医学本科生临床实习导师制实施对策研究_刘芷宁.pdf

128 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2医学本科生临床实习导师制实施对策研究基 金 项 目：辽 宁 省 教 育 科 学“十 三 五”规 划 立 项 课 题（JG20DB159）；2022 年锦州医科大学研究生教育教学研究与改革项目（YJ2022-028）作者单位：锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000刘芷宁 葛丽丽 王杰冰 杜佳伟 李鑫【摘要】临床实习是提升医学生实践能力和综合素质的重要保障，在医学本科生临床实习中实施导师制，有利于学生的职业生涯规划和个性化发展，有利于促进学生专业知识向临床实践转化，有利于培养学生科研思维和科研创新能力，有利于实现从学生到临床医生的角色转变。针对目前导师制实施过程中存在的对学生实习过程管理相对松散、师生关系不和谐现象时有发生、学生与导师之间缺乏有效沟通、缺乏对学生临床思维能力培养等问题，文章从导师组织管理和导师制实施对策方面提出了解决方案。导师组织管理包括导师的资格与遴选、导师的职责与任务、导师的管理和考核；导师制实施对策包括加强导师队伍建设、建立双向选择制度、培养临床思维能力、提高学生参与度、探索个性化培养。【关键词】医学本科生；临床实习；导师制；存在问题；组织管理；实施对策【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0128-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.033医学是一门实践性很强的学科，临床实习作为医学本科教育的重要组成部分，是提升医学生实践能力和综合素质的重要保障，也是培养临床思维和良好医德的关键阶段1。在高等教育扩招的背景下，校园内教学资源紧缺、学生实践机会减少。传统的临床实习采用组织学生在不同科室和病房进行轮转的方式，学生只是加深了感性认识，没有参加真正的医疗实践，临床实习效果不佳。导师制是由专业技术过硬、素质较高的教师对学生进行指导的一种教育模式，起源于 14 世纪的牛津大学，引入中国初期应用于研究生教育，后来逐渐扩展到高等教育其他层次2。师承制是中国几千年来中医教育传承的主要形式，通过言传身教使徒弟领悟中医药学的精髓。现代教育的导师制与传统教育的师承制具有异曲同工之处，在医学本科生临床实习中实施导师制，加强对学生学习和思想的引导，促进学生理论知识的临床转化，助力学生科研思维及科研创新能力形成。1 医学本科生临床实习导师制实施意义在医学本科生临床实习中实施导师制，增加了学生与导师接触的机会，导师的日常工作行为潜移默化地影响着学生的从医行为，发挥了教师的主导作用和学生的主体作用，增强了学生的认同感和归属感，有利于学生形成健康的医学职业人格，具有重要的现实意义。1.1 有利于学生的职业生涯规划和个性化发展导师制将“教学”与“育人”有机结合起来，全面贯彻因材施教的原则，让每个学生都得到个性化发展。导师引导学生根据自身特点、兴趣爱好和就业期望，开展职业生涯规划，确定最佳的职业奋斗目标。对于期望毕业后读研的学生，提供足够的考研复习准备时间，加强理论知识指导，培养科研创新能力，鼓励参加各级各类大赛。对于期望毕业后直接从事医疗工作的学生，加强实践技能培养，注重职业道德塑造，丰富临床实践知识，全程参与导师的各类医疗活动，在导师的耳濡目染中提升岗位胜任力。1.2 有利于促进学生专业知识向临床实践转化医学专业知识纷乱复杂，且大部分都是记忆性知识，学习过程相对枯燥乏味，如果不使用好的学习方法、不与实践相结合、单纯地依靠死记硬背则很难掌握。很多医学生专业知识不牢固，进入工作岗位后产生畏惧心理，甚至发生医疗事故，给患者生命健康带来危害。临床实习实施导师制，结合临床病例加强学生对基础知识的理解，为学生提供丰富的实践机会，指导学生书写医疗诊断报告，鼓励学生接触患者并与患者进行深度交流，有利于学生对医学专业知识的消化和吸收，将专业知识向临床实践转化3。