国内外医疗成本核算管理现状与对策.doc

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国内外医疗成本核算管理现状与对策
首席医学网 2006年10月24日 23:09:10 Tuesday
【关键词】 国外；国内；医疗成本；核算；现状
　　［关键词］ 国外；国内；医疗成本；核算；现状

　　医疗成本是医疗卫生服务过程中所发生的物化劳动和劳动耗费的总和［1］。医疗成本核算主要是医疗服务项目的成本核算，它的目的是真正反映医疗活动的财务状况和经营成果，它是医院经济管理的重要组成部分，核算的深度和层次直接影响医院成本管理的效果。目前，我国医疗市场面临着前所未有的巨变，国有、外商独资、中外合资、私立民营医院等各种所有制形式的医疗机构并存并相互竞争，医院实行成本核算就成为了不同所有制形式的医院适应市场经济的必然选择［2］。国家《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》也明确提出“加强医疗机构的经济管理，进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率、降低成本”。本文就国内外医疗成本核算管理现状综述如下。
　　1 国内外医疗成本核算管理现状
　　1.1 国外医疗成本核算管理的状况
　　医疗市场的管制政策一直受到各国政府的高度重视，为了有效发挥医院的职能，最大限度地满足社会成员的医疗保健需要，医院必须按照科学和经济规律的要求，实行经济管理。从文献检索情况来看，各国对医院的管理控制，以付费者对医疗供给者的约束措施居多，而医院本身的核算成本、减少消耗的文献不多。但近年来，各国政府都认识到医院发展的共同目标：控制成本，降低费用。下面就简单介绍一些国家在医院成本控制方面的举措。
　　1.1.1 美国 美国医院的传统付费方式是患者在医疗机构接受医疗服务后，由医疗保险公司根据医疗发生费用向医疗机构付费。1970年至1991年间，医疗费用每年都有2位数的增长度，1994年的卫生费用高达9 500亿美元，因此改革医疗付费方式、控制医疗费用增长成为美国政府对卫生事业关注的焦点，在此背景下，形成了管理式医疗组织，该组织负责对医疗服务过程中的医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度中的多个因素进行管理。为了提供具有成本效率的高质量的、必要的、恰当的医疗服务，该组织使用了一定的控制手段，主要包括：选择医疗服务提供者的偿付方式；选择医疗服务供给者并与其订立医疗服务合同；“守门员”的审查监督作用及对医疗服务使用的审核等［3］。
　　1.1.2 英国 在医疗市场方面，是由中央政府制定出地方卫生局的预算，地方卫生局再将预算分配给区卫生局。区卫生局再与医院就提供的服务数量达成协议。政府对卫生局的预算实行资金限制，人口老化、医疗新技术的应用导致医疗费用的正常增长为政府所接受，但过去10年中，医疗费用增加过于迅速，政府不得不采取了如下一些控制措施：要求卫生局上报具体节能消耗措施；实行医院总经理负责制；将洗衣房、餐饮、清洁等后勤服务通过招标方式出卖给私营企业等。
　　1.1.3 德国 从1995年起除了药品之外，各项医疗费用的支出情况都用预算来控制，目的在于保证费用与税收收入的平衡，长期目标是减少疾病基金统筹管理制度下的医院床位、药品支出和医生的数量。每家医院都要参照前几年的收支情况设定预算，若超出，业主需自行筹资弥补。对于费用昂贵的特殊治疗措施，医院基金组织采取独立付款的方式。自1995年起医院就开始推行按疾病诊断付费的制度来降低医疗费用的增长，同时对医生提供的服务量也有相关的规定：每名医生开出的处方数不能超出本地区处方数平均水平的25%。此外，为使医疗资源的配置趋于合理化，减少不必要的浪费，有关部门重新规定了家庭医生和专科医生的收费水平，调动开展初级卫生保健服务的积极性，从而使家庭医生开展卫生保健服务的比例上升到60%［4］。
　　1.1.4 日本 在亚洲，日本是实施医院成本核算和医疗保险制度最早的国家。1974年日本自治医科大学医院管理学教授一条胜夫在《医院经营管理与分析诊断》一书中，建议医院实行分科核算。目前，日本医院会计制度规定，医院要按照企业方式核算资产、债务、费用及损益。日本的川郑孝一认为医院与企业一样，受社会经济环境的制约。对于医疗经济和医院经营问题，希望引进管理会计的方法，医院各部门、每名职员都必须明确自己所担负的经济责任，管理会计要对医院管理提供定量性情报。目前日本医院的成本核算分为成本核算制度框架中进行和以特殊成本调查方式进行两类。前者用财务会计的数据进行部门盈亏核算，后者则是在财务会计的范围之外随时、零散的进行，以成本为基础编制特殊医疗报酬表即属于此类。日本医疗机构的成本核算是按照“费用别”、“部门别”、“产品、服务别”的顺序进行。对于按产品服务为单位进行的个别核算，根据按患者病情不同，内容不同的“指示单”累计发生费用，算出各项医疗服务单位成本［5］。个别成本核算还可以分为个别成本核算和部门成本核算两类。
