中国糖尿病药物注射技术指南解读.pptx

中国糖尿病药物注射技术指南解读 2016版目录医护人员的职责及注射前的心理准备注射治疗的教育胰岛素注射相关并发症 主要职责包括指导患者及其他提供医疗服务者如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，确保患者将药物始终注射到皮下组织，避免肌内注射，且不出现漏液返流或其他并发症；此外，医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。对于所有新诊断的患者，应了解其营养和心理需求并进行评估，教会其糖尿病患者所需要的生存技能，包括饮食运动药物治疗等，通过个体化治疗教育帮助其达到治疗目标。医护人员的职责通常，糖尿病患者会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍，或使用隐针设备来注射。（一）儿童：对于年幼患儿，可通过分散其注意力或采用游戏疗法（如打针时给毛绒玩具）等来帮助其消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，采用认知行为疗法的效果较好。通常让父母和患儿给他们自己进行一次模拟注射会显著减低他们的恐惧及焦虑。他们常会惊讶于注射基本是无痛的。注射前的心理准备（二）青少年许多从青春期开始到18岁的青少年患者对胰岛素注射有抵触，他们大多不愿意在同龄人面前注射。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。（三）成人目前，心理性胰岛素抵抗（存在患者和医护人员双方）。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射初期，多数患者会对注射产生焦虑。（四）老年人一些老年患者由于对胰岛素注射有误解，认为胰岛素是危险的，可能导致低血糖或体重增加，或者不想依赖胰岛素而惧怕注射。在他们心中，注射胰岛素依然意味着糖尿病病情恶化，或者之前疾病管理是失败的。注射前的心理准备患者必需的心理调节注射治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用、胰岛素贮存、胰岛素混悬液的混匀等）注射相关并发症及其预防选择合适的针头长度针头使用后的安全处置注射治疗的教育注射药物常用胰岛素种类常用胰岛素种类诺和锐诺和锐 速效速效诺和灵诺和灵R诺和灵诺和灵 N诺和灵诺和灵 30R诺和灵诺和灵 50R预混预混短效短效中效中效诺和锐诺和锐 30常用胰岛素种类常用胰岛素种类长效长效1超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射。2短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部。3考虑到低血糖的风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射。4胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部。5为降低夜间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药。推荐：6对于接受长效胰岛素皮下注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告。7患者可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物，并采用适当的技术防止肌内注射以避免严重低血糖。8早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动。9晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。推荐：注射装置（一）糖尿病药物注射工具1糖尿病药物注射笔糖尿病药物注射笔：胰岛素注射笔可分为胰岛素预充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素预充注射笔是一种预充3 ml（含300 U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。1注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上。2为了防止传染性疾病的传播，不能共用胰岛素笔、笔芯及药瓶。一人一笔。3在医疗机构的通用存储柜如冰箱中，胰岛素注射笔、笔芯及药瓶应标明患者姓名识别号。4为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，影响剂量准确性，注射笔的针头在使用后应废弃，不得留在注射笔上。5在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。剂量较大时，有必要超过10 s。6注射笔用针头垂直完全刺入皮肤后，才能触碰拇指按钮。之后，应当沿注射笔轴心按压拇指按钮，不能倾斜按压。推荐：2 2胰岛素专用注射器胰岛素专用注射器：固定针头注射器的剂量准确性更佳，其针管直径较小，死腔较少，且允许患者按需注射预混胰岛素。由于与某些胰岛素瓶塞不相容，至今尚无针头短于6 mm的注射器。目前，胰岛素注射器使用的最短针头仍是6 mm。1抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取。2若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡。3与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10 s。