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第二章 女性生殖器官发育及其解剖一、 女性外生殖器阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）统称为外阴二、 女性内生殖器 阴道、子宫、输卵管、卵巢 输卵管、卵巢合称附件1.阴道 l 阴道复层扁平上皮：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。l 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。l 阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。l 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH抑制致病菌. 月经后半期，孕激素，鳞状上皮脱落，PH, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。2. 子宫 子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1l 子宫峡部(isthmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7lOcm。l 子宫的4对韧带：n 圆韧带：保持前倾。n 宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。n 阔韧带：保持子宫呈中间位置。n 主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂3.输卵管：间质部；峡部；壶腹部（正常受精部位宫外孕好发部位）；伞部（拾卵作用）4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。三、血管、淋巴与神经女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处 跨越输尿管（桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。四、骨盆1.骨盆的组成：l 髋骨2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨1、尾骨1。l 关节3个： 左、右骶髂关节；骶尾关节、耻骨联合l 韧带2个： 骶棘韧带、骶结节韧带（骶骨一坐骨结节）2. 骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）3. 骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆 五、骨盆底1.会阴体（perineal body）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾第三章 女性生殖系统生理1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律 的月经是生殖功能成熟的标志之一。正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。经期：2-8天，经量：30-50毫升2、卵巢的功能：生殖功能（产生卵子并排卵）、内分泌功能（分泌女性激素）卵巢的周期性变化：卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化l 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟排卵黄体形成白体卵泡的发育过程：卵泡的发育过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡。排卵前卵泡结构包括：卵泡外膜；卵泡内膜；颗粒细胞；卵泡腔：腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素；卵丘；透明带；放射冠。l 排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。l 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞 孕激素来源:颗粒黄体细胞 雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、 子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14天） 排卵后，分泌期（15-28天）月经期（1-4天）l 子宫内膜：基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经；功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。（分为致密层和海绵层）月经前半期（排卵前）：促FSHFSH卵泡雌激素内膜增生月经后半期（排卵后）：促LHLH黄体形成孕激素，雌激素内膜分泌4. 阴道粘膜、宫颈粘液、输卵管的周期性变化5. 月经周期的调节： 1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节 2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、 黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用下丘脑一垂体一卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体FSH和LH的释放，从而控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性，卵巢在促性腺激素的作用下，发生周期性排卵并伴有性激素分泌的周期性变化；卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSHLH的合成和分泌具有反馈作用。在卵泡期，循环中的雌激素浓度低于200pgml时，雌激素会抑制下丘脑垂体GnRH和FSHLH分泌(负反馈调节)。随着卵泡发育，雌激素水平逐渐升高，负反馈作用逐渐加强，循环中FSH水平下降；当卵泡发育接近成熟，卵泡分泌的雌激素达高峰，循环中雌激素浓度达到或超过200pgm1，这时刺激下丘脑GnRH和垂钵LHFSH大量释放(正反馈调节)，形成排卵前LHFSH峰；排卵后，卵巢形成黄体，分泌雌激素和孕激素，雌孕激素两者联合作用，使FSH、LH的合成和分泌又受到抑制，进而抑制卵泡发育；黄体萎缩时，由于循环中雌、孕激素下降，两者联合对LH和FSH的抑制作用逐渐解除，LH、FSH回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。6. 雌激素、孕激素区别 拮抗和协同作用雌激素孕激素乳房腺管增生腺泡增生子宫收缩（敏感性）松驰子宫内膜增生分泌宫颈粘液变稀变稠阴道上皮增生 pH脱落 pH代谢水钠储留水钠排泄垂体正、负反馈负反馈其他、性征发育体温升高协同作用：雌激素使子宫内膜呈增殖期改变，孕激素使增殖期内膜转化为分泌期变化；雌激素使乳腺腺管增生，孕激素在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育。可见上述两个方面显示雌、孕激素的协同作用。拮抗作用：包括雌激素使子宫收缩力增强；加强输卵管肌节律性收缩的振幅；宫颈黏液分泌增多，变稀薄，拉丝度大；使阴道上皮细胞增生和角化；促进钠和水的潴留。孕激素使子宫肌纤维兴奋性降低；抑制输卵管肌节律性收缩的振幅；宫颈黏液分泌减少，变黏稠，拉丝度减小，使阴道上皮细胞脱落加快；促进钠和水的排泄。雌激素于卵泡开始发育时分泌量很少，随卵泡渐成熟分泌渐增多，于排卵前出现第一个高峰，排卵后分泌稍减少，在排卵后78日黄体成熟时出现第二个高峰。后一高峰的值低于第一个高峰。黄体萎缩时分泌迅速减少，至月经来潮达最低水平。排卵后孕激素分泌量开始增多，在排卵后78日黄体成熟时出现仅有的一个高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时恢复至排卵前的低水平。