安全环保管理体系用表.doc

安全环保管理体系用表

187
2020年5月29日
文档仅供参考
安全、环保
管理体系用表
目录
项目部人员登记表 5
表AJ1 项目部人员登记表 6
人员培训登记表 8
表AJ2 培训需求表 9
表AJ3 培训记录表 10
特种作业人员登记表 11
表AJ4 特种作业人员登记表 12
安全技术交底 13
表AJ5 安全技术交底汇总表 14
表AJ6 分部(分项)工程安全交底记录 15
表AJ7 分部(分项)工程环保交底记录 16
项目部安全教育记录 17
表AJ8 新进场职工三级教育登记表 18
表AJ9 班组安全教育记录 19
表AJ10 变换工种人员安全教育记录 20
表AJ11 项目部管理人员安全教育培训记录 21
表AJ12 班组安全情况检查报告单 22
安全台账 23
表AJ13 ()月安全投入统计表 24
表AJ14 ()月安全生产投入费用台账记录表 25
表AJ15 安全投入费用表(报量式) 26
表AJ16 ()年度安全投入统计表 27
项目部安全会议记录 28
表AJ17 项目部安全会议(活动)记录 29
安全检查记录 30
表AJ18 日常安全检查记录 31
专项安全检查记录 32
表AJ19 专项安全检查记录 33
表AJ20 施工现场重点部位消防登记表 34
表AJ21 电工安装、巡检、维修、拆除工作记录 35
季节性安全检查记录 36
表AJ22 季节性安全检查记录 37
安全检查整改、反馈记录 38
表AJ23 项目部安全检查整改通知单 39
表AJ24 项目部安全检查整改反馈表 40
违章违纪教育处罚记录 41
表AJ25 违章违纪教育处罚记录 42
表AJ26 现场处罚单 43
建设工程重大危险源监控登记表 44
表AJ27 危险性较大分部分项工程专家论证表 45
表AJ28 危险性较大分部分项工程专家论证表 46
表AJ29 建设工程重大危险源监控登记表 47
应急情况(事故)处理记录 48
表AJ30 应急情况(事故)处理记录 49
施工现场安全事故记录 50
表AJ31 事故快报 51
表AJ32 施工现场安全事故登记表 52
表AJ33 事故调查和处理结果登记表 54
地上、地下管线及建(构)物验收记录 55
表AJ34 地上、地下管线及建(构)筑物保护措施验收记录 56
深基坑施工安全记录 57
表AJ35 基坑人员登记表 58
表AJ36 基坑支护安全验收记录 59
表AJ37 基坑支护变形监测记录 60
表AJ38 毗邻建筑物、道路、管线沉降观测记录 61
表AJ39 特殊部位气体检测记录 62
模板安全验收记录 63
表AJ40 模板工程验收记录 64
表AJ41 高大模板工程验收记录 65
表AJ42 模板拆除申请单 67
表AJ43 高大模板拆除申请单 68
脚手架搭设验收记录 69
表AJ44 扣件式钢管脚手架搭设验收记录 70
表AJ45 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录 72
表AJ46 门式钢管脚手架搭设验收记录 74
临时防护安全验收记录 76
表AJ47 洞口临边防护验收表 77
表AJ48 安全网搭设验收记录 78
临时用电记录 79
表AJ49 施工现场临时用电验收记录 80
机械设备验收记录 82
表AJ50 特种设备登记表(_________年度) 83
表AJ51 设备进退场交接验收单 84
表AJ52 汽车式起重机安全验收记录 85
表AJ53 小型机具验收记录 86
表AJ54 木工机械验收记录 87
表AJ55 砼搅拌机、灰浆机验收记录 88
表AJ56 混凝土泵检查验收记录 89
表AJ57 钢筋机械验收记录 91
表AJ58 打桩(钻孔)机械验收记录 92
表AJ59 其它(中小型)施工机具验收记录 94
机械设备维修、保养记录 95
表AJ60 机械设备维修保养记录 96
安全日志 97
安全报表(对四路一渠1次/月) 99
安全报表(对分公司1次/月) 100
法律法规合规性评价 101
表AJ61 法律法规及其它要求清单 102
表AJ62 合规性评价记录 103
环境保护 104
环境因素识别、确定和管理程序 105
环境因素与管理用表详见附件一 106
(程序文件与制度第10页) 106
重要环境因素及管理 107

