老年患者的营养护理.pptx

老年患者的营养护理老年患者的营养护理主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测基本概念 因能量、蛋白因能量、蛋白质及其他及其他营养素缺乏或养素缺乏或过度，度，导致机体功能乃至致机体功能乃至临床床结局局发生不良影响生不良影响营养不良养不良指因指因现存或潜在的存或潜在的营养因素养因素导致患者出致患者出现不良不良临床床结局的局的风险营养养风险采用采用评分的方法分的方法对营养养风险加以量度加以量度筛查,用于用于评定住院患者是否存定住院患者是否存在在营养不良以及在院内养不良以及在院内发生生营养不良的养不良的风险营养养风险筛查营养不良患者基本概念经消化道或各种静脉途径消化道或各种静脉途径为患者提供患者提供较全面的全面的营养素。目前养素。目前临床上包床上包括括肠内内营养和养和肠外外营养两种方式养两种方式营养支持养支持经静脉途径静脉途径为无法无法经消化道消化道摄取或取或摄取取营养物不能养物不能满足自身代足自身代谢需需要的患者，提供机体所需要的患者，提供机体所需营养素，以期养素，以期维护器官功能，改善患者器官功能，改善患者结局。局。肠外外营养养指通指通过消化道途径消化道途径为机体提供各种机体提供各种营养素，养素，肠内内营养制养制剂按氮源分按氮源分为3 类：氨基酸型、短：氨基酸型、短肽型、整蛋白型、整蛋白质型。根据型。根据给予予肠内内营养方式的不养方式的不同，分同，分为口服和管口服和管饲肠内内营养养各科老年患者营养不良发生率全国大医院老年住院患者营养状况调查全国大医院老年住院患者营养状况调查2012分分组NRS2002MNA-SF营养不良养不良营养不良养不良风险营养不良养不良营养不良养不良风险普通外科普通外科11.353.7413.7253.40心内科心内科4.9928.535.8432.40呼吸内科呼吸内科17.258.2620.9663.36消化内科消化内科20.2664.6622.0965.98骨科骨科5.0922.887.3135.14神神经内科内科5.2144.4419.3847.28老年科老年科9.1346.1820.3353.50胸外科胸外科8.7946.589.5948.97其他科室其他科室7.9135.409.7339.38老年患者的生理学变化生理学生理学变化化与与营养相关的后果养相关的后果口腔口腔牙牙齿功能减退，唾液分泌功能减退，唾液分泌少，味少，味觉和嗅和嗅觉敏感度降敏感度降低，口渴减低，口渴减轻咀嚼、吞咽困咀嚼、吞咽困难，口腔，口腔溃疡、脱水、脱水、厌食食胃胃肠道道绒毛减少，毛减少，消化消化酶分泌减少分泌减少营养素消化吸收不良养素消化吸收不良肝肝脏肝肝细胞减少胞减少40%，肝肝脏合合成功能减退成功能减退蛋白合成减少蛋白合成减少肾脏肾小球小球滤过率减少率减少46%肌肌酐清除率下降清除率下降35%药物代物代谢率降低率降低药物副作用、物副作用、药物物-营养素养素相互作用增多相互作用增多神神经系系统认知功能降低知功能降低自行自行进食能力降低食能力降低骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌质量减少，力量和量减少，力量和功能减退功能减退基基础代代谢率减慢，脂肪增率减慢，脂肪增多，胰多，胰岛素抵抗素抵抗老年患者营养代谢特点脂肪脂肪蛋白质蛋白质碳水碳水化合物化合物基础基础代谢率代谢率维生素维生素矿物质矿物质微量元素微量元素老年患者营养不良的后果营养不良营养不良的后果的后果住院住院时间延延长死亡率增加死亡率增加并并发症增多症增多医医疗费用增加用增加营养治疗的步骤营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预营养监测营养监测主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测老年患者营养风险筛查工具中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识2013MNA-SF微型微型营养养评定法定法NRS-2002营营养养风险风险筛查筛查MNA-SF微型营养评定法指指标分分值0分分1分分2分分3分分A近三月因食欲减退、消化不近三月因食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困良、咀嚼吞咽困难引起引起进食食减少减少吗严重摄食严重摄食量减少量减少中度摄食中度摄食量减少量减少摄食量没有摄食量没有减少减少B近三月体重近三月体重丢失失3kg不知道不知道1-3kg无无C活活动能力能力卧床或只卧床或只坐在椅子坐在椅子上上能下床或能下床或坐在椅子坐在椅子上，但不上，但不能走能走动能走能走动D近三月有近三月有应激或急性疾病激或急性疾病否否是是E精神疾病精神疾病严重痴呆重痴呆或抑郁或抑郁轻度痴呆度痴呆无精神疾病无精神疾病F1BMI(kg/m2)1919-2121-2323 F2小腿小腿围（cm）3131总分共计总分共计14分：分：12-14分，正常营养状况分，正常营养状况;8-11分，有营养不良风险分，有营养不良风险;0-7分，营养不良分，营养不良NRS2002营养风险筛查-初步筛查初步筛查初步初步筛选BMI18.5kg/m2?