　　以上是国外医疗机构开展成本管理的基本状况。由于国情不同，医疗机构的运行机制也因此不同。从检索的文献来看，国外成本控制多为政府宏观行为，而医院实施有关与成本核算加强医院管理的文献几乎没有。究其原因，主要是国外的保险开展的较早，更侧重于以支付方式的改革来控制成本。我国的医院经济管理体制和运行体制与资本主义国家的公立医院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鉴国外医院经济管理的有益经验和教训，引用适用的方法和手段，并结合国情、院情加以去粗取精地为我所用。
　　1.2 国内医疗成本核算的发展现状
　　党的十一届三中全会前的30年，我国医院的经济管理一直局限于一般行政事业单位式的简单收付型管理。党的十一届三中全会确定了工作重点转移，在这之后的20年间，卫生部门狠抓服务质量，积极推行经济管理，努力提高两个效益，我国医院的卫生经济管理应运而生，并逐步得以完善和发展［6］。其过程大体可分为3个阶段：
　　1.2.1 初步探索阶段 80年代初，卫生部首先总结推广了吉林省德惠县医院科室核算经验，向全国医疗卫生机构发出了加强经济管理的通知，医院普遍成立了药改小组或经济管理办公室等临时性机构，统一领导医院的经济管理工作。1982年中国卫生协会成立，开展了医院服务的两个效益、医疗服务的商品属性等问题的探索性研究。1983年各地卫生管理干部学院正式开设了经济管理课程。这一阶段的经济管理以单项和简易为特征，核算管理仅局限于卫生材料的核算。
　　1.2.2 百家争鸣阶段 1984年国家卫生部在全国卫生厅(局)长会议上进一步强调“加强经济核算，讲求两个效益”，我国医院的经济管理进入了百家争鸣阶段。首钢医院百分考核制度、常州广化医院的科室经济承包责任制、黑龙江省医院的后勤企业化管理、安徽弋矶山医院的“五定一奖”等一系列向实现医院经济规范管理阶段的基础工作和分配形式应运而生。1988年财政部、卫生部颁发了《医院财务管理办法》和《医院会计制度(试行)》，这是我国首次实行的反映医院财务会计核算特点的制度规范，明确了医院是独立经济实体，吸收了企业会计核算方法。这一阶段的经济管理以运用经济手段管理为特征，核算管理已从卫生材料的核算延伸到劳动定额、计件工资、联劳联酬等方面。
　　1.2.3 规范发展阶段 自1992年开始，国内一些西医院校的研究人员在部分地区开展了医疗服务项目成本核算方法学研究。卫生部计财司在1996年决定成立卫生部卫生经济研究所卫生服务成本测算中心。该中心1996年开展了全国11个省市33所医院医疗服务项目成本核算；1997年又扩大到13个省市39所医院。在研究和测算的过程中，研究人员根据各方面反馈的意见和建议，参考国际上成本核算方法研究的最新成果，对成本核算的思路、方法以及调查表格进行了调整和完善，明确了以成本核算方法学研究和应用为基础，开展成本分析和控制方法学研究的方向，逐步形成了一套适合我国国情的成本核算方法体系［7］。
　　1996年的全国卫生会议明确指出：针对“人口众多、经济不发达”的国情，我国卫生改革必须走一条“低投入、高产出”的发展道路，提供成本低、效果好的医疗服务已成为医院竞争、生存、发展的根本。1999年1月1日国家财政部、卫生部颁发的《医院财务制度》和《医院会计制度》正式执行，第一次规定医院实行成本核算、医药分别核算、建立修购基金制度等一系列核算管理办法，为医院适应社会主义经济和医疗保险制度改革提供了制度保障。核算管理已逐步与国际和国家的核算管理规范接轨。
　　2 成本核算存在的问题及对策

　　我国医院真正将卫生经济学理论和方法应用于医院的经济管理只有10多年的历史，医院的医疗成本核算在实施开展过程中仍存在很多问题和难点。
　　2.1 成本核算的组织机构设置
　　很多医院在成本核算工作方面有了准备和试点，并取得了可喜进展。但是这些医院的普遍做法是新成立一个机构或部门来单独做成本核算工作，并在成本核算工作中，主要解决奖金分配问题。这样，新成立的机构与医院的财务部门之间只有数字的提供和合作关系，在医院的经营中，财务部门无形中充当了一个大出纳角色。医院有2个经济管理部门容易产生互相扯皮的现象。
　　对策：据北京一些大医院的思路，普遍认为现在医院的财务管理工作应该统一，将经济管理部门与计划财务部门合一，实行统一领导，统一管理，不再实行财务经济核算和经管科进行经济管理的体制，医院应撤消重叠的经济部门，可以在统一的经济管理部门内部尝试设置专门的内部经济政策调研小组，在科学调研、分析的基础上，提出政策建议。
　　2.2 成本核算的级次划分问题