继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 1291.3 有利于培养学生科研思维和科研创新能力科研创新的基础是思维方式，思维方式导致了行为结果，创新过程是各种思维方式的综合运用。在医学科研活动中，科研思维是多种思维方式的综合运用，敏感的科研思维又来自于完善的学科知识结构。临床科学研究是医务工作者的职责和义务，对患者的诊治过程本身就是科学研究的组成部分。临床实习导师利用自己丰富的科研经验，在带领学生开展临床实践的过程中，组织学生开展科学实验，指导学生信息采集和数据分析，查阅国内外相关文献，激发学生科研意识，锻炼学生科研思维，从而提高科研创新能力。1.4 有利于实现从学生到临床医生的角色转变临床实习是学生将所学医学专业知识转化为医疗技能的最佳路径，也是实现从学生到临床医生角色转变的必经之路。基本理论、基础知识和基本技能是成为临床医生的基础，合格的临床医生还需要高尚的职业道德、主动的服务意识、崇高的理想信念、良好的沟通能力以及高度的责任感和使命感，并能够处理好同行、患者和领导之间的关系。在临床实习导师的指导下，传授医疗技能的同时开展深度的思想交流，可以使学生快速融入新的工作和生活环境，多动手、广交流、勤动脑、反复实践，全面提高综合素质，顺利实现由学生到临床医生的角色转变4。2 医学本科生临床实习导师制实施问题导师制近年来在医学本科生临床实习获得了推广应用，取得了较好效果，但在实施中仍然存在一些问题，突出表现在以下几个方面。2.1 对学生实习过程管理相对松散医学院校扩招，实习医院数量有限，导师指导的学生过多，无法顾及每名学生，实习过程管理难度增加。很多导师责任心不强，存在只教不管现象，把指导学生临床实习作为一种负担去完成，缺乏教书育人的使命感，对学生放任自由，学生迟到、早退和缺勤现象屡有发生，严重影响了临床实习质量。另外，临床实习基本安排在最后一个学年进行，存在着与就业和考研的矛盾冲突，目前医学本科生就业形势严峻，很多学生频繁奔走于学校、用人单位和招聘会之间，无心临床实习；临床实习期间也是考研准备的关键时期，很多学生主要精力用于考研，临床实习敷衍了事。2.2 师生关系不和谐现象时有发生师生关系是教育中最重要的关系，和谐的师生关系有利于形成师生合力，实现教学相长。造成师生关系不和谐的因素来自导师和学生两个方面。导师方面，忙于医疗诊治和日常事务，缺乏对学生的关心和思想交流；推崇传统的师道尊严，处理问题高压政策，忽视学生的尊严和情感需求；教育方法不得当，引起学生的不满、压抑和怨恨情绪。学生方面，青春期叛逆心理强，对导师的建议不能虚心接受；心理素质不够成熟，对导师的批评教育不能正确对待；缺乏对导师的理解和尊重，不用服从教师管理而发生“碰撞”现象。2.3 学生与导师之间缺乏有效沟通本科生临床实习导师以临床医生为主，在完成繁重的医疗和科研工作的同时，还有很多日常事务性工作，难以保证充足的时间和精力为学生提供耐心细致的指导5。导师大多将学生视为平等理性的个体，认为学生遇到问题时会主动求助，但是很多学生对导师存在畏惧或胆怯心理，再加上沟通交流能力不强，不去主动接近导师，或是更加尊重导师的权威6。很多导师并不了解学生的思想，不注意倾听学生的意见，有时给出过度的忠告或建议，由双向沟通变成了单向说教，令学生感到自卑、不安和愚笨，使学生的自尊心受到伤害，进一步加剧了沟通障碍。2.4 缺乏对学生临床思维能力培养临床实践能力包括两个方面7，一是临床操作能力，通过肢体操作来完成，包括基本操作技巧、辅助检查及结果判读、医疗记录书写与分析等；二是临床思维能力，通过观察根据患者情况进行正确决策，也就是结合临床经验和专业知识，按照逻辑规律进行病症判断，并提出相应的治疗方案。导师对学生的临床能力培养，大多停留在临床操作层面，而对临床思维层面很少顾及。