患者患者过去去3个月体重下降个月体重下降吗？患者患者过去去1周内有周内有摄食减少食减少吗？患者有患者有严重疾病（如重疾病（如ICU治治疗）？）？前白蛋白前白蛋白0.2g/L0.2g/L回答回答“是是”下步下步筛查回答回答“否否”每周筛查每周筛查最终筛查营养状态营养状态受损评分受损评分营养状态营养状态疾病严重疾病严重程度评分程度评分患者营养需求患者营养需求没有没有（0 0分）分）正常营养状态正常营养状态没有没有（0 0分）分）正常营养需要量正常营养需要量轻度轻度（1 1分）分）3 3个月体重丢失个月体重丢失5%5%，或摄食量比正，或摄食量比正常低常低25%50%25%50%轻度轻度（1 1分）分）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症，急性并发症，COPDCOPD，血液透析，肝硬化，血液透析，肝硬化，一般肿瘤患者一般肿瘤患者中度中度（2 2分）分）一般情况差，或一般情况差，或2 2月月体重丢失体重丢失5%5%，或摄食量比正常或摄食量比正常低低50%75%50%75%中度中度（2 2分）分）需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤度肺炎，血液恶性肿瘤重度重度（3 3分）分）一般情况差，一般情况差，BMIBMI18.518.5，或，或1 1个月个月体重丢失体重丢失5%5%，（或（或3 3个月内体个月内体重下降重下降15%15%）或）或前前1 1周摄食量比周摄食量比正常低正常低75%100%75%100%重度重度（3 3分）分）需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植，需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植，APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患者患者年龄年龄7070岁者，加岁者，加1 1分分1分分：慢性疾病患者因出：慢性疾病患者因出现并并发症而住院治症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。患者虚弱但不需卧床。蛋白蛋白质需要量略有增加，但可以通需要量略有增加，但可以通过口服和口服和补充充剂来弥来弥补疾病严重程度的说明2分分：患者需要卧床，如腹部大手：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白后，蛋白质需要量相需要量相应增加，但增加，但大多数人仍可以通大多数人仍可以通过人工人工营养得到恢复养得到恢复3分分：患者在加：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能需要量增加且不能被人工被人工营养支持所弥养支持所弥补，但是通，但是通过人工人工营养可以使蛋白养可以使蛋白质分解和氮分解和氮丢失明失明显减少减少评分方法总分分营养状养状态受受损评分分疾病疾病严重重程度程度评分分年年龄评分分处于于营养养风险，开始制定，开始制定营养治养治疗计划划每周复每周复查营养养风险筛查3分分3分分主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测营养评估内容饮食史饮食史膳食种类膳食种类膳食摄入量膳食摄入量胃肠道症状胃肠道症状体重体重体重指数体重指数三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度上臂围上臂围上臂肌围上臂肌围血浆蛋白血浆蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白氮平衡氮平衡肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐体重系数肌酐体重系数肌酐身高比肌酐身高比血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱免疫功能评定免疫功能评定维生素及微量元素维生素及微量元素预后营养指数预后营养指数营养危险指数营养危险指数营养评定指数营养评定指数腹部创伤指数腹部创伤指数住院病人预后指数住院病人预后指数主观全面评定主观全面评定微型营养评定微型营养评定饮食食调查人体人体测量量指指标实验室室指指标综合合营养养评定指定指标主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测营养干预的方式经口进食经口进食 