第四章 妊娠生理1.【精子获能】（capacitation）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被子宫内膜白细胞产生的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。【顶体反应】（acrosome reaction）：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。【透明带反应】（zona reaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。【受精卵着床】（implantation）：受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。2.受精卵着床的必备条件： 透明带消失； 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞； 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调； 孕妇体内分泌足够量的孕酮3. 子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。4. 胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方 胎儿身长（cm）=20周后：月份5（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成5.胎儿附属物 包括胎盘、胎膜、脐带和羊水胎盘 组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜功能：（1）气体交换：供给胎儿维持生命的O2并排出C02；（2） 防御功能：胎盘的屏障作用有限，却能使血中免疫抗体IgG通过胎盘；（3）合成功能：人绒毛膜促性腺激素HCG、人胎盘生乳素HPL、雌激素、孕激素、缩宫素、耐热性碱性磷酸酶（4）免疫功能：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。（5）营养物质供应：如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸（6）排出胎儿代谢产物：如尿素、尿酸、肌酸、肌酐等，经胎盘送人母血，由母体排出体外胎膜：由绒毛膜(在胎膜外层，发育过程缺乏营养供应渐退化萎缩形成平滑绒毛膜)和羊膜(在胎膜内层，与覆盖胎盘、脐带的羊膜相连)组成。胎膜含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，故与甾体激素代谢有关；胎膜含有前列腺素前身物质花生四烯酸的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，使胎膜在分娩发动上有一定作用。羊水 呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH约为7.20。妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液(少量来自脐带华通胶和胎盘表面羊膜。此时的羊水成分与孕妇血清成分极相似)。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低(肌酐、尿素、尿酸值逐渐增高)。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔，通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。6. 人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞产生。于受精后第6日受精卵滋养层形成时开始分泌微量，至妊娠810周血清浓度达高峰，持续10日左右迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10。功能：维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成。抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。能与母体甲状腺细胞促甲状腺激素受体结合，刺激甲状腺活性。7.妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移-级杂音 妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮， 回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深 （5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹（7）生殖系统的变化：子宫变化；乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳第五章 妊娠诊断妊娠期：早期妊娠：12W；中期妊娠：13-27W；晚期妊娠：28W1、早期妊娠的诊断：1）症状与体征l 停经：超过10天，8周以上更确切。l 早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。l 尿频：妊娠子宫压迫膀胱l 乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节-乳晕周围深褐色结节l 妇科检查：阴道、宫颈黏膜紫蓝着色； 子宫增大、软； 黑加征-停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连2）辅助检查 l 妊娠试验：HCGl 超声检查：诊断早期妊娠快速、准确的方法。B超见宫内妊娠囊（5周后可见），有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。 超声多普勒l 基础体温测定：高温相持续3周以上l 宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶； l 黄体酮试验（阴道出血阳性=未孕，不出血阴性=则怀孕）鉴别诊断：卵巢囊肿、子宫肌瘤、尿潴留、假孕2.中晚期妊娠的诊断病史与症状：早孕经过、腹部增大、自觉胎动体征与检查：（1）子宫增大； （2）胎动； （3）胎体； （4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110-160次辅助检查：超声检查、胎儿心电图3.胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。（正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前）4、胎产式（fetal lie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式5、胎先露（fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。l 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。l 臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。l 肩先露5、胎方位 (Fetal position)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：枕先露枕骨粗隆(O)；面先露颏骨(M)；臀先露骶骨(S)（不是臀部和软组织）；肩先露肩胛骨(Sc)（不是肩）6、具体胎位：l 枕先露6种，枕左（右）前位，占95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。l 臀先露6种，占2-4%，均属异常。l 面先露占0.5%，异常胎位。 l 肩先露占0.5%，异常胎位。