临床思维能力培130 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2养是一个长期的过程，而且需要综合知识和系统分析能力，很多导师本身的临床思维能力就不强，各种因素叠加影响了学生的临床思维能力培养。3 医学本科生临床实习导师的组织管理在教学过程中，教师起主导作用，是教育活动的组织者和学习活动的引导者。导师是学生临床实习的指导教师，直接影响临床实习效果，必须加强导师的组织管理工作。不同医学院校和医疗机构对导师管理的方法和手段不同，但核心内容通常都包括如下 3 个方面。3.1 导师的资格与遴选导师资格是对导师的基本要求，作为医学本科生临床实习导师，需要政治立场坚定，热爱医学教育事业，了解国内外医学教育现状；具备扎实的医学专业知识、完善的医学知识结构、丰富的临床实践经验、高尚的医德医风；主治医师及以上职称、硕士研究生及以上学历，一定的科学研究和教育教学经验，身体健康，能够胜任医学本科生临床实习指导工作。导师资格确定后，开始进行导师遴选工作，在坚持标准、严格要求、保证质量、公开公正等原则的前提下，自愿报名、综合考评、竞争上岗8，并实行优胜劣汰制度，确保导师队伍的年轻化和知识化。3.2 导师的职责与任务制定导师的职责与任务，使导师工作具有目标性和针对性，便于导师开展指导工作，提高临床实习标准化程度，缩小不同导师的工作差别。具体包括 5 个方面：一是教书育人方面，从专业知识、思想品德和人文素养等全方位塑造；二是临床实践方面，带领学生开展各项医疗实践活动，培养临床操作技能和临床思维能力9；三是科学研究方面，指导学生查阅文献，开展医学研究，培养创新能力；四是沟通交流方面，建立和谐的师生关系，畅通与学生的沟通渠道；五是督促检查方面，督促学生完成各项任务，定期检查病历书写和临床技能掌握情况。3.3 导师的管理和考核为了充分发挥临床实习导师制的作用，提高导师的工作积极性和指导质量，需要加强导师的管理和考核工作。学生来自医学院校，导师来自医疗机构，以医疗机构为主与医学院校联合成立领导小组，主管实习领导主持日常工作，各二级科室成立分小组，共同完成导师的遴选、聘任和考核等各项工作。针对导师职责与任务的各个方面制定完善的评价指标体系，采用定量评价和定性评价相结合的方法，使考核过程透明化、全程化和科学化。将考核结果作为评奖评优、职称晋升和绩效资金等重要的参考依据。实行考核结构反馈机制，激励导师担当作为、开拓创新。4 医学本科生临床实习导师制实施对策为了提升导师制实施效果，针对目前存在的问题，参照前人研究成果，结合作者多年的临床与教学工作经验，提出如下的实施对策。4.1 加强导师队伍建设建设高水平的导师队伍是导师制实施的基础和保障10。学术带头人起到核心作用，选择具有发展潜力的中青年医务人员作为重点培养对象，创造更好的条件在实践中锻炼，鼓励参加各种学术活动和科学研究。导师队伍培养采用“请进来”和“走出去”相结合的方式，聘请高水平专家学者进行学术讲座或现场指导，安排中青年导师到高水平医疗机构进修，吸收国内外同行先进经验。通过引进具有博士学位的高水平人才，提升导师队伍的学历和学术水平，鼓励导师发表高水平论文并开展科学研究，保证导师队伍的持续创新。4.2 建立双向选择制度双向选择是一种学生有权选择导师、导师也有权选择学生的教育模式，能够有效解决师生间关系弱化和各种矛盾与冲突。传统的分配制度，导师和学生互相之间并不了解，学生不能成为导师的得力助手，也不利于学生发展。采用双向选择制度，首先通过网络公布导师与学生的个人信息，然后组织导师与学生见面会，导师介绍自己的研究方向和已经取得的研究成果，学生介绍自己的兴趣爱好和未来职业期望，先由学生选择导师，导师与学生交流后确定所选学生，未能通过双向选择达成意向的导师或学生再由教学管理部门统筹协调安排。继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 1314.3 培养临床思维能力临床思维是临床能力的核心和基础，通过观察、分析和综合等一系列思维活动，提出符合临床思维逻辑的判断和治疗决策。