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

项目部人员登记表
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ1 项目部人员登记表
编号:
工程名称

工程地址

建设单位

施工单位

项目负责人
姓名

证书编号

监理单位

总监理工程师
姓名

证书编号

勘查单位

设计单位

计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
施工许可证编号

安全生产
许可证号

现
场
管
理
人
员
职务
姓名
职称
证书编号
常务副经理
陈日华

技术负责人
张琛

生产经理兼安全总监
邓杰

商务经理
白慧霞

工程部主任
胡波仁

工程部副主任
张清敢

质安部主任
白维维

专职安全员
余立崑

专职安全员
刘炜

专职安全员
张明玲

资料员
毛俊琦

电工
王建林

施工员
蒋涛

综合事务部主任
王丽娟

综合事务部副主任
郭捷

续上表

现
场
管
理
人
员
职务
姓名
职称
证书编号
综合事务部主办
潘碧云

财务部主办
袁萍

合同管理部副主任
郑祖全

驾驶员
周衢全

驾驶员
杨天奎

驾驶员
林雄

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

人员培训登记表
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ2 培训需求表
编号:
工程名称

计划培训内容
参培人员
姓名
性别
年龄
专业工种
计划培训时间
备注

填报人: 填表日期: 年 月 日
表AJ3 培训记录表
编号:
序号
单位
姓名
培训内容
培训日期
考核成绩
备注

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

特种作业人员登记表
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ4 特种作业人员登记表
编号:
序号
姓 名
性别
年龄
作业工种
证书编号
证书有效期
进场时间
备注

注:附特种作业人员操作资格证复印件 。
填表日期: 年 月 日

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

安全技术交底
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ5 安全技术交底汇总表
编号:
工程名称

施工单位

序号
安全技术交底名称
交底人
交底日期
备注

填表人

年 月 日
注:本表由施工单位填写,监理单位、施工单位各存一份
表AJ6 分部(分项)工程安全交底记录
编号:
单位工程名称

交底时间
年 月 日
分部分项
工程名称

交底部位

工 种

交底内容:

交底人(技术负责人签名):

接受交底人签名

注:项目部、班组各一份;交底、接受交底人必须本人签字;本表可做为分工种安全技术交底用表(也可采用影像图片资像资料)。可加附页。
表AJ7 分部(分项)工程环保交底记录
编号:
单位工程名称

交底时间
年 月 日
分部分项
工程名称

交底部位

工 种

交底内容:

交底人(技术负责人签名):

接受交底人签名

注:项目部、班组各一份;交底、接受交底人必须本人签字;本表可做为分工种安全技术交底用表(也可采用影像图片资像资料)。可加附页。

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

项目部安全教育记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ8 新进场职工三级教育登记表
单位

班组

姓名

性别

年龄

籍贯

工种

人员类别
固定工、合同工、临时工、季节工、退聘人员、转岗人员、改变工种人员、其它人员
单
位
教
育
(入
厂
场)
栏
教育内容:1、安全生产的重大意义,党和政府安全生产的方针、政策、指示;
2、本单位生产、施工特点及安全生产正反两方面经验、教训;
3、本单位安全生产的一般规定以及防火防爆、防机械伤害常识;
4、其它。

教育者签名: 受教育者签名:
年 月 日 年 月 日
车
间
(队)教
育
栏
教育内容:1、本车间(队)的生产特点、安全生产规章制度;
2、本车间(队)的机械设备状况、危险区域以及有毒有害作业情况;
3、本车间(队)安全生产情况和问题以及预防事故的措施;
4、其它。

教育者签名: 受教育者签名:
年 月 日 年 月 日
班
组
(岗位)
教
育
栏
教育内容:1、本岗位的安全生产状况、工作性质和职责范围;
2、本岗位安全操作规程、班组安全管理规定;
3、劳动防护用品的使用和保管方法;
4、本岗位工器具及安全装置的性能和使用方法;
5、本岗位发生过的事故及其教训。

教育者签名: 受教育者签名:
年 月 日 年 月 日
说明:1、新进厂(场)工作人员应持表接受三级安全教育。
2、本登记表填写完毕后交单位安全管理部门(人员)保管存档。
3、受教育人员属何类别则在”人员类别”栏中标记”√”符号。

