.871.870.390.391.83,1.911.83,1.91腹部腹部3203202.152.150.420.422.11,2.202.11,2.20臀部臀部2632632.412.410.480.482.35,2.472.35,2.47不同部位皮肤的厚度（不同部位皮肤的厚度（mmmm）用超声对用超声对388388例美国糖尿病患者的皮肤厚度和皮下脂肪厚度进行评估。例美国糖尿病患者的皮肤厚度和皮下脂肪厚度进行评估。388388例患者中例患者中BMI19.4-64.5kg/mBMI19.4-64.5kg/m2 2，年龄，年龄18-8518-85岁，岁，40%40%为高加索人种，为高加索人种，25%25%为为亚洲人种，亚洲人种，16%16%为黑色人种，为黑色人种，14%14%为西班牙人种，其中为西班牙人种，其中28%28%为为1 1型糖尿病。型糖尿病。Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.即使消瘦患者，绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超过6mm6mm67.9%67.9%6mm6mm84.9%84.9%6mm6mm皮肤表面至肌肉层厚度：皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中所有患者中67.9%67.9%超过超过6mm6mm，成年患者中，成年患者中无人小于无人小于4mm4mm皮肤表面至肌肉层厚度：皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中所有患者中84.9%84.9%超过超过6mm6mm，所有患者中，所有患者中无人小于无人小于4mm4mm研究纳入研究纳入2121例体型消瘦的儿童糖尿病患者（例体型消瘦的儿童糖尿病患者（1616例男性）和例男性）和3232例体形消瘦的成年糖尿病患者（例体形消瘦的成年糖尿病患者（2323例男性），例男性），BMI-ZBMI-Z评分评分00，利用超声评估不同部位皮肤表面至肌肉厚度。利用超声评估不同部位皮肤表面至肌肉厚度。Birkebaek NH,Solvig J,et al.A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;31(9):e65.成人糖尿病患者使用较长针头极易注射到肌肉层Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.BMI=25.2kg/mBMI=25.2kg/m2 2不同长度的针头垂直注射不同长度的针头垂直注射关于注射针头的推荐：成年（1 1）4mm、5mm和和6mm针头适用于针头适用于所有所有成人成人患者，包括肥胖患者，并且在注射时患者，包括肥胖患者，并且在注射时通常通常无需捏起皮肤无需捏起皮肤，特别是，特别是4mm针头针头1-8；A1成人患者采用较短针头（成人患者采用较短针头（4mm、5mm）注射时，应使针头与皮肤表面呈）注射时，应使针头与皮肤表面呈90角角进针进针1-9；A11.Clauson PG,Linde B.Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.2.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.3.Birkebaek N,Solvig J,Hansen B,Jorgensen C,Smedegaard J,Christiansen J.A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;22(9):e65.4.Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.5.Hirsch L,Klaff L,Bailey T,Gibney M,Albanese 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