培养临床思维能力是成为一名合格医生的前提条件，需要掌握扎实的医学专业知识，注重经验积累和理论补充，可在临床实践中获得。导师需要培养学生的临床思维方法，通过横向思维找到诊断线索，通过纵向思维作出正确诊断，同时处理好现象与本质的关系以及典型和不典型的区别，遵循常见病与多发病、器质性与功能性疾病、简化思维程序等原则，从感性认识上升到理性认识，并在临床实践中验证。4.4 提高学生参与度提升临床实习效果的关键是提高学生参与度，让学生在实践中获得医疗技能。但在实践中很多学生成为“甩手掌柜”“只看不做”，只是跟随导师参加实践过程，并不参与真正的诊疗活动。这里有来自学生和导师的原因，更多是实习生普遍遭到患者的拒绝，频繁发生的医疗纠纷也使师生望而却步。首先，学生要认识到临床实习的重要性，珍惜临床实习机会；其次，导师要调动学生积极性，在精心指导下鼓励学生广泛参与11；最后，还要做好患者的工作，对于一些常规性处理实习生完全胜任，走出医学生培养与成长的尴尬怪圈。4.5 探索个性化培养教育的终极的目标是促使每个学生全面发展和个性化发展，目前医学本科教育的“一刀切”现象违背了教育的初衷12。因材施教是一种重要的教学原则，教师应开展有针对性的教学，发挥学生长处，促进学生全面发展。遵循因材施教原则、开展个性化培养是每个导师的职责，作为临床实习指导教师，要与学生开展深度的交流互动，充分了解每位学生的兴趣和特点，扬长避短，开展一对一指导，提供适合个性化培养的平台，调动学生的积极性和主动性，为每名学生提供表现、创造和发展的机会，鼓励他们为实现梦想而不懈地努力奋斗。5 结束语导师制由来已久，在国外大学应用广泛。在医学本科参考文献1 李波，苏松，方程，等.导师制教学模式在本科生肝胆外科临床实习中的应用研究 J.现代医药卫生，2020，36（14）：2281-2283.2 雷贤明，徐晖，胡敏，等.导师制教学模式在儿科临床实习教学中的应用J.现代医药卫生，2017，33（15）：2391-2393.3 徐鹏，夏吉凯，谭克平，等.医学影像学专业本科实习导师制的应用体会 J.中国继续医学教育，2021，13（4）：93-97.4 谭克平，王培源.医学影像学专业本科生一对一导师制实习教学 J.安徽医药，2020，24（6）：1261-1264.5 王其军，王倩倩，张瑞霞，等.导师制带教模式在医学影像本科生临床实习教学中的应用 J.实用医学影像杂志，2019，20（2）：209-210.6 吴德刚，张邓杏.本科生导师制在临床医学实习中的初步探索 J.特别健康，2020，22（33）：144-144.7 王洪涛，刘洋.临床医学本科实习医生导师制的建立与思考 J.西南军医，2020，22（6）：592-594.8 高颖，孟彩霞，李燕，等.临床医学导师制在卓越医生培养过程中的作用J.临床医药实践，2022，31（1）：53-54，80.9 魏华波，张春平，李委繁，等.关于基层医院药学临床实习导师制的探索J.现代医药卫生，2018，34（9）：1420-1422.10 吴志奇，张洁心，谢而付，等.导师制教学模式在医学检验专业临床实习中的应用J.国际检验医学杂志，2017，38（24）：3494-3496.11 刘娟，尚彪，白静，等.导师制在非直属附属医院儿科实习教学中的探索 J.中国继续医学教育，2020，12（16）：64-66.12 高娇，付玉荣，伊正君.医学研究生个性化培养模式的构建及实践J.医学教育研究与实践，2020，28（6）：972-975.收稿日期：2022-11-02生新一轮教学改革中，将导师制引入临床实习，可充分利用一线医师的临床优势，全面培养医学本科生的医德修养和临床能力，促进临床实践教学相长。为了提高临床实习效果，本文以调查研究为基础，深入分析了医学本科生临床实习导师制实施存在的问题，从导师组织管理和导师制实施对策两个方面提出了解决方案。将研究成果应用于医学本科生临床实习，并针对实施效果对解决方案进一步完善推广，能发挥研究成果的社会价值，为培养符合新时代需求的高素质临床医学人才服务。