表AJ9 班组安全教育记录
教育时间: 年 月 日 时 编号:
教 育 内 容
班组教育:新工人分配到班组后,开始工作前的一级教育。
教育内容:(1)本工种特点,必要的安全知识,机具设备及安全防护设施的性能和作
用;
(2)本工种安全操作规程;
(3)班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律;
(4)本工种事故案例剖析,易发事故部位及劳动保护用品的使用要求;
(5)其它有关规定。

教育人及职务(签字):
序号
姓名
性别
年龄
工种
身份证号码
受教育人签字

表AJ10 变换工种人员安全教育记录
时间: 年 月 日 编号:
培训部门
或召集人

培训人数

主讲人

记录整理人

地点

学时

培训题纲:

序号

姓名
性别
年龄
工种
身份证号
受教育人
签字

表AJ11 项目部管理人员安全教育培训记录
编号:
序
号

姓名
性别
职务
证书编号
培训
日期
身份证号
成绩

注:附管理人员培训证复印件。
表AJ12 班组安全情况检查报告单
编号:
实际 人数
人
出勤
人数
人
作业部位
(区域)

记录提示
施工部位、作业内容都有哪些危险因素,天气及环境影响,应遵守那些安全规程及制度,采取什么安全防护措施和注意事项。
工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容

发 现 问 题

处 理 意 见

处理结果

记录人: 班组长: 日期: 年 月 日

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

安全台账
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ13 ()月安全投入统计表
工程名称:
填报日期: 年 月 日 编号:
序号
项目
金额(万元)
1
安全工程费用

①
完善、改造和维护安全防护设备、设施支出

②
具有潜在危险的工艺改造费用

③
安全警示装置、标志、器材费用

④
临时性安全防护设施费用

2
重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用

①
重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用

②
危险因素的评估、整改、监控费用

③
事故现场的安全防护整改费用

3
安全宣传教育培训及安全活动费用

①
三级安全教育,工种变换、复工返岗、”四新”教育,特种作业人员教育,管理人员安全教育,全员安全培训教育及取证、安全知识讲座等费用

②
各种安全生产会议、安全咨询费用

③
”安全生产月””安康杯”等安全活动所发生的费用

4
劳动防护与职业健康费用

①
个人、集体、专项的安全防护用品

②
安全器具及专项安全用具

③
有毒有害气体检测或报警仪器

5
日常安全管理费用

①
安全生产检查、评价费用

②
安全生产方面的考核、奖励、各种安全活动中表彰奖励

③
安全管理体系的运行维护费用

6
应急救援费用

①
应急预案编制、救援设施、物资费用

②
应急救援培训及演练费用

③
应急救援涉及的人员训练费用

7
其它与安全生产直接相关的费用

总计

单位负责人: 审核人: 填报人:
注:
1、 报账式安全投入在本表后附发票复印件;
2、 报量式冲账附工程量清单报价表、单价分析表及附件。
表AJ14 ()月安全生产投入费用台账记录表
单位: 月份: 月
序号
日期
摘要
所属项目
投入
(单位:元)
说明

单位负责人: 审核人: 填报人:
表AJ15 安全投入费用表(报量式)
工程量清单报价表
工程名称: 月份: 月 日
项目编号
项目名称
单位
工程量
单价
合价
备注

单位负责人: 审核人: 填报人:

单价分析表
项目编号:
项目名称:
工作内容:
编号
名称及规格

1
直接费

1.1
基本直接费

1.1.1
人工费

1.1.2
材料费

1.1.3
机械费

1.1.4
其它费用

1.2
其它直接费

2
间接费

3
利润

4
税金

5
临时工程摊销费

6
其它费用摊销

合价

单位负责人: 审核人: 填报人:

注:本表后可附发生项目的实际工程量计算,并请监理工程师予以确认。
表AJ16 ()年度安全投入统计表
填报日期: 年 月 日 编号:
序号
项目
金额(万元)
1
安全工程费用

