骨科优势病种诊疗方案一.doc

骨科优势病种诊疗方案一702020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。单纯性胸腰椎骨折诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 l.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001. 9-94)及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）中胸腰椎骨折诊断标准。 (1)有明显外伤史。 (2)腰背部疼痛、肿胀、活动受限，压痛、后凸畸形。 (3)X线片显示：椎体呈楔形改变。 (4)双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 2西医诊断标准：参照外科学第5版（吴在德主编，人民卫生出版社，1984年）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年） (1)有明显外伤史。 (2)局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。 (3)X线片显示：椎体呈楔形改变。 (4)双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 （二）病期诊断 1早期：伤后2周内。 2中期：伤后2周4周。 3后期：伤后4周以上。 （三）证候诊断 血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。 气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 二、治疗方案 （一）分期治疗l.早期(1)手法整复，腰椎牵引，腰背部垫枕和腰背肌功能锻炼。 病人入院后卧硬板床，腰背部垫枕。 同时进行腰背肌功能锻炼。（五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功要求）。 亦可采用过伸复位外固定等技术进行治疗，但要熟练掌握技术操作，保证使用安全。 (2)辨证选择口服中药汤剂 治法：理气化瘀、消肿止痛。 推荐方药：复原活血汤加减，柴胡、灭花粉、当归尾、红花、穿山甲、酒浸大黄、酒浸桃仁等加味。 (3)对于椎管内梗阻明显的指征明确的，亦可考虑切开复位、椎管减压、椎弓根螺丝钉内同定及其植骨融合等手术治疗方法。 2中期 (1)骨盆牵引、垫气囊托板、佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器、腰背肌功能锻炼。 三周后病人佩戴充气式弹性脊柱同定牵引器鲁威食药监械（准）字 第1640004号下床活动。充气式弹性脊柱固定牵引器由五部分组成。腰围：用特制皮革制成背托和左右侧翼各一块使用时由三条皮带扎紧同定躯干的中下部。腰背气囊：粘贴于腰围背托腹面，使用时病人根据需要自行调节内压，气囊最凸点指向伤椎。弹簧撑杆：位于腰围和躯干两侧，与身体纵轴成20角，下接腰围侧翼插座，卜接腋托。胸托：由两块弹性钢板组成，位于撑杆的顶端，连接两侧撑杆起稳定作用。腋托：位于弹性撑杆的顶端，托柄下装有微动关节，只能在横轴上活动10。（充气式弹性脊柱固定牵引器图片及佩戴图示见附图） 病人仰卧位将牵引器的腰围部捆扎于腰背部，调好撑杆长度，向气囊内充气，气压达到16-24kPa，病人双下肢移到床边并将小腿垂下，上肢向背侧抵住床面撑起上半身则可坐起，继而下床活动。活动后按下床的逆方向回到床上卧下，打开气囊阀门放出气体，松开腰带及胸托，解除牵引器。在床上可继续卧于气囊托板上，持续骨盆牵引，而且进行腰背肌锻练。（四点式功能锻炼，患者用双手及双足承重，全身弓形挺起如拱桥。此练功方法难度较大，青壮年患者经过努力，在伤后56周内达到此练功要求。） (2)辨证选择口服中药汤剂治法：和营生新、接骨续筋推荐方药：接骨紫金丹，续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等。3后期(1)充气式弹性脊柱牵引器外固定和腰背肌功能锻炼继续充气式弹性脊柱牵引器外固定，逐渐增加活动量。牵引器的佩戴时间为90120天。同时进行腰背肌功能锻炼。（三点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。一般要求在伤后23周达到此练功要求。） (2)辨证选择口服中药汤剂、中成药治法：补益气血、强壮筋骨推荐方药：独活寄牛汤加减，独活、细辛、秦艽、肉桂心、防风、桑寄牛、杜仲、牛膝、当归、川芎、熟地黄、白芍、党参、茯苓、甘草等。中成药：六味地黄丸等。(3)亦可选用电脑骨伤愈合仪等治疗。（二）护理1情志护理单纯性胸腰椎骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致气血瘀滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2生命体征的观察椎体骨质疏松，血运丰富，骨折后易敛出血，病情易发生变化，故在入院初期应严密观察病情，及耐测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。3体位护理单纯性胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做好体位护理非常重要。患者平卧硬板床，骨突部位垫海绵垫，在骨折部垫一薄枕，使脊柱背伸。为防止患者因卧床时问过长而发牛压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰，绷紧背部肌肉以形成自然内同定，护十或亲属托住患者肩部，髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转扭曲，以免加重损伤。4饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为丰，按照健牌和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。 5并发症的护理腹胀便秘：按摩腹部，每曰在右下腹顺着结肠向E、向芹、向下按摩，时问为20-30分钟，每门3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可针剌足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀，促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下，可川流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩期门穴1000 下左右，耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫3-7灭，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时问不宣赶过3天，以免发牛泌尿系感染。6功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法（即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法）是预防肌肉萎缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者，开始时需要在护理人员的帮助下，使臀、腰背部离开床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，动作要协调，循序渐进，由少到多，逐渐加大。60岁以下的患者，般能较好地完成四点式功能锻炼，要求每次完成200下以上。护理人员每日观察患者练功，并做好记录。嘱患者勿过早下床活动，锻炼时勿急躁，循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。三、疗效评价（一）评价标准根据中医病证诊断疗效标准（国家中医药管坪局，南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角2/33/4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角15，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，同常生活、劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正或Cobb氏角l5，静息疼痛，活动加剧，口常牛活、劳动能力明显影响。