第六章 异常妊娠一、自然流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前流产为早期流产，之后为晚期流产。多为早期流产，其中5060与胚胎染色体异常有关。流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出临床分型：1.流产不同阶段：（1）先兆流产； （2）难免流产； （3）不全流产； （4）完全流产2.特殊类型：（1）稽留流产； （2）习惯性流产； （3）流产感染类型症状体征处理流血腹痛组织排出宫口子宫先兆流产少轻无闭=孕周休息、保胎难免流产多重无扩张孕周清宫不全流产多减轻有闭、扩、堵孕周清宫、抗休克完全流产少、无无完整闭=正常无需处理稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周习惯性流产连续自然流产3次或3次以上者处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术流产感染流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫二、异位妊娠受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。95为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。1.输卵管妊娠的病因：输卵管炎（最常见）；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术；避孕失败；其他如子宫肌瘤等。2.病理变化及转归：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；排出三角形蜕膜管型；无绒毛，Arias-Stella(A-S)反应）3.输卵管妊娠的临床表现1）症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血，还有晕厥、休克，腹部包块。2）体征：l 一般情况：贫血貌；脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般正常l 腹部检查 ：压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块l 妇科检查：后穹窿饱满，触痛；患侧输卵管增粗宫颈举痛、摇摆痛；子宫漂浮感。阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。6、输卵管妊娠的辅助检查：l 血HCG测定；l B超：宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠； l 阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结；因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在l 腹腔镜：金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。l 子宫内膜病理检查：有绒毛则为宫内孕；仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠7、输卵管妊娠的鉴别诊断： l 阑尾炎：无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象直肠右侧高位压痛。l 急性输卵管炎：无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：脓性分泌物。l 流产：停经史，流血，宫口开。l 黄体破裂：无停经史，月经中期后期，无举痛，HCG（）；l 卵巢囊肿蒂扭转：突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象，妇检。痛性包块，B超包块，HCG（）。l输卵管妊娠的治疗：治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗1.药物治疗：适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者适应症：输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG160/100mmHg应该降压。理想血压：收缩压140-155mmHg，舒张90-105mmHg。l 扩容治疗：一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。l 利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。l 适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁l 控制抽搐：药物首选硫酸镁l 控制血压：血压过高时给予降压药l 纠正缺氧和酸中毒l 终止妊娠：抽搐控制后2小时l 护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量l 密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg孕前或孕20周以前；或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后3. 硫酸镁 a.用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐 b.用药方案：静脉给药结合肌内给药 c.硫酸镁的毒性反应：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,若3.5mmol/L，即发生镁中毒症状 首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25ml，600ml/24h；治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射)4.妊娠高血压疾病终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者；（2）子痫前期患者孕周已超过34周；（3）子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；（4）子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎（5）肺成熟后终止妊娠；（6）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠第十一章 胎盘与胎膜异常一、前置胎盘正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。1.病因l 子宫内膜病变或损伤l 胎盘异常l 受精卵滋养层发育迟缓2.分类l 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。l 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。l 边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。3. 典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。4. 超声检查是主要诊断依据。5. 对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。6. 处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。l 期待疗法：适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。l 一般处理：侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。l 药物治疗：必要时给予地西泮等镇静剂。l 紧急转运：凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。