　　医院成本核算可以划分为多个级次，从医院的整体成本核算、科室成本核算、班组成本核算到单病种项目成本核算等。成本核算划分得越细，核算出来的成本就越准确，越利于控制成本，越利于成本和利润的考核。但划分得越细，付出的核算成本就越大。另外医院为了增收节支普遍实行了科室核算，科室核算在某些方面起到了积极的作用，如科室重视了人员绩效、办公用品的支出、卫生材料的消耗等。但科室的奖金劳务从收支节余中按比例提成，造成了科室重收入、轻质量的思想。大处方、不合理的检查、不规范收费现象普遍存在。部分科室不能从医院的整体利益出发，影响了医院的信誉度，提高了服务成本，不能有效吸引患者。
　　对策：医院成本核算应遵循以下原则：①成本的易分割性；②成本的可控性；③收入和成本的匹配性；④一致性；⑤历史性；⑥科学性；⑦完整性。鉴于我国目前医院的整体管理水平相对偏低，核算级次不宜在一开始就划分得过细，同时需兼顾医院项目科室与非项目科室的不同特点。
　　2.3 管理费用的分摊问题
　　成本费用分为直接费用和间接费用。直接费用可直接归集到某一个成本核算单位甚至某一个成本核算项目上；而间接费用在向相关成本核算单位分配时困难就大多了。对医疗部门来说，行政部门和后勤部门支出形成的管理费用是不可控成本，且占相当大的比例，如果不分摊这部分成本，则医疗部门的成本归集就不算完整，就不能称之为全成本核算。如分摊，则广大医护人员不满，医院行政管理者失去了推行下去的勇气［8］。如何分摊这部分成本，是一个值得探讨的问题。
　　对策：全国不少大医院在处理这一问题时，大多采用按人摊销的方法，分项分别摊销方法，直接从医院总收入中扣除的方法和直接细化到相关科室的方法等。但以上4种方法各有利弊，按人摊销容易计算，便于操作，但不够公平，不易被医技部门所接受；分项摊销和直接细化到科室，理论上最为合理，但实际操作难度较大。管理费用从医院总收入中扣除非常简单，易执行，但成本不易控制。现在认为较为合理的办法是能细化到科室的进行细化处理，不能细化的，按人员比例和收入比例相结合、复合的分摊方法。以便合理反映医院医疗、药品收支的真实成本情况，避免因数据失真而影响数据统计的客观真实。
　　2.4 成本核算数据与财务数据之间的匹配
　　我国目前实行的是全国统一的行业会计制度，会计核算工作必须严格遵循会计规范，并按规定做帐、记帐、结帐，并报送统一、规范的会计报表。而负责成本核算的经济管理科则没有这些限制。这样财务会计和经管科的数据之间会有一定的出入。现在需要解决的是如何将两者的长处结合起来，共同为医院内部的经济管理服务。
　　对策：实现成本核算与会计核算一体化。会计人员在处理医院发生的每一笔经济事项时，既要满足财务会计核算，又要同时满足成本核算，实现数据共享，提高管理水平。“一体化”改变了成本核算与会计核算各自独立和相互脱节的现状，使以财务会计核算为核心的成本核算工作更加程序化、规范化。“一体化”使医院的成本核算和考核工作更加及时、准确、直观，同时减少了数据传递和核算环节，提高了工作效率和准确率［9］。
　　2.5 医院内部定价规则的制定问题
　　在医院的整体经营中，医疗技术工作的顺利开展，离不开其他辅助科室，如洗衣房、供应室、制剂室等提供劳动服务的半加工部门。这些部门将一些原材料加工成临床使用的材料，消耗一定的原材料和劳动，实行成本核算，就必须以虚拟市场的形式，给这些辅助材料制定一个合理的价格［10］。如何定价，是成本核算工作中一个不可回避的问题。
　　对策：内部价格的制定需遵循以下原则：一是成本项目要全，是真正的全成本；二是制定出的价格有利于调动这些非项目科室进一步降低成本的积极性；三是制定出的价格易于被项目科室接受。
　　［参考文献］
　　［1］ 田文华，张晓玉.军队卫生经济理论和方法［M］.上海：第二军医大学出版社，1998.51，174.
　　［2］ 李信春.医院成本核算［M］.北京：人民军医出版社，1999.3.
　　［3］ STEVEN JONAS. An introducion to the U.S. health care system［M］. New york: Springer Publishing Company，1998.163-165.
　　［4］ 仲 秋.欧盟各国费用控制及卫生改革［J］.国外医学・卫生经济分册.1997，14(12)：63-69.
　　［5］ 川郑孝一.国外医学・医院管理分册.1992，9(2)：169.
　　［6］ 林国红，张晓玉，我国医院两级核算二十年回顾及利弊分析［J］.中国卫生经济.1999，(10)：15-16.
　　［7］ 彭 奕，陈盛新，何志高.成本核算在医院管理中的应用和发展［J］.第二军医大学学报，1999，20(7)：486-488.
　　［8］ 陈大千.王淑华.医院管理费用分摊对医疗收支的影响［J］.卫生经济研究，2003，(10)：43.
　　［9］ 张永东.对医院成本核算的几点看法［J］.卫生经济研究，2001，(11)：36.
　　［10］ 张家钧.浅议做好医院成本核算［J］.医学与社会，2001，14(3)：64-65.

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