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安全标准化管理台帐表格

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危险源动态辨识清单表
单位: 年 月 施表一
部门/工程项目

调查人

序号
危险源
可能发生的部位
控制措施
责任人
1

2

3

4

5

6

7

8

设备、 设施安装验收表
施表二
工程项目

设备名称

规格型号

单位名称

安装单位

安装日期

检查内容
检查结果
1

2

3

4

5

6

检查结论及整改措施

个人签字单位盖章

现场安全员: 安装单位安全负责人:

施工单位安全负责人: 监理单位安全负责人:

施工单位: ( 章) 年 月 日 监理单位: ( 章) 年 月 日

脚手架验收表
单位: 施表三
工程名称

架体名称

搭设高度

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
方案

2
基础

3
架体拉结

4
间距与剪刀撑

5
脚手板栏杆

6
材质

验收

签字

搭设负责人: 现场安全员:

施工单位安全负责人:
验收

结论

施工单位技术负责人: 监理单位:

年 月 日 年 月 日

防护用品发放表
单位( 部门) : 施表四
序号
名称
数量
单位
领用人
时间

会议签到表
单位: 工程
会议
主题

主持人

会议
时间

会议
地点

参加
人数

是否形成
纪要

序号
职务
岗位
签名
序号
职务
岗位
签名

专项施工方案审批登记表
审批单位: 施表六
序号
方案名称
编制单位
审批时间
审批人
登记人

应急预案审批登记表
审批单位: 施表七
序号
预案名称
编制单位
审批时间
审批人
登记人

施工现场临时用电验收记录
施表八
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设, 用电档案资料齐全

2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施, 防护要严密, 达到安全要求

3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担;
进出电线要排列整齐, 匹配合理
严禁使用绝缘差、 老化、 破皮电线, 防止漏电;
应采用绝缘固定, 或架空、 敷设;
线路过道要有可靠的保护;
线路直接埋地, 敷设深度不小于0.6m, 引出地面从2m高度至地下0.2m处, 必须架设防护套管

4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压;
危险场所使用36V安全电压, 特别危险场所采用12V;
照明导线应固定在绝缘子上, 照明专用回路应设漏电保护;
现场照明灯要用绝缘橡套电缆, 生活照明采用护套绝缘导线;
照明线路及灯具距地面不能小于规定局里, 严禁使用电炉;
防止电线绝缘差、 老化、 破皮、 漏电, 严禁使用磺钨灯取暖

5
架设低压干线
不准采用竹质电杆, 电杆应设横担和绝缘子;
电线不能架设在脚手架或树上等处, 电缆线供电应采用五芯电缆线;
架空线离地按规定有足够的高度

6
电箱配电箱
配电箱制作要统一, 做到有色标, 有编号;
电箱制作要内外油漆, 有防雨措施, 门锁齐全;
金属电箱外壳要有接地保护, 箱内电气装置齐全可靠;
线路、 位置安装要合理, 有地排、 零排, 电线进出配电箱应下进下出

7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、 一闸、 一漏、 一箱, 箱内无杂物、 不积灰;
配电箱与开关箱之间距离30m左右, 用电设备与开关箱超过3m应加随机开关, 配电箱的下沿离地面不小于1.2m, 箱内严禁动力、 照明混用;
严禁用其它金属丝代替熔丝, 熔丝安装要合理

8
接地或接零
严禁接地接零混接, 接地体符合要求, 二根之间距离不小于2.5m, 电阻值位4Ω,接地体不宜用螺纹钢, 应采用TN—S系统的保护接零

9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求, 配电间安全防护措施和安全用具、 警告标志齐全; 配电闸门要朝外

验收结论

验收人签字:
安全部门 : 项目负责人:
方案编制人 : 项目机电工长: 验收日期: 年 月 日
项目安全员:
注: 验收栏目内有数据的, 在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
龙门吊( 起重机械) 定期检查表
施表九
施工单位

检验单位

规格型号

安装日期

上次检验时间

检查内容
检查结果
基础

主体结构

钢丝绳

吊钩

限位保险

电气

安全距离

持证上岗

检查结论及整改措施

安全员: 安全监理:

施工单位安全负责人( 盖章) : 监理单位( 盖章) :

年 月 日 年 月 日

安全费用登记表
单位: 施表十
序号
费用名称
使用部位
费用金额
时间
登记人
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