（二）评价方法1于治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月随访时行X线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体前缘高度，冉除以伤椎前缘参考高度得出各时问段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量及计算方法同理。 2测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面Cobb角。 3对患者腰背部疼痛按照美国国立卫牛研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法(VAS)对治疗前后进行比较。评价标准按照：0分：0 cm，无痛，无任何疼痛感觉：2分：13 cm，轻度疼痛，不影响工作、牛活：4分：46 cm，中度疼痛，影响工作，不影响牛活：6分：710 cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及牛活。病人根据自己的痛觉在一长为10 cm线上画在数字上，治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置，最后由医生患者评分。桡骨远端骨折诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T00l. 994) (l)有外伤史，多为问接暴力所致。 (2)伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。 (3)X线摄片检查可明确诊断。 2西医诊断标准：参照临床诊疗指南一骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， ） (l)有跌倒用手掌撑地的病史：或有腕关节掌屈着地而受伤病史。 (2)伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。 (3)伸直型X线片上具有三大特征：骨折远端向背侧及桡侧移位；桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失：桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。 （二）骨折分型与分期 1分型 (1)无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。 (2)伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。 (3)屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。 (4)半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。 2分期 根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。 早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，佃初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。 中期：伤后24周，肿胀逐步消退，有明显骨痂牛长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要冉次复位，应在麻醉下行折骨复位。 晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时尢法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。 二、治疗方案 (一)手法整复、夹板外固定治疗 一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外同定材料、整复手法差异，参考治疗方法简述如下： 1杉树皮夹板外固定法 采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。 (1)伸直型桡骨远端骨折 整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，同定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端桡侧移位近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位包扎固定。再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂，进行包扎固定。 固定方法：骨折复位后，腕部外敷金黄敞，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、桡、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端桡、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板问均留有约lcm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴吲定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定4-6周。杉树皮夹板制作与放置示意见图1-6所示。 (2)屈曲型桡骨远端骨折 整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压盘，纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、桡侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸1530。前臂固定体位、时问，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。 (3)半脱位型桡骨远端骨折 整复方法 背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。 掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。 固定方法 背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。吲定时问均为46周。 (4)无移位型桡骨远端骨折 无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90前臂旋后位同定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时问34周。 2小夹板外固定法： 采用“郭氏正骨手法”整复，整复后小夹板旋后尺偏位固定46周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。 整复方法 牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其它四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其它手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。见图79。 固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板同定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为 1/3周径宽，在腕部则为自挠骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌例板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。见图10。 (2)屈曲型桡骨远端骨折 屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。 3塑性弹力夹板外固定法 仅适用于伸直型桡骨远端骨折和背侧缘劈裂的半脱位型桡骨远端骨折，采用血肿内局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 整复方法：牵抖复位法，此法适用于伸直型骨折线未进入关节，骨折端完整的青壮年患者。患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲90，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺桡骨纵轴拔伸牵引23分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位。 