4注射器只能一次性使用。推荐：3 3胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注（CSII）的方式，模拟人体胰岛素的生理分泌。胰岛素泵在有效降低血糖的同时，能够精细调节夜间基础输注量，减少夜间低血糖的发生。此外，胰岛素泵能减少多次皮下注射给患者带来的痛苦，增加生活自由度，提高患者的依从性。胰岛素泵最大的缺点是价格较为昂贵。4无针注射器无针注射器无针注射器有2种：一种是利用高压气流喷射原理，以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微孔快速注入皮下；另一种则是利用超声波作用于人体皮肤表面的角质层，从而形成一个可逆的微通道，从而将药液导入皮下。无针注射器注入的药液吸收较快，并且不需要针头，可消除针头注射引起的疼痛和恐惧感。其缺点是价格较高，拆洗安装过程较为复杂，且瘦弱的患者常可造成皮肤青肿。选择针头长度需个体化，需考虑接受胰岛素笔注射患者的体形、胰岛素类型和生理特点。针头越短，安全性越高，通常耐受性更好。早期研究已证实即使是在肥胖患者中，短针头（4mm、5mm、6 mm）的有效性和安全性耐受性与长针头（8 mm、12.7 mm）相当。（二）胰岛素笔用针头及其注射方法总体原则：1.4 mm针头应垂直刺入皮肤，进入皮下组织，肌内（或皮内）注射风险极小，是成人和儿童最安全的注射笔用针头，不分年龄、性别和体质指数（BMI）。2不论是否捏皮，4 mm针头都应垂直进针。3注射时应避免按压皮肤出现凹陷，以防止针头刺入过深而达到肌肉组织。4若使用6 mm及以上的针头在上臂注射，必须捏皮，这需要他人协助完成注射。5因为手抖或其他障碍无法握住4 mm针头胰岛素笔的患者，可能需要使用更长的针头。推荐：（一）注射部位的选择（一）注射部位的选择根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况等，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。腹部边界如下：耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm，脐周2.5 cm以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。注射技术1餐时注射短效胰岛素等，最好选择腹部。2希望减缓胰岛素的吸收速度时，可选择臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的风险。3给儿童患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。推荐注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法。这种轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换。（二）注射部位的轮换1一种已证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。2在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1 cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。3从注射治疗起始，就应教会患者易于遵循的轮换方案。随着治疗的进展根据需要进行调整。医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案。推荐推荐：推荐：1患者应于注射前检查注射部位。2患者不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射3注射时，应保持注射部位的清洁。4当注射部位不洁净或患者处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射部位。5患者不可隔衣注射。（三）注射部位的检查和消毒注射前，应逐一检查相应的注射部位，根据患者的体型、注射部位皮肤厚度及针头长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度（具体指导请参见附录3）。当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提高注射安全性。（四）捏皮 1所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法。2应当分别检查每个注射部位，并结合所用的针头长度，以决定是否需要捏皮。该建议应当以书面形式提供给患者并记录在他们的临床病历中。3捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛。4不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；最佳顺序应当是：（1）捏皮；（2）与皮肤表面成90缓慢注射胰岛素；（3）拇指按钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10 s；（4）以刺入时的相同角度拔出针头；（5）松开捏皮；（6）安全处理用过的针头。推荐为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下也可以45注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉的危险。（五）进针角度在临床操作中发现，使用胰岛素笔注射拔针后，针头可能会发生漏液，使胰岛素利用度降低，从而影响血糖控制。