安全生产责任制会签表
单位: 施表十一
序号
岗 位( 部门)
责任人( 签名)
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全责任制考核记录
工程名称: 施表十二
被考核部门( 人)

考核时间

责任执行情况

存在问题

考核意见

考核单位意见:

年 月 日

考核负责人意见:

年 月 日
注: 考核与被考核部门( 人) 各一份。 制表人:

工程项目安全目标管理考核记录表
施表十三
工程名称

施工单位

考核单位或部门

考核时间

责任部门

责任人

考核人

职务

考 核 内 容
存 在 问 题
伤亡事故控制目 标

安全达

标目标

文明施工实现目 标

结论

各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一

填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日 施表十四
报告单位( 盖章) 有效期: 年 月

一般事故隐患
重大事故隐患
隐患排查数(项)
已整改数(项)
整改率
( %)
整改投入资金( 万元)
隐患排查数
(项)
已整改数(项)
整改率 (%)
整改投入资金(万元)
未整改的重大事故隐患列入治理计划
计划整改数
(项)
落实目标任务
(项)
落实经费物资
(项)
落实机构人员
(项)
落实整改期限
( 项)
落实应急措施
(项)
落实整改资金(万元)
本月份数

年一月份至本月份

事故隐患排查治理情况分析:

注: 本表由监理、 施工单位于每月22日前, 将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。

各标段安全生产事故统计月报汇总表二

填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日 施表十五
报告单位( 盖章) 有效期: 年 月
事故发生时间
事故发生所在地及工程名称
分部
分项
工程
事故发生部位
事故类别
事故简要经过
初步事故原因
事故直接经济损失
( 万元)
死亡人数
( 人)
死亡人员类型
受伤人数
( 人)
伤害程度
受伤人员类型
事故单位名称
事故性质
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

注: 本表由监理、 施工单位于每月22日前, 将本月事故情况上报总监办。

安全生产治理行动、 宣传教育行动情况统计表三

填报单位( 盖章) : ( 年 月) 施表十六
安全生产治理行动
安全标准化企业制度
安装煤矿井下人员定位系统
应急预案与协议
经过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业
开展企业
达标企业
制修订应急预案
企业与救援队伍签订救援服务协议
( 家)
( 家)
( 套)
( 家)
( 个)
( 个)

安全生产宣传教育行动
开展宣传教育活动次数和参与人数
省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座
组织召开新闻发布会( 新闻通气会、 专题采访)
安全企业、 社区创立
安全生产新闻报道
安全文化示范企业
诚信企业
安全社区
( 次)
( 人)
( 人)
( 次)
( 家)
( 家)
( 个)
( 篇)

审核: 填报人: 联系电话: 填报日期:

注: 统计数据为 年1月以来的累计数据

青海省高等级公路建设管理局安全生产工作统计月报表四

填报单位( 盖章) : 年 月 施表十七
安全会议
召开安全会议 次, 召开安全专题会议 次, 召开安全例会 次, 形成会议纪要 次。
安全检查
本月: 检查 次, 参加检查 人次。
累计: 检查 次, 参加检查 人次。
安全隐患
本月: 排查安全隐患 个, 整改 个, 其中: 重大隐患 个, 整改 个
累计: 排查安全隐患 个, 整改 个, 其中: 重大隐患 个, 整改 个
安全检查中发现的重大隐患和整改结果

安全事故
本月: 起数 , 轻伤 , 重伤 人, 死亡 人, 损失 万元。
本月: 起数 , 轻伤 , 重伤 人, 死亡 人, 损失 万元。
安全事故经过及处理结果

安全教育培训
本月专题安全教育培训 人次, 累计教育培训 人次。
持证情况
”三类人员”应持证 人, 已持证 人, 未持证 人。
特种人员应持证 人, 已持证 人, 未持证 人。
安全费用
本月安全费用投入 万元, 累计安全经费投入 万元。
备注

单位负责人: 填表人: 电话: 填表日期: 年 月 日
青海省高等级公路建设管理局制

伤亡事故快报表
施表十八
事故发生的时间
年 月 日 时 分
事故发生的工程名称

发生地点

建设单位

法人代表

设计单位

资质等级

监理单位

资质等级

事故发生的企业( 包括总、 分包企业)
名 称
经济性质
资质等级
主管部门
业别
法人代表
总包:

分包:

事故伤亡人员 人; 其中: 死亡 人, 重伤 人, 轻伤 人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别

