医院电子病历管理元数据顶层架构研究_崔屏.pdf

海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022医院电子病历管理元数据顶层架构研究崔屏摘要 当前我国医院电子病历多作为业务数据来管理和使用，而较少考虑其作为医疗业务活动凭证即档案的管理需求，突出表现在缺乏对电子病历管理元数据的规范和研究。而该信息的缺失将会导致电子病历凭证性受到损害，进而影响其可信性和后续利用。因此，笔者从电子病历的档案管理和业务管理需求出发，分析电子病历管理元数据的总体需求，确定其实体和实体分面结构，并应用实体与属性相组配的方法，为电子病历管理元数据构建了一个科学全面的顶层架构。关键词 电子病历；管理元数据；顶层架构；病历管理中图分类号 G270.7 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2022.12.026当前，我国电子病历多作为业务数据进行管理和使用，而较少考虑作为医疗业务活动凭证即档案的管理需求。比如关注电子病历本身，而不关注对电子病历流转、传输过程的控制；关注电子病历的收集，而不关注其长久保存和异质异地备份等1。这使得电子病历的凭证性无法得到保障，进而可能损害其可信性，其中包含的临床数据的价值也将受到影响。解决这一问题，需要牢牢把握电子病历管理的命脉电子病历管理元数据。因此，加紧研究和制定电子病历管理元数据顶层框架，是当前电子病历管理工作的重中之重。1电子病历管理元数据的概念我国卫生部 2010 年发布的 电子病历基本规范（试行）（以下简称 规范）指出：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中生成的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。”同时要求“门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档住院电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档”2。由此可见，电子病历是一种记录医疗活动的电子文件，且具有档案属性。因此，对电子病历的管理除满足医疗业务需要外，还必须满足电子文件以及电子档案管理的要求保障电子病历的凭证性不被损害。因此，电子病历必须从其创建之初，甚至是在医疗机构信息系统设计之初就进行控制，且这种控制需要贯穿电子病历的全生命周期3。所以，作为电子病历管理的命脉4，电子病历管理元数据除了包含描述电子病历本身的元数据外，还包含描述整个管理过程的元数据，是一个应用于医疗机构信息系统中的、涵盖电子病历管理各方面要素的元数据集合。2电子病历管理元数据顶层架构的需求分析2.1电子病历管理元数据的专门需求专门需求是指针对电子病历特点提出的管理需求，主要源于 规范 的要求。具体内容见表 1。2.2电子病历管理元数据的档案需求从档案学的视角看，电子病历的凭证性是电子病历管理的核心需求，是确保电子病历档案属性的关键。可采用国际文件管理核心标准信息与文献文件管理流程文件元数据第 1 部分：概念与原则（ISO 15489-1 2016）5以及国际电子文件元数据核心标准 信息与文献文件管理流程文件元数据第 1 部分：原则（ISO 23081-1 2017）中对文件凭证性的分析框架6，具体为5 个方面。见表 2。3电子病历管理元数据顶层架构层次分析3.1实体分析实体是指与电子病历管理需求相对应的，实际存在的管理对象。从前文对电子病历管理元数据的专门需求分析，可知其涉及的实体主要是“医疗业务”“电子病历”“电子病历管理业务”等。从档案需求分析可知，“合规性”涉及的实体是确保电子病历证据资格的相关“法规”。“真实性”“可靠性”都要求及时记录电子病历创建时的内容、责任者和时间，涉及的实体是“电子病历”“责任者”；“可靠性”要求对电子病历创建、传递、处理的全过程进行控制，而这一过程是在“电子病历管理业务”“医疗业务”实体驱动之下完成的。“完整性”要求电子病历本身齐全完整，且改动遵循规范，涉及“电子病历”“电子病历管理业务”实体。“可用性”要求电子病历具有可读性和可检索性，为此而进行的格式转换、载体迁移都是“电子病历管理业务”实体的内容。由此可知，满足电子病历管理元数据的需求，须描述 5 个实体，即设置 5 个元数据大类，各实体间关系见图 1。3.2实体细分“实体”是电子病历管理元数据的大类，较为宏观和抽象，具体使用时还需要在此基础上进行细分。依据 规范 和 电子病历基本架构与数据标准 的要求，“实体”可以进一步细化，且各实体间的关系需要独立作为一个单独的“关系实体”进行描述。见图 2。3.3元数据元素分析在对实体细化之后，还需要分析每个小类的特征，即属性，才能实现对元数据的全面分析和描述。为确保电子病历管理元数据符合电子文件和档案管理 短篇论著 作者单位 200433上海，国防大学政治学院通信作者 崔屏，电子信箱：1378海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022的要求，对元数据小类特征的分析，采用 信息与文献文件管理元数据第 2 部分：概念与实施（ISO 23081-2：2021）中提出的属性分面结构作为分析框架，即从标识、描述、使用、事件计划、事件历史和关系7等 6 个角度对元数据小类属性进行分析。