对背侧缘劈裂的半脱位骨折，整复时术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。 固定方法：骨折复位后采用塑性弹力灾板固定，掌侧选用聚脂塑胶夹板一块，背侧板选用尼龙板一块，周围为弹力固定带，对桡骨远端进行环形包扎。腕关节固定于0位，前臂为旋转中立位，固定46周。操作过程中注意以下技术要点：塑性弹)中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。固定后不影响掌指关节活动。 4另外也可采用其它有效的手法整复，使用石膏等其它外固定材料进行治疗。 （二）手术治疗 1适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法经过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者：陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取12根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之问经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40角，经过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C开型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内同定方法治疗，术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外同定支架、克氏针有限内固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。 （三）药物治疗 1外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、栀黄止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。 2内服：根据骨折三期辨证施治。 (1)骨折初期： 治法：活血化瘀，消肿止痛 推荐方药：姜枝活血汤加减：片姜黄，桑枝，桃仁，红花，归尾，赤芍、泽兰，川芎，元胡，骨碎补，川续断，地必虫。 桃红四物汤加减：桃仁，红花，当归，川芎，白芍，车前草，大黄（后下），甘草。 红桃消肿合剂加减：当归，川芎，牛地，香附，牛膝，甘草，元胡，桃仁，木瓜，枳壳，连翘，二花，桂枝，乳香，没药，川断，红花。 (2)骨折中期 治法：和营生新，接骨续筋 推荐方药：归芎养骨合剂加减：当归，川芎，牛地，香附，川断，花粉，牛膝，甘草，毛姜，枳壳，木瓜，透骨草，桂枝，土元，地龙。 (3)骨折晚期： 治法：补益肝肾、强壮筋骨 推荐方药：熟地壮骨合剂加减：当归，川芎，白芍，生地，党参，白术，川断，十膝，甘草，木瓜，龙骨，牡蛎，茯苓。 熟地强筋合剂加减：熟地，山药，牛膝，川断，泽泻，黄芪甘草，芋肉，丹皮，五加皮，木瓜，地龙，茯苓。 （四）康复治疗 1功能锻炼 (1)早期治疗 方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节十动屈伸练习。23天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。 (2)中期治疗方法：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。适度进行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。 (3)晚期治疗 拆除外固定后，以关节松动术为丰，每日12次。 桡腕关节松动 (a)牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压桡腕关节。 (b)前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引下，分别向掌背侧滑动近排腕骨。 (c)桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手同定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。 (d)旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。 桡尺关节松动 (a)患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。 (b)患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧用手固定，拇指将尺骨向掌侧推动。 腕问关节松动 前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次3060分钟。 注意在康复训练中，宜循序渐进，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。 2作业疗法 有目的地进行职业训练，日的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。 3其它疗法 可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝（外伤散）、消瘀通络熏条以及电脑骨伤愈合仪等理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。 （五）并发症及防治 1压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料，预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。 2腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧敛正中神经受压引起。 3腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折古l定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。 4骨质疏松：老年患者骨折后不但局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚硬。 5刨伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后冉移位未能及时纠正，可导致桡骨长度短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，晚期可出现腕关节创伤性关节炎。 6Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极丰动活动所致。应加强早期功能锻炼。 （六）护理 1早期护理 (1)心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。 (2)生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充分的睡眠，给予易消化食物。 (3)外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。 (4)手术护理：手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理，老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，及时更换敷料，注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时进行功能锻炼。2中期护理 (l)吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 (2)将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围lcm内为宜。 (3)观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。 (4)指导进行功能锻炼。(a)加强营养，防治内科并发症。3晚期护理(l)注意安全，防止跌倒冉次损伤。(2)定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。(3)加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。(4)注意营养，多晒太阳，逐渐日常牛活自理。 