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执业助理医师病例分析

资料仅供参考
　　病例分析1
　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
　　体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
　　化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
　　(二)诊断依据
　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
　　二、鉴别诊断(5分)
　　其它类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
　　2.急性肺脓肿
　　3.肺癌
　　三、进一步检查(4分)
　　1.X线胸片
　　2.痰培养+药敏试验
　　四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染：抗生素
　　2.对症治疗
　　病例分析2
　　［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
　　查体：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭
　　(二)诊断依据
　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性肺炎
　　2.葡萄球菌肺炎
　　3.支原体肺炎
　　三、进一步检查(4分)
　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）
　　2.血气分析、X线胸片
　　3.肝肾功能、血电解质
　　4.心电图、超声心动图
　　四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：抗生素
　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂
　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
　　病例分析3
　　［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
　　查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
　　2.糖尿病2型
　　(二)诊断依据
　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.支气管扩张
　　2.肺脓肿
　　3.肺癌
　　三、进一步检查(4分)
　　1.X线胸片
　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
　　四、治疗原则(3分)
　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
　　病例分析4
　　［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 。
　　查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
　　(二)诊断依据
　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.肿瘤性胸腔积液
　　2.心力衰竭致胸腔积液
　　3.低蛋白血症致胸腔积液
　　4.其它疾病(如SLE)致胸腔积液
　　三、进一步检查(4分)
　　1.胸片
　　2.胸部B超胸水定位
　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
　　4.PPD或血清结核抗体测定
　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
　　四、治疗原则(3分)
　　1.病因治疗：抗结核药
　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
　　病例分析5
　　［病例摘要］
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟 ，1包/天；饮酒 ，半斤/天。家族史无特殊。
　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　　(二)诊断依据
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.非特异性膀胱炎
　　2.泌尿系肿瘤
　　3.泌尿系外伤
　　三、进一步检查(4分)
　　晨尿检查结核杆菌，连续三天
　　四、治疗原则(3分)
　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
　　病例分析6
　　［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
　　查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
　　化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
　　3.肺部感染
　　(二)诊断依据
　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
　　三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、超声心动图
　　2.X线胸片，必要时胸部CT
　　3.腹部B超1分
　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
　　四、治疗原则(3分)
　　1.病因治疗：合理应用降血压药
　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等
　　病例分析7
　　［病例摘要］男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
　　(二)诊断依据
　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其它引起高血压的原因，有心绞痛
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性心肌梗死
　　2.反流性食管炎
　　3.心肌炎、心包炎
　　4.夹层动脉瘤
　　三、进一步检查(4分)
　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter
　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
　　四、治疗原则(3分)
　　1.休息，心电监护
　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
　　病例分析8
　　［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。
　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 ，每日20支左右，不饮酒。
　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
　　化验：Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据
　　(一)诊断
　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
　　3.糖尿病2型
　　(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.心绞痛
　　2.高血压心脏病
　　3.夹层动脉瘤
　　三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、心肌酶谱
　　2.床旁胸片、超声心动图
　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
　　四、治疗原则(3分)
　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
　　3.溶栓和抗凝治疗
　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素
　　5.高血压暂不处理，注意观察
　　病例分析9
　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　　查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
　　(二)诊断依据
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.夹层动脉瘤
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎
　　三、进一步检查(4分)
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
　　四、治疗原则(3分)
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗
　　病例分析10
　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　　查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级
　　(二)诊断依据：
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.夹层动脉瘤
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎
　　三、进一步检查(4分)
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
　　四、治疗原则(3分)
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗
　　病例分析11
　　［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　1.胃溃疡，合并出血
　　2.失血性贫血，休克早期
　　(二)诊断依据
　　1.周期性、节律性上腹痛
　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性
　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L(<120g/L)
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎
　　三、进一步检查(4分)
　　1.急诊胃镜
　　2.X线钡餐检查(出血停止后)
　　3.肝肾功能
　　四、治疗原则(3分)
　　1.对症治疗
　　2.抗溃疡病药物治疗
　　3.内镜止血、手术治疗
　　病例分析12
　　［病例摘要］
　　男性，45岁，重复黑便三周，呕血一天
　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史 ，常见制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
　　查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　1.上消化道出血：
　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
　　3.肝硬化门脉高压、腹水
　　(二)诊断依据
　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃十二指肠溃疡
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.胆道出血
　　三、进一步检查(4分)
　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查
　　四、治疗原则(3分)
　　1.禁食、输血、输液
　　2.三腔二囊管压迫
　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术
　　病例分析13
　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
　　既往体健，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
　　辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断结肠癌
　　(二)诊断依据
　　1.排便习惯改变，便次增加
　　2.暗红色血便，便潜血(+)
　　3.右下腹肿块
　　4.伴消瘦、乏力
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.炎症性肠病
　　2.回盲部结核
　　3.阿米巴痢疾
　　三、进一步检查(4分)
　　1.钡剂灌肠造影
　　2.结肠镜检
　　3.腹部B超
　　四、治疗原则(3分)
　　1.病理证实后行根治性手术
　　2.辅助化疗
　　病例分析14
　　［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断胃癌
　　(二)诊断依据
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
　　2.结膜苍白、剑突下深压痛
　　3.上消化道造影所见
　　4.便潜血2次(+)
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃溃疡2.胃炎
　　三、进一步检查(4分)
　　1.胃镜检查，加活体组织病理
　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
　　3.胸片
　　四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查，胃癌根治术
　　2.辅助化疗
　　病例分析15
　　［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
　　辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)
　　(二)诊断依据
　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.转移性肝癌
　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
　　三、进一步检查(4分)
　　1.上消化道造影，钡灌肠检查
　　2.CT3.必要时行肝穿刺活检
　　四、治疗原则(3分)
　　1.手术
　　2.介入治疗
　　3.肝移植
　　病例分析16
　　［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
　　辅助检查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
　　(二)诊断依据
　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降
　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高
　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
　　二、鉴别诊断(5分)
　　内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
　　三、进一步检查(4分)
　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)
　　四、治疗原则(3分)
　　1.手术减黄
　　2.手术切除肿瘤
　　病例分析17
　　［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，重复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
　　实验室检查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
　　胆道结石待除外
　　(二)诊断依据
　　1.黄疸伴有大便颜色变浅
　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
　　3.B超示肝内胆管扩张
　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道炎症或结石3．肝胰肿瘤
　　三、进一步检查(4分)
　　1.影像学检查：CT或MRI
　　2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助
　　四、治疗原则(3分)
　　1.手术探查切除肿瘤或引流
　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流
　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
　　病例分析18
　　［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶然呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
　　查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
　　化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据(8分)
　　(一)诊断
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分
　　(二)诊断依据
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型
　　2.溶血性黄疸
　　3.肝外阻塞性黄疸
　　三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能（包括血胆红素）
　　2.肝炎病毒学指标
　　3.腹部B超
　　四、治疗原则(3分)
　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等
　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
　　3.护肝药物
　　4.中医药
　　病例分析19
　　［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
　　查体：T36.5℃,P80次/分，R18次