这是由于胰岛素笔的针头较为纤细，推注药液时药液注入体内的时间相对延长，且随着注射剂量的不断增加，注射后针尖所在的原部位药液吸收的速度会随着剂量的增加而减缓。延长针头留置时间可减少胰岛素漏液的现象。针头留置时间与注射剂量、针头长度等特征有关。推荐：1使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10 s。2与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10 s即可拔出。（六）针头留置时间使用后的注射器或注射笔用针头属于医疗锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，也会对环境造成一定的污染。处理废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。若无专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。推荐：1医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定。2所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材。3医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件。4任何情况下均不能将未处理的注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。（七）注射器材的规范废弃所有型号一次性注射笔用针头仅限一次性使用，在完成注射后应立即卸下，当患者自我注射时，套上外针帽后废弃，而不应留置在胰岛素笔上。这样可避免空气（或其他污染物）进入笔芯或笔芯内药液外溢，进而影响注射剂量的准确性，有助于平稳控制血糖，并最终减少医疗费用。推荐：1注射笔用针头应一次性使用。2应告知患者针头重复使用和脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的相关性。（八）针头重复使用的危害（一）皮下脂肪增生许多糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的橡皮样病变，质地硬，或呈瘢痕样改。这些病变称为皮下脂肪增生。脂肪增生为脂肪细胞增大和脂肪组织肿胀和（或）硬结。有些病变不易被肉眼观察到，因此临床诊断时须视诊和触诊并用。皮下脂肪增生与其他并发症3个独立危险因素：（1）胰岛素的使用时间，使用时间越长脂肪增生风险越高；（2）注射部位轮换与否，如不轮换，则脂肪增生风险更高；（3）更换针头频率，针头的重复使用也与脂肪增生相关。其他研究也有类似发现。皮下脂肪增生的防治：停止在皮下脂肪增生部位注射可减少皮下脂肪增生产生的影响，同时皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后不久后消退。皮下脂肪增生的危险因素及防治所有注射部位都有脂肪萎缩的报道。脂肪萎缩为脂肪细胞缺失，临床表现为皮肤不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎缩相对少见，其危险因素尚不清楚。患有其他自身免疫疾病的年轻女性患病风险可能更高。脂肪萎缩是由胰岛素结晶引发的机体对脂肪细胞产生的局部免疫反应。现在低纯度胰岛素的使用越来越少，脂肪萎缩已较为罕见。但在使用短效和长效胰岛素类似物的患者中还可发现脂肪萎缩。当在脂肪萎缩部位注射时，胰岛素的吸收发生显著波动。脂肪萎缩可能随时间而消退，可能与未注射部位轮换和针头重复使用相关。推荐：1改变胰岛素剂型。2改变注射部位或换为使用CSII，可能的话可在脂肪萎缩处注射糖皮质激素。注意：由于缺乏临床研究，脂肪萎缩的治疗均基于临床经验而非证据。（二）脂肪萎缩多数胰岛素注射是无痛的，极少会发生锐痛。患者注射的不适感与三个关键因素有关：针头长度（及被穿透的组织层）、针头直径及注射环境。注射环境是指周围环境、针头外观及医护人员和家属的不安情绪。后者所表现出的不安情绪越明显，患者焦虑及所感受到的疼痛越严重。发生疼痛的原因还有针尖触及肌肉或筋膜、捏皮导致皮肤夹得过紧、重复使用针头。有时发生注射疼痛的患者发现注入脂肪增生部位可减轻疼痛，但其产生的负面影响远大于其带来的舒适感。（三）疼痛 1减轻注射疼痛的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后注射；避免在体毛根部注射。2更短的针头（4 mm或可用的最短长度），更小的直径，及最小穿透力的针头可使疼痛最小化。每次注射均使用无菌的新针头。3与锥形针管设计相比，柱形针管设计，显著降低穿刺操作对皮肤组织的损伤。4针头刺入皮肤应平滑前进，而非猛戳。皮肤中含有疼痛纤维，针在皮肤中穿行速度太慢或者太过用力都可能加重疼痛。5注射的胰岛素剂量较大会造成疼痛，这时可将胰岛素剂量拆分或提高胰岛素浓度。6若患者在注射时偶然感受到锐痛，应确认是否由于针触碰到了神经末梢，这种情况是随机的，并且无害。如果疼痛持续发生，那么医护人员应该检查患者并评价其注射方法是否不当。推荐原因：针头在注射过程中偶尔会碰到血管或毛细血管床，产生局部出血或淤青与以前的针头相比。措施：在出血部位按压5 10 s，应能止血。并未发现改变针头的长度或其他注射参数可改变出血或淤青的频率。（四）出血和淤血1应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病管理带来不良后果。2出现频发或过度的出血和（或）淤青时，应仔细评估注射技术并确认是否存在凝血功能障碍或使用抗凝药物。推荐：结束语