三、疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45 以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。（二）评价方法一股根据治疗前后x线表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。锁骨骨折诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.9-94)及中医正骨学第二版(董福慧等主编，人民卫生出版社， )。 (1)有外伤史。 (2)多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。 (3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。 (4)X线摄片检查可确定骨折类型及移化情况。 2西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， ）。 (1)有外伤史。 (2)多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。 (3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。 (4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 （二）证候诊断 I血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。 2瘀血凝滞证：伤后24周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。 3肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔溥，脉细数。 （三）骨折分型 1青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。 2横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下力移位。 3粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片呈垂直移位。 二、治疗方案 （一）手法复位适用于有移位的锁骨骨折。患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术右将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改进，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。 （二）外固定治疗 1三角巾悬吊固定 适用于幼儿青枝骨折或其它不全骨折，悬吊23周。 2“8”字绷带固定 同定用布绷带做“8”字交叉环形固定或锁骨带固定4周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。如病人有手或前臂麻木感、挠动脉搏动触不到，表明布带包扎过紧。应即适当放松至解除症状为止。3亦可采用多功能肩锁同定带固定。（三）辨证选择口服中药汤剂1血瘀气滞证 治法：活血祛瘀，消肿止痛 推荐方药：桃仁，红花，当归，赤芍，血竭，丹参，川断，牛膝，补骨脂，延胡索，甘草。2瘀血凝滞证治法：和营牛新，接骨续筋推荐方药：当归，赤芍，丹参，川断，牛膝，木瓜，木香，骨碎补，丝瓜络，桑枝。3.肝肾不足证 治法：补益肝肾、强壮筋骨 推荐方药：杜仲，枸杞子，山茱萸，黄芪，骨碎补，断续，当归，丹参，巴戟天。（四）物理治疗和功能锻炼局部无禁忌症刚，能够选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗，以促进骨折的愈合，同时配合功能锻炼，初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。（五）手术疗法 1手术指征 (1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。 (2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂从神经者。 (3)锁骨开放性骨折。 (4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，特别伴有同侧上肢创伤、双侧卜肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。 (5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。 (6)闭合复位后不稳定或复位失败者。 2手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针、中空钉内固定，亦可选用钢板、外固定支架吲定等材料固定，有骨缺损者应同时植骨。 3术后按骨折分型中药辨证施治。 （六）护理调摄 1.病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。 2睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。 3同定期问要密切观察患侧上胺血运情况，防止神经及血管的压伤。 三、疗效评价 1治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。 2好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。3未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（ ）。 1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增牛和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白( CRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4具体诊断标准 (l)近1个月内重复膝关节疼痛 (2)X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 (3)关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC 个/ml (4)中老年患者（40岁） (5)晨僵3分钟 (6)活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。 5骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： 0级：正常。 I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 lII级：中等量骨赘，关节问隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。 lV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节问隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 （二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。X线表现（0I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。X线表现（IIIII级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。（三）证候诊断1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征：可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄苠汤合防风汤加减。防风，防己，黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香，乳香，甘草。(2)风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独活，黄芩，牛地，白术，细辛等。(3)瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川芎，没药，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。(4)肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐力药：熟地，仙灵脾，骨碎补，土茯苓，川牛膝，炒莱菔子