l 终止妊娠：二、胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。1.病因l 孕妇血管病变l 宫腔内压力骤减l 机械性因素l 其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。3.临床表现及分类 度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。4. 诊断根据病史、临床表现结合超声检查。5. 并发症：胎儿宫内死亡；弥漫性血管内凝血；产后出血；急性肾衰竭；羊水栓塞6. 治疗：l 纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。l 及时终止妊娠：阴道分娩：度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。剖宫产：适用于：度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。l 并发症的处理三、胎膜早破 临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1. 病因：生殖道感染；羊膜腔压力增高；胎膜受力不均；营养因素；其他如羊膜穿刺不当等。2. 主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。3. 窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。4. 治疗：妊娠24周的孕妇应终止妊娠；妊娠2835周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36周，终止妊娠。第十三章 产前检查与孕期保健1、围生期（perinatal period）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重1000g；或身长35厘米）产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。2、产前检查的时间l 从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者：共9次。妊娠20-36周：每4周检查一次；妊娠36周起：每周检查1次；l 高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1或不变4、骨盆测量骨盆外测量（多用）髂棘间径：（23-26cm）/髂嵴间径；(25-28cm)/骶耻外径（18-20cm）骨盆入口平面前后径（真结合径）11cm；横径13cm；斜径：12.75cm中骨盆平面前后径10cm；横径（坐骨棘间径）11.5cm骨盆出口平面横径（坐骨结节间径）9cm；前矢状径6cm；后矢状径8.5cm骨盆倾斜度骨盆入口平面与地平面角度：60耻骨弓角度（90度，30次/12小时正常；6次）加速（胎儿良好的表现）；（说白了就是变异振幅+变异频率）减速：随宫缩出现的短暂胎心率减慢早期减速（宫缩胎头受压）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧，胎盘功能差）；8、无应激实验（NST，non stress test) ：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。（看有无变异减速、晚期减速，有则是阳性）阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。10、胎盘功能检查（1）孕妇尿雌三醇测定：15mg/24h正常，1015境界，10危险（2）孕妇HPL测定：（3）胎动：30次/12h正常；42周 急产3h正常24h滞产2、分娩四要素：l 产力：子宫收缩力（节律性、对称性、极性、缩复作用）、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力l 产道：骨产道、软产道l 胎儿：大小、胎位、畸形l 精神心理因素3、子宫收缩力特点:节律性（临产的标志）、对称性（）、极性、缩复作用缩复(retraction)：宫缩时子宫体部肌纤维缩短，间歇期肌纤维虽然松弛变长变窄，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越段，此现象叫4、骨产道骨盆入口平面（横椭圆形）前后径（真结合径）11 cm ；横径 13cm ；斜径 12.75cm中骨盆平面 （纵椭圆形）前后径11.5 cm ；横径（坐骨棘间径） 10 cm骨盆出口平面横径（坐骨结节间径）9cm ；前矢状径 6cm ；后矢状径 8.5cm骨盆轴连接骨盆各平面中点的假想曲线骨盆倾斜度骨盆入口平面与地平面之角度 60 5、软产道：子宫下段-宫颈-骨盆底、阴道及会阴6、生理性缩复环（physiologic retraction ring）：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环。7、胎头径线：双顶径(是胎头最大横径，临床上常用B超检测此值来判断胎儿大小)、枕额径、枕下前囟径（胎头俯屈后以此径通过产道）、枕颏径8、枕先露的分娩机转：原则：以最小径线通过产道各平面的全过程。包括：衔接、下降、俯屈 、内旋转、仰伸 、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。下降贯穿于分娩全过程。9、衔接（engagement）：胎头双顶径进入入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。10、先兆临产：出现预示不久将临产的症状，表现为1、不规则宫缩：假宫缩、假临产；2、见红（show）3、胎儿下降感：轻松感11、临产：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间56分钟左右，进行性子宫颈管消失，宫颈口扩张，胎先露下降12、三个产程的定义、临床特点及相应处理产程定义及时限临床表现产程观察及处理第一产程：宫颈扩张期规律宫缩至宫口开全。初产妇1112h经产妇68hl 规律宫缩l 宫口扩张l 胎头下降程度l 胎膜破裂1、宫缩、胎心;2、宫口扩张及胎头下降;潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张3cm内，一般8小时，最长不超过16小时;活跃期：从宫口扩张3cm至宫口开全10cm，一般4小时，最长不超过8小时；4、胎膜破裂多在近开全时破裂，注意胎心、羊水等情况；必要时人工破膜；5、其他：血压、饮食、精神、活动与休息、大小便，必要时灌肠、导尿、清洁会阴，准备接生第二产程：胎儿娩出期宫口开全至胎儿娩出.初产妇12h；经产妇 1hl 子宫收缩增强l 排便感l 胎儿下降及娩出：“胎头拨露”、 “胎头着冠”1、密切观察胎心；2、指导产妇屏气；3、接产准备；4、接产：1）保护会阴，协助胎儿俯屈2）协助胎儿仰伸3）助前肩娩出4）助后肩娩出5、会阴切开：指征：会阴过紧、胎儿过大，病情急需结束分娩。第三产程：胎盘娩出期胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需515分钟， 30minl 子宫收缩l 胎盘娩出：胎盘剥离征象l 阴道流血1、新生儿处理：1）清理呼吸道；2）处理脐带；3）Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色；4）其他；2、胎盘处理：1）协助胎盘娩出;2）检查胎盘胎膜;3、检查软产道；4、预防产后出血13、胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)：当宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又缩到阴道内。14、胎头着冠(crowningofhead)：胎头双顶径超过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色15、胎盘剥离征象：l 宫体变硬成球形，宫底升高达脐上l 阴道外露的脐自行下降变长l 阴道少量流血l