事故的简要经过及原因初步分析( 必须说明在从事何种工程时发生的事故, 事故发生的现场或工程部位及起因)

事故发生后采取的措施及事故控制的情况

报告单位

报告时间

审核人: 填表人: 填表时间: 年 月 日

隐患整改通知书
检查单位: 西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路工程项目部
整改单位

受检时间
年 月 日
整改单位负责人

整改单位
安全负责人员

整改部位和整改内容:
整改措施:

整改负责人:

年 月 日
整改结果:

整改验收人;

年 月 日

检查负责人: 参加检查人员:

工 伤 事 故 登 记 表
施表二十
工程名称

施工单位

发生事故时间

事故类别

发生事故地点

直接经济损失
事故发生的经过及原因

伤亡人员基本情况( 姓名、 性别、 年龄、 工种、 用工性质、 安全教育、 伤害程度)

事故发生后采取的主要措施:

有关责任人的处理情况

项目经理签名: 安全员签名: 年 月 日

安全生产检查报告
受检单位: ( 盖章) 报告编号: 施表二十一
受检单位

检查类别

检查单位

检查时间
年 月 日
检查内容:

( 内容较多, 可续页)

检查结果:

综合评价结论为:
【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控
【 】安全生产管理不受控、 须全面整改
检查负责人: 受检单位负责人:

参加检查人员:

南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知
处 理 结 果 回 执
南绕城监巡发 号 年 月 日 施表二十二

安全环保工程师:

项目经理:

安全环保专业监理工程师:

高级驻地:

存在问题的原因:

处理结果:

签收: 日期: 年 月 日

动 火 作 业 审 批 表
施表二十三
工程名称

施工单位

作业班组

动火时间
年 月 日至
年 月 日
动火级别

申请人

动火作业人

监护人

动火作业部位及内容

防

火

措

施

审
批
意
见

审批人

审批日期
年 月 日

电 工 巡 视 维 修 记 录
施表二十四
工程名称

施工单位

工程地点

日 期
值 班 电 工
检 查 情 况
维 修 记 录
复 查 结 果
复 查 人 员
复 查 日 期

负责人: 填报人:

机 械 设 备 保 养 记 录
施表二十五
工程名称

施工单位

工程地点

设备名称

设备型号

设备编号

保养人员

保养时间

保

养

内

容

检

查

情

况

检查人员签字:

项目负责人: 项目安全员:

保养负责人: 机电工长:

检查日期: 年 月 日

基坑支护工程验收表
单位: 编号: 施表二十六
工程名称

架体名称

搭设高度

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案

设计计算书

2
临边防护
临边防护

其它防护

3
坑壁支护
坑槽边坡

深坑支护

支护设施

4
排水措施
排水措施

防临边建筑沉降措施

验收

签字
施工负责人:

安全负责人: 项目负责人:
验收

结论

单位技术负责人: 年 月 日

安全技术交底记录
施表二十七
工程名称

施工单位

作业班组

施工部位

工作内容

交底时间

交底人签字

职 务

安全技术交底内容

被交底人( 可附签到表) :

安 全 教 育 登 记 表

工程名称
西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路 工程
施工单位
海东公路工程建设公司
教育日期

教育地点
施工现场
受教育班组
施工队
主持部门
工程技术部
主 持 人

职务

受教育人数

教育当时累计( 小时)

安全教育内容( 条目式, 内容附后)

序号
姓名
性别
受教育者签字
序号
姓名
性别
受教育者签字

变换工种安全教育记录
施表二十九
工程名称

施工单位

教育人

职务

接受教育人

原工种

现工种

教育日期

教育课时

教

育

内

容

记录人:

新工人入场登记表
工程名称: 施工单位: 施表三十
姓名
性别
年龄
身份证号
籍贯
文化程度
班组
工种
进场时间
备注

填表: 日期:

安 全 教 育 考 核 记 录
施表三十一
工程名称

施工单位

考核部门

考核时间

序号
姓名
性别
年龄
职务
工种
进场时间
接受三级安全教育情况
考核成绩

审核人: 填表人: 填表日期: 年 月 日

安 全 活 动 记 录
工程名称: 施工单位: 施表三十二
班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活

动

内

容

记录人:
班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活

动

内

容

记录人:

漏电保护器检测记录
单位: 编号: 时间: 施表三十三
施工单位

仪表型号

工程名称

天气情况

负责人

检测人

序号
用电设备
漏电保护器型号
漏电动作电