①
完善、改造和维护安全防护设备、设施支出

②
具有潜在危险的工艺改造费用

③
安全警示装置、标志、器材费用

④
临时性安全防护设施费用

2
重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用

①
重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用

②
危险因素的评估、整改、监控费用

③
事故现场的安全防护整改费用

3
安全宣传教育培训及安全活动费用

①
三级安全教育,工种变换、复工返岗、”四新”教育,特种作业人员教育,管理人员安全教育,全员安全培训教育及取证、安全知识讲座等费用

②
各种安全生产会议、安全咨询费用

③
”安全生产月””安康杯”等安全活动所发生的费用

4
劳动防护与职业健康费用

①
个人、集体、专项的安全防护用品

②
安全器具及专项安全用具

③
有毒有害气体检测或报警仪器

5
日常安全管理费用

①
安全生产检查、评价费用

②
安全生产方面的考核、奖励、各种安全活动中表彰奖励

③
安全管理体系的运行维护费用

6
应急救援费用

①
应急预案编制、救援设施、物资费用

②
应急救援培训及演练费用

③
应急救援涉及的人员训练费用

7
其它与安全生产直接相关的费用

8
总计

9
环境保护投入

10
保险类投入(工伤保险、意外保险、财产险)

11
职业病防治投入

12
(9～11)投入汇总

13
安全健康环境投入汇总

单位负责人: 审核人: 填报人:

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

项目部安全会议记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ17 项目部安全会议(活动)记录
时间
年 月 日 时
主持人及职务

参加
人员

地 点

记录人

会议(活动)内容:
编号:

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

安全检查记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ18 日常安全检查记录
编号:
工程名称

检查时间
年 月 日
检查人员

存在问题及隐患:

整改措施:

整改责任人(签字):

技 术 员(签字):

年 月 日

复查意见:

安全负责人(签字):

年 月 日

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

专项安全检查记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ19 专项安全检查记录
编号:
工程名称

检查时间
年 月 日
检查人员

存在问题及隐患:

整改措施:

整改责任人(签字):

技 术 员(签字):

年 月 日

复查意见:

安全负责人(签字):

年 月 日

表AJ20 施工现场重点部位消防登记表
年 月 日 编号:
工程名称:

序号
重点部位
消防器材配备情况
责任人
干粉灭火器
砂箱
消防水桶
消防锹
其它

安全员签字

项目负责人签字

安全负责人签字

表AJ21 电工安装、巡检、维修、拆除工作记录
编号:
工程名称

工作内容

安装拆除设备名称:

维修设备名称: 型号: 统一编号:

1、 巡检时间及处理问题记录:

2、维修、安装、拆除工作记录:

记录人: 时间: 年 月 日
注: 电工应将每天的工作情况及时记录。

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

季节性安全检查记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ22 季节性安全检查记录
编号:
工程名称

检查时间
年 月 日
检查人员

存在问题及隐患:

整改措施:

整改责任人(签字):

技 术 员(签字):

年 月 日

复查意见:

安全负责人(签字):

年 月 日

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

安全检查整改、反馈记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ23 项目部安全检查整改通知单
编号:
工程名称

检查时间
年 月 日
检查人员

存在问题及隐患:

整改措施:

整改责任人(签字):

技 术 员(签字):

年 月 日

复查意见:

安全负责人(签字):

年 月 日

表AJ24 项目部安全检查整改反馈表
编号:
受检单位

检查时间
年 月 日
反馈时间
年 月 日
反馈情况:

反馈单位/反馈人: 年 月 日
验证情况:

验证人: 年 月 日

平潭金井湾片区环湖路(金井一路东侧段)道路工程

违章违纪教育处罚记录
编制日期: 年 月 日 至 年 月 日
表AJ25 违章违纪教育处罚记录
编号:
序号
时间
姓名
工种
合同或劳务
违章事项
处理意见
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注:本表由施工单位填报,监理单位、施工单位各存一份。
表AJ26 现场处罚单
现场处罚单
被处罚班组(个人)

处罚金额(元)

处罚原因

财务签字

执行人签字

生产经理签字

项目经理审批

说明:1、本处罚单一式三份,执行人、财务部、被罚单位各存一份
2、处罚单直接上交项目财务,处罚金额由财务在被罚单位月工程款中扣除。
现场处罚单
被处罚班组(个人)

处罚金额(元)

处罚原因

财务签字

执行人签字

生产经理签字

项目经理审批

说明:1、本处罚单一式三份,执行人、财务部、被罚单位各存一份
2、处罚单直接上交项目财务,处罚金额由财务在被罚单位月工程款中扣除。
现场处罚单
被处罚班组(个人)

处罚金额(元)

处罚原因

财务签字

执行人签字

生产经理签字

项目经理审批

说明:1、