“事件历史”“事件计划”是对元数据动态特征的分析，其更适用于分析业务活动，比如针对“治疗”从“事件历史”角度分析，就可得出“治疗日期”“治疗类型”“治疗描述”“下一步治疗计划”等元数据元素。“描述”“使用”是对元数据静态特征进行分析，比如，针对“住院病历记录”从“描述”角度分析，就可得出“住院病历记录题名”“住院病历记录保存地点”等元数据元素。“使用”主要用于描述实体的长久保存情况和权图 1电子病历管理元数据实体结构图 2电子病历管理元数据实体细化结构表 1电子病历管理元数据的专门需求需求名称满足医疗工作需要电子病历自身内容规范电子病历管理系统有序运行电子病历合理利用需求来源规范 第四条规范 第五至七条规范 第八至十六条规范 第二十四至三十二条需求描述应能够描述创建电子病历的各项医疗业务活动。应能够规范、完整地描述电子病历本身。应能够描述电子病历管理系统的运行情况，并对其中关键性的权限管理活动进行记录。应能够记录和描述电子病历针对不同用户在不同情况下被利用的全过程，以及利用的结果。表 2电子病历管理元数据的档案需求需求名称合规性真实性可靠性完整性可用性需求描述须能够记录和描述用于确保电子病历证据资格的相关法规依据和技术元素。须能够记录电子病历的内容和用途信息，从而判断电子病历的创建是否与其原本意图相符，同时记录电子病历责任者和时间要素，以判断是否与既定责任者吻合，形成或发送的时间与其既定时间一致。须能够详细记录电子病历创建、传递、处理的全过程（以医疗业务活动的程序为主线），以及对应的责任者、时间，充分准确地反映每一次对电子病历的处理活动。须能够描述电子病历的归档、保存和修改过程，并完整记录相关信息和结果。须能够反映电子病历进行格式转换或载体迁移的过程，以及电子病历归档保存的过程，记录相关信息和结果。1379海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022限，比如针对“合法执业医务人员”从“使用”角度分析，就可得出“合法执业医务人员审查权限”“合法执业医务人员修改权限”等元数据元素。“标识”用于区分实体，比如针对“实习医务人员”从“标识”角度分析，就可得出“实习医务人员工号”元数据元素。“关系”用于描述不同实体之间的关联，比如分析“住院病历记录题名”与“合法执业医务人员”之间的关系，就可得出“创建”“创建日期”等元数据元素8-12。4结语电子病历管理元数据顶层架构的构建过程可概括为：首先，分析电子病历管理元数据的需求；其次，由需求分析其对应的实体，从而形成元数据大类；再次，结合电子病历管理的法规和标准要求对实体进行细化，形成元数据小类；最后利用国际电子文件管理元数据标准中的属性分面结构与元数据小类进行组配，得出具体的元数据元素，其逻辑过程见图 3。由图 3 可知，电子病历管理元数据的顶层架构由 6 个部分构成：电子病历类元数据、责任者类元数据、医疗业务类元数据、电子病历管理业务类元数据、法规类元数据和关系类元数据。参考文献1 唐世芳，倪芳，郑川档案视角下电子病历管理的问题与对策 J 资源信息与工程，2022，37（1）：156-1582 国家卫生部电子病历基本规范（试行）A/OL（2010-02-22）2022-10-07http：/ 张正强电子文件管理元数据描述方式研究 J 中国图书馆学报，2010，36（3）：108-1194 崔屏电子文件凭证性溯源及内涵研究 J 档案与建设，2013，39（9）：5-75 Information and documentationRecords managementPart 1：Concepts and principles：ISO 15489-1：2016 S/OL ISO，201610 20220107 https：/www.iso.org/standard/62542.html6 Information and documentation Records management processes Metadata for records Part 1：Principles：ISO 23081-1：2017 S/OL ISO，20177 Information and documentationMetadata for managing recordsPart 2：Conceptual and implementation issues：ISO 23081-2：2021 S/OLISO，2021：1416 20220108https：/www.iso.org/standard/81600.html8 陈南，罗铁清元数据在医院信息共享中的应用研究 J 中国数字医学，2015，10（8）：76-789 梁怀众，庄培锋，彭宏，等基于知识图谱与 BERT-BiLSTM-CRF 模型的中文电子病历实体识别研究 J 中国数字医学，2022，17（8）：43-4710舒婷，赵韡，刘海一2020 年我国医院电子病历系统应用水平分析 J 中国卫生质量管理，2022，29（1）：8-10，20，12411徐维，王志勇，陈薇薇，等从中美纸质病历元数据比较看中国电子病历元数据J中国全科医学，2009，12（5B）：925-927.12余大勇，张玉亮，吴新文，等西沙、南沙岛礁部队电子病历的设计与实现 J 海军医学杂志，2004，25（1）：17-21（收稿日期：2022-10-27）（本文编辑：甘辉亮）图 3电子病历管理元数据逻辑分析过程1380