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养营养营养干预干预老年患者的营养素计算营养素养素需要量需要量能量能量20-30kcal/kg蛋白蛋白质1.0-1.5g/kg碳水化合物碳水化合物总能量的能量的50-60%脂肪脂肪总能量的总能量的30-35%膳食膳食纤维20-25g/d中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013老年患者经口进食饮食建议老年人按老年人按1.0-1.5g/kg计算算补充蛋白充蛋白质，其中，其中优质蛋白至少占蛋白至少占1/2需需额外每日外每日补充充15g优质蛋白蛋白质，在正餐之，在正餐之间促促进更高的肌肉蛋白合成代更高的肌肉蛋白合成代谢补充富含亮氨酸的口服氨基酸充富含亮氨酸的口服氨基酸补充充剂有助于促有助于促进肌肉蛋白肌肉蛋白质合成合成补充充维生素生素D，以减少跌倒和骨折的，以减少跌倒和骨折的发生，生，剂量量应为700-1000IU/d每周每周3次抗阻和有氧运次抗阻和有氧运动，每次，每次20-30min营养干预方式的选择能量能量/蛋白蛋白质摄入不足的病人入不足的病人胃胃肠道功能道功能有有无无肠内内营养养消化吸收消化吸收整蛋白型整蛋白型要素型要素型正常正常饮食食整蛋白型整蛋白型肠外外营养养周周围静脉静脉中心静脉中心静脉胃胃肠功能恢复功能恢复有有无无正常正常饮食食正常正常受损受损不耐受、不足不耐受、不足肠内营养适应症及禁忌症适适应症症禁忌症禁忌症经口口摄食不足或禁忌食不足或禁忌完全性完全性肠道梗阻道梗阻胃胃肠道疾病道疾病重症胰腺炎急性期重症胰腺炎急性期 短短肠综合征合征严重重应激状激状态 胃胃肠道瘘道瘘上消化道出血上消化道出血 炎性炎性肠道疾病道疾病顽固性呕吐固性呕吐 胰胰脏疾病疾病严重腹泻重腹泻 结肠手手术与与诊断准断准备严重腹膜炎重腹膜炎胃胃肠道外疾病道外疾病 术前或前或术后后营养养补充充 烧伤、创伤 心、肝、心、肝、肾功能衰功能衰竭竭 代代谢缺陷疾病缺陷疾病肠内营养的制剂选择肠内内营养养制制剂要素型要素型氨基酸型氨基酸型短短肽型型非要素型非要素型整蛋白型整蛋白型组件型件型肠内营养支持途径选择肠内内营养养鼻空鼻空肠管或鼻管或鼻十二指十二指肠管管鼻胃管鼻胃管空空肠造瘘造瘘术PEJPEG时间长于于4周周低低误吸吸风险高高误吸吸风险肠内营养泵的使用减少胃内容物潴留减少胃内容物潴留精确定速定量精确定速定量有利于有利于营养物养物质充分吸收充分吸收减少减少误吸的吸的发生生主要内容老年患者易老年患者易发生生营养不良养不良老年患者老年患者营养治养治疗营养养筛查营养养评估估营养干养干预营养养监测肠内营养的监测内容监测内容内容输注情况注情况确定鼻确定鼻饲管位置管位置喂养喂养时床床头抬高抬高3045胃残留量胃残留量管道情况管道情况记录能量和蛋白能量和蛋白质摄入量入量记录每日每日肠内内营养液体量养液体量耐受状耐受状态并并发症症肠内营养的监测-输注项目目注意事注意事项速度速度由低到高由低到高浓度度由低到高由低到高温度温度30-45角度角度头高高30-45或半卧位或半卧位肠内营养的监测-管道项目目注意事注意事项管道固定管道固定防止移位、脱出防止移位、脱出管道更管道更换24小小时更更换管道冲洗管道冲洗4-6小小时管道管道给药给药前后冲洗管道前后冲洗管道肠内营养的监测-耐受ASPEN/SCCM (2009)经胃胃给予予营养支持的病人养支持的病人应严密密监测胃腔残留量，每胃腔残留量，每6小小时一次一次监测患者的耐受性：腹痛腹患者的耐受性：腹痛腹胀、体格、体格检查、排气排便、影像学、排气排便、影像学肠内营养的监测-并发症胃肠道胃肠道机械性机械性代谢性代谢性感染性感染性腹胀腹胀鼻炎、耳炎、鼻炎、耳炎、腮腺炎腮腺炎钙、镁、磷的钙、镁、磷的代谢紊乱代谢紊乱微生物污染微生物污染腹泻腹泻咽炎、食管炎咽炎、食管炎液体和电解质液体和电解质失调失调细菌定殖和侵细菌定殖和侵入入腹痛腹痛吸入性肺炎吸入性肺炎高渗透压状态高渗透压状态 恶心和呕吐恶心和呕吐食管糜烂食管糜烂高血糖和低血高血糖和低血糖糖食管返流食管返流导管错位导管错位吸收不良吸收不良导管阻塞导管阻塞胃肠道梗阻胃肠道梗阻穿孔穿孔营养支持原则的发展1970S1990S1980S2000S当患者需要当患者需要营养支持时，营养支持时，首选周围静首选周围静脉营养脉营养当患者需要当患者需要营养支持时，营养支持时，首选静脉营首选静脉营养养当肠道有功当肠道有功能且能安全能且能安全使用时，使使用时，使用它用它应用全营养应用全营养支持，支持，首选首选肠内营养肠内营养，必要时肠内必要时肠内肠外营养肠外营养联联合应用合应用黎介寿黎